【新编】居民健康档案的基本结构与内容

调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反
社区
映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出
的社区卫生诊断
贯穿整个 生命过程
以个人健康 为核心
涵盖各种
信息多渠道
健康相关因素 动态收集
目的和意义
2基层卫生服务规范化
1满足居民 卫生服务需求
8教学科研
7科学决策 与管理
月儿童
孕产妇
老年人 慢性病患 者
重性精神 疾病患者
否
填写 相关 重点 人群 管理 记录 表
是 否 需 要 转 、 会 诊
是
填写 转、会 诊记录 表
到机构复诊者或随访者 出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。
入户服务或随访重点管理人群 由责任医务人员调取管理对象健康档案。
健康档案管理流程图
加强信息化建设
城乡居民健康档案 管理服务规范
益阳市卫生局妇社科 熊剑波
2010年7月20日
提纲
一、背景概述 二、健康档案释义 三、居民健康档案管理服务 四、居民健康档案的基本结构与内容 五、湖南省建立城乡居民健康档案工
作方案
一、背景
2009年3月17日，“中共 中央 国务院关于深化医药 卫生体制改革的意见”正 式出台，其中明确提出要 “促进城乡居民逐步享有 均等化的基本公共卫生服 务”
目前全省所有城市社区卫生服务中 心和社区卫生服务站均可利用计算 机管理健康档案
积极应用中医药方法 为城乡居民提供中医 健康服务，记录相关 信息纳入健康档案管 理。
中华中医药学会发布 了《中医体质分类与 判定 》中医体质9种 基本类型与特征.doc
考核指标
健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民 数×100％。
卫生部、财政部、人口计 生委联合印发的
《关于促进基本公共卫生 服务逐步均等化的意见》 （卫妇社发〔2009〕70 号） ，明确了国家基本公 共卫生服务项目，共九项。
——2009年10月，卫生部在综合全国各地城 市和农村居民健康档案管理规范等工作的 基础上颁布《国家基本公共卫生服务规范 （2009年版）》国家基本公共卫生服务规 范（2009年版）.doc
3实施预防保健服务
多
重
4全科医学实践
需
要
5卫生资源
合理利用
6评价服务质量
基层医疗卫生服务机构
——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效 和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。
——通过建立居民健康档案，能够了解居民的健康状况；掌握 居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾 病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心、 站/乡镇卫生院、村卫生室需要建立完善的居民健康档案，并严 格管理和有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。
国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009 －2011年)》提出，将促进基本公共卫生服务逐步均 等化，从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康 档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健 康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产 妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神 疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。
决策管理部门
——通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健 康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供 理论依据。健康档案中反映出来的居民健康状况、危 险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理 机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服 务效果、效益评价的依据。
现状
2009年前，许多地方在建居民健康档 案，积累了一定的经验。
健康档案的建立
多元化
患者就诊 入户服务
信息采集方式 疾病筛查 健康体检
门诊科室
基 层
住院部
卫
档案建立主体
家庭病床科室
生 服
预防保健科室
务
人
员
居民健康档案的维护－更新
服务地点
服 务 对象
档案更新
社区卫生服务中 心或站
上门服务
日常复诊 或随访者
年度复诊或周 期性健康检查
一般人群 上门 服 务
家系图
家庭主要 问题目录
家庭评 估资料
一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康
个 人 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生
服务记录的总和
健
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体
康
在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、
档
家 庭 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料
信息
案
以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场
吗？
尚未 建档
您愿意建立 健康档案吗？（解释健
康档案作用）
携带相关材料 做好建档准备
还不想 建立
同 意 建 立
否
预约 建档
即时 建档
建立 健康 档案
入户前责任人员检查受访 者是否建立了健康档案 是
确定建档对象流程图
责任人员 调取并携 带受访者 健康档案 入户服务
更新 档案 内容
服务流程
居民健康档案的建立
个人健康档案内涵
个 以问题为 人 导向记录
健
康
档 以预防为 案 导向记录
病人的基础资料、健康问题 目录、问题描述、病程流程 表、化验及检查的项目及结 果、转会诊记录等
周期性健康检查、预防接种、 儿童生长与发育评价、病人 教育、危险因素筛查及评价 等
家庭 健康 档案
家庭的 基本资料
问题描述
居民家庭 健康档案
为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生 和护士保管
健康档案管理要具有必需的档案保管设施设 备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、 防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案， 指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作， 保证健康档案完整、安全。
发放居民联系卡 确定建档对象
基本程序
询问 分类
建立健康档案
社区重点管 理人群随访
对一般复诊填写接诊记录和/或
其它应记录的项目，并补充或更
新个人健康档案中的长期性健康
问题目录或暂时性健康问题目录。 对接重诊点完管毕理，人由群接，诊由医责生任将医居生民填健 写康居档民案个汇人总健、康归档档案。中的接诊记 录或相应的随访表，并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录。 接康对根诊档年据完案检年毕 汇 者 检，总接表由、诊的责归医内任档生容医。或，生责为将任就居医诊民生者健应进 行检查，并填写新一年度的健康 管理年检表，同时，根据情况补 充或更新居民个人健康档案中的 长期性健康问题目录或暂时性健 康问题目录。接诊完毕，由接诊 医生或责任医生将居民健康档案 汇总、归档。
