百草枯中毒病案及学习

6.8
4.9
75
14.5
12.6
SB HCO3
28
27
28
28
34
38
辅助检查
• 肝功能： ALT 764U/L，AST 553U/L ，LDH 1541U/L TB75.8umol/L，BU 29.7umol/L，BC 46.10umol/L 血氨 53.7umol/L
• 凝血功能：正常 • 肾功能：BUN 20.88mmol/L，Cr 171umol/L • 血电解质：血钾 3.0mmol/L
• 自身抗体阴性，铜蓝蛋白正常
讨论目的
• 诊治方案
谢谢
急性百草枯中毒专家诊治共识 （2013）
内容
• 前言介绍 • 毒代动力学 • 中毒机制 • 临床分型、表现 • 诊断 • 治疗
前言
百草枯（Paraquat，PQ）又名对草快、杀草快、俗名“克
芜踪”、“一扫光” ；20%溶液，加入着色剂呈蓝色/墨 绿色
• 2天前，出现发热，体温38℃，同时咳嗽、气促伴发绀，咳嗽不 剧烈，咳黄白色痰
• 无腹痛、腹胀、腹泻，无心悸、头晕、头痛、抽搐，无腰背痛 、茶色尿；无咯血、胸痛、皮疹、关节肿痛等
• 患儿精神、睡眠差，小便色黄，大便正常，体重无明显变化
出生、个人、既往、家族史
• 无特殊
• 否认药物、毒物接触及误服史 (后话：多次追问病史-后来家属在家中反复寻找找 到百草枯空瓶)
（成人1000ml，儿童15ml/kg） 活性炭（成人100g，儿童2g/kg） 3.导泻：甘露醇250ml，硫酸镁60g
后续吸附及导泻治疗：
1.连续口服漂白土/活性炭 2.中药导泻（大黄、芒硝、甘草）
促进毒物排除：
1.血液净化（血灌） 2.补液利尿
药物防治肺损伤：
1.糖皮质激素 （15mg/kg.d） 2.CTX：10-15mg/kg.d 3.抗氧化剂 4.其他药物
治疗
• 阻止吸收 • 增加清除 • 防治并发症 • 对症支持
口服百草枯急性中毒救治流程 如下图
临床诊断成立：
1.服用史 2.口服证据（空瓶、残留物） 3.临床症状
确诊：
1.血浆检测到 2.尿液检测到
是
阻断吸收、增加清除：
1.立即催吐；洗胃（清水、肥皂水/1-2%NaHCO3液，>5L） 2.吸附剂：15%漂白土溶液
• 否认参加集体宴会史
入院查体
• 平车推入病房，T 37℃，P 121次/分，R 55次/分，BP 125/80mm Hg，SaO2 92%（鼻导管吸氧）
• 急性重病容，神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染，全身未见皮疹、水 肿及出血点，左侧颌下扪及一枚直径0.5cm大小淋巴结，质软
• 咽部充血，双扁桃体II-III°，有黄白色膜状分泌物附着 • 呼吸浅促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音 • 心腹查体无特殊，NS查体无明显异常
辅助检查
• 入院时胸X：双肺纹理稍多、模糊，心影不大，双肺下 野透光度降低，多为乳腺影所致，其他待排
• 10h后胸腹部CT：1、双肺改变考虑多为炎症,并肺间质 改变，其他待排；2、腹部平扫（-）
• 1W后胸部CT：双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变双 侧胸膜增厚
• 入院时胸X
• 1周后胸CT • 10小时后胸CT
• 皮肤吸收的可能性较小
• 经鼻吸入可出现呼吸道局部症状
毒代动力学-分布
• 血浆峰浓度0.5-4h左右，与血浆白蛋白结合很少
• 肺—最主要靶器官，是血浆中浓度的10-90倍 （ 4-7h ）
毒代动力学—排泄
• 肾脏—最主要排泄器官
1）肾功能正常：80%-90% 6小时内以尿液排出，24小时
排泄完毕
前言
• PQ，世界广泛应用除草剂；接触土壤后迅速失活，在 土壤中无残留
• 继有机磷农药中毒之第二位，死亡绝对数第一位 • 经消化道、皮肤、呼吸道吸收 • 致死剂量1-3g （ 20%溶液：5-15ml ） • 缺乏特效治疗方法；病死率很高，达50-70%
毒代动力学-吸收
• 口服仅5-10%被吸收，其余通过粪便排出。胃 肠道吸收非常快，约在0.5-4小时血药浓度达 高峰
• 10h后胸腹部CT：1、双肺改变考虑多为炎症,并肺 间质改变，其他待排；2、腹部平扫（-）
• 1W后胸部CT：双肺改变考虑多为炎症,并肺间质改变 双侧胸膜增厚
辅助检查
• 血常规：
时间
WBC
(×109/L)
入院
14.4
Nect
(%)
80.2
RBC
(×1012/L)
5.19
HB
(g/l)
153
辅助检查
• TORCH：CMV-IgG 、Ru-IgG 、HSV-IgG
• EBV抗体谱： 抗EBV核抗原IgG抗体 阳性， 抗EBV衣壳抗原IgG抗体 阳性 衣壳抗原IgG抗体亲和力 高亲和力
EBV核酸：正常
辅助检查
• 输血前免疫全套、血培养、痰培养、咽拭子培养、真菌 G试验均未见异常
• 甲功全套：T3 0.61nmol/L，TSH 0.144mIU/L，FT3 3.6 pmol/L，余正常
对症支持：
1.镇痛 2.限制氧疗
给氧指征： PaO2<40mmHg/ARDS 3.防治感染、营养支持等
疗效评估，调整方案
随访
呼吁 • 有关部门加强对PQ产品检测、降低浓度 • 家庭加强PQ管理 • 加强对PQ中毒的具体认识
医务人员
谢谢
PLT
(×109/L)
320
3天后
15.8
77.5
4.43
128
449
• 降钙素原：0.29ng/ml • CRP：9.0mg/L
辅助检查：血气
时间 入院
PH
PCO2
PO2
7.51
4.5
8.1
SaO2 BE-EC BE F
93
4.1
4.2
20h后 7.52
4.7
4.7
75
5.7
5.7
（面罩）
上机后 7.48
PICU病例讨论
************PICU
基本资料
• 患儿，女，13岁，四川阿坝茂县人
主诉
• 恶心、呕吐1周，黄染4天，发热、咳嗽、气促2天
现病史
• 1周前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐剧烈，非喷射状，开始 呈绿色物质少许，后为胃内容物，未见咖啡色样物质
• 4天前出现皮肤巩膜黄染，伴精神萎靡、厌油、食欲低下
服后:立即呕吐 数小时:腹泻、腹痛、口和喉部溃疡 12-24h:急性肾小管坏死和肾功能衰竭 1-4d:肺出血、咳血、胸腔积液；肝损伤、心动过速 1-2W:肺功能恶化，肺纤维化、实变，肺衰竭
临床表现
• 暴发型： 1-4天内死于多脏器功能衰竭
诊断
• 百草枯服用或者接触史 • 胃肠道症状、口咽部溃疡等协助诊断 • 血、尿中百草枯成分确立诊断；与预后密切相关
2）肾功能受损：排泄速度明显减慢，组织浓度相应增高
中毒机制
临床分型
• 轻型 摄入百草枯的量＜20毫克/kg体重
• 中到重型 摄入百草枯的量＞20毫克/kg体重
• 暴发型 摄入百草枯的量＞40毫克/kg体重
临床表现
• 轻型：无临床症状或消化道症状
• 中-重型：仅少部分患者存活，多数患者2-3周死于肺衰竭