□居民健康档案的内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重 点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史 、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况 及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务 项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性 病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理 记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接 诊记录、会诊记录等。
___2009年11月，湖南省卫生厅印发《湖南 省建立城乡居民健康档案工作方案》（湘卫
妇社发〔2009〕16号）
城乡居民健康档案管理服务规范 健康教育服务规范 0～36个月儿童健康管理服务规范 孕产妇健康管理服务规范 老年人健康管理服务规范 预防接种服务规范 传染病报告和处理服务规范 高血压患者健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 重性精神疾病患者管理服务规范
个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家 族史等基本健康信息。
健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其 疾病用药情况、健康评价等。
重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目 要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重 性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记 录、会诊记录等。
农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家 庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健 康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使 用,禽畜栏设置等信息。
出示居民身份证
导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生
由入户服务的医护 人员到健康档案室 调取相应服务对象 的个人健康档案
健康档案的保管
健康档案的存放和保管可根据其规模、人员 编制和人员素质情况而定，原则上由分管居 住辖区的社区卫生服务中心或站保管
可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由 挂号人员兼管
健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查 档案总份数×100％。
健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档 案份数/抽查档案总份数×100％。
——有动态记录的档案是指1年内有符合各类服 务规范要求的相关服务记录的健康档案。
四、居民健康档案的基本结构和内容
居民健康档案内容包括 个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录
二、健康档案释义
居民健康档案是卫生保健服务中不 可缺少的工具。
它是居民健康管理（疾病防治、健 康保护、健康促进）过程的规范、科学 记录。
健康档案是以个人健康为核心，动 态测பைடு நூலகம்和收集生命全过程的各种健康相 关信息，满足居民个人和健康管理需要 建立的健康信息资源库。
居民健康档案是记录有关居民健康 信息的系统化文件；是基层卫生服 务工作中收集、记录城乡居民健康 信息的重要工具。
3、对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填 写转诊、会诊记录。
4、所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员 统一汇总、及时归档。
居民健康档案的维护－调用
服务地点
服 务 对象
档案调用
社区卫生服务中 心或站
上门服务
日常复诊 或随访者
年度复诊或周 期性健康检查
一般人群 上门 服 务
社区重点管 理人群随访
居民健康档案的建立
1.辖区居民到社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医 务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问 题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并 发放居民健康档案信息卡。（首次就诊者:在自愿原则的 基础上。） 2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方 式，由社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立 健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相 应记录。 3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单， 装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入计算机 ，建立电子化健康档案。
案柜里，或录入计算机后就没有去管理
三、居民健康档案管理服务
服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户 籍及 非户籍居民 。 主要分为两大类 – 社区卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体 检、寻求健康咨询、指导等）的常住居民。 – 重点管理人群，以0～36个月儿童、孕产妇、 老年人、慢性病患者等人群为重点 。
调用、更新
归档 保管
服务流程
服务对象分类
否
到
机
构
接
您是在本辖
受
区常住么？
服
务
者
复诊
是
0～36 个月儿
首诊 新生
童
儿访
视
辖
区
孕产妇
产后
重
访视
点
管
老年人
理
人
入户
群
慢性病
服
患者
务、
疾病
重性精 神疾病
筛查 等
患者
确定建档对象
您的健康档 案信息卡？
已经建档
调取服务对象的健康档案
更新档 案内容
您建立 过健康档案
填写个人基 本信息表
居
填写健康体
民
建
检表
健
立
康
健
档
康
填写各相关
案
档
服务记录表
室
案
填写档案封 面
核查 归档
填写居民健康 档案信息卡
发放给 居民
居民健康档案的使用和维护
核查填写内容的 完整性、准确性
一般人 群复诊 者
询问病情，并 填写接诊记录
必要时更新个 人基本信息
复
诊 或
调 取 档
随
案
访
重
点
管
理
人
群
0～ 36个
建立居民健康档案的基本原则
自愿与引导相结合 体现健康管理和连续性服务的特点
居民健康档案的使用
１、已建档居民到社区卫生服务中心（站）复诊时， 应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后， 由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记 录内容。
２、入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象 的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、 补充相应内容。
但是，大多数地方的健康档案只注重 形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质 量。因此，无法满足居民连续性、综合性、 协调性、整体性、人性化和个性化的卫生服 务需求。
现状 目前健康档案管理的不足：
以疾病为核心 内容不完整，信息不连续 档案内容、形式和信息收集缺乏标准 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 信息利用不充分 死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档