一例坏疽性脓皮病伴多重耐药菌感染行皮肤移植术联合艾拉光动力治疗患者的护理

一例坏疽性脓皮病伴多重耐药菌感染
行皮肤移植术联合艾拉光动力治疗患者
的护理
【摘要】坏疽性脓皮病病程长，常合并感染，易复发、预后差。

现总结一例坏疽性脓皮病合并慢性结肠炎伴多重耐药菌感染患者行手术植皮结合艾拉光动力治疗的患者的护理经验。

该患者予以行手术溃疡清创，皮肤植皮，同时联合艾拉光动力治疗，护理要点如下：心理护理、系统用药护理、创面护理、光动力治疗护理、疼痛护理、体位管理、饮食护理、多重耐药消毒隔离管理等。

患者三次手术后，术区皮片覆盖，移植皮片成活。

出院后随访8个月，术区创面全面愈合。

【关键词】坏疽性脓皮病；植皮术；艾拉光动力治疗；护理
Nursing care of a patient with gangrenous pyoderma complicated with multi-drug resistant bacteria infection undergoing skin transplantation combined with IRA photodynamic therapy
Zhu Xiaoyan,Fan Xiaoli,Zhang Ping
Department of Dermatology,Dermatology Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Nanjing Jiangsu210046
[Abstract]pyoderma gangrenosum has a long course,often complicated with infection,easy recurrence and poor prognosis.This paper summarizes the nursing experience of a patient with pyoderma gangrenosum complicated with chronic colitis and multi-drug resistant bacteria infection who underwent skin grafting combined with IRA photodynamic therapy.The patient was treated with surgical ulcer debridement,skin grafting and IRA photodynamic therapy.The nursing
points were as follows:psychological nursing,systematic medication nursing,wound nursing,photodynamic therapy nursing,pain nursing,body position management,diet nursing,multi-drug resistance disinfection
and isolation management,etc.After three operations,the skin in the operation area was covered and the transplanted skin survived.After 8 months follow-up,the wound healed completely.
[Keywords]gangrenous pyoderma;Skin grafting;Ella photodynamic therapy;nurse
坏疽性脓皮病是一种少见的非感染性嗜中性皮病，以复发性、疼痛性、坏死
性溃疡为特点，常伴有潜在的系统疾病，严重者可引起败血症，导致患者死亡[1]。

2019年04月本院收治1例坏疽性脓皮病合并慢性结肠炎伴多重耐药菌感染患者，我科采取手术联合艾拉光动力的治疗方法，制定个性化护理方案，最终，患者治
疗护理效果满意，现报告如下。

1临床资料
患者，女，26岁。

主因右侧腹股沟疼痛性溃疡不愈1年，加重1月，诊断
“坏疽性脓皮病”收治皮肤内科。

入院时，皮肤科情况：右腹股沟区可见一拳头
大小溃疡愈合遗留陈旧性瘢痕，旁见一鸡蛋大小（45mm×30mm）深在性溃疡。

皮
损组织病理示：表皮角化不全，棘层增生，部分溃疡形成基底细胞液化变性，真
皮浅层血管周围炎和纤维增生，散在炎性细胞浸润，皮下脂肪小叶间隔成纤维细
胞增生。

免疫组化标记：Vim(+++)，SAM（++），CD31和CD34（+）CD（++），
CD68（+），Ki-67（+），S-100（-）。

患者自起病以来，腹泻伴里急后重、肠
镜检查：慢性结肠炎。

医嘱予以糖皮质激素、免疫抑制剂、丙种球蛋白及抗生素
等药物治疗结合功能性敷料创面换药护理后，转入皮肤外科行植皮术治疗。

2019-07-26在局麻下行右大腿根部坏疽性脓皮病清创加皮瓣成形加射频热凝术，
术后治疗同上，术后第6天皮瓣缝线裂开，创面逐渐扩大至8mm×10mm，见液化
脂肪，并有少量组织液渗出，给予艾拉光动力治疗2次，并予红光治疗（2次/天）加强清创换药，术后第19天甲强龙由20mg静滴减至甲泼尼龙片8mg口服，继续
定期换药，创面逐渐缩小，肉芽组织生长良好；09月16日在腰麻下行右股内侧
溃疡清创加皮片移植（左下肢供皮）加慢性溃疡修复加射频热凝术，术后予留置
导尿、术后镇痛及止血抗炎补液处理，09月27日创面好转出院。

出院一月后，
右侧股部又出现约2cm×4cm大小溃疡，于12月02日再次入我科治疗，在定期
清创换药处理和系统检查排除手术禁忌后，12月23日在腰麻下行右下肢溃疡清
创加植皮（左大腿外侧供皮）加磨削加慢性溃疡修复术。

术后经过精心治疗护理，
植皮存活，患者好转出院。

术后随访8个月，术区伤口全
面愈合。

2护理措施
2.1心理护理
该患者为年轻女性，容貌的改变、皮损的反复折磨、
加之慢性结肠炎病导致的生理痛苦，使患者产生自我否定、焦虑等消极悲观心理。

责任护士主动与患者交谈，对患者进行有针对性的心理干预，减轻其心理负担[2]。

耐心回答患者问题，告知手术方式、艾拉光动力治疗注意事项及激素药物停药后
药物副作用会慢慢消退等情况，采用肢体抚触等安慰方式安慰、鼓励患者。

在治
疗护理过程中严格执行患者隐私保护制度，操作时注意遮挡。

同时，鼓励和指导
家属给予其情感、经济上的支持。

2.2用药护理
该患者长期服用糖皮质激素及免疫抑制剂，治疗期间应按时发药，看服到口，做好用药健康宣教，告知患者遵医嘱逐渐减量，严禁私自突然减量、加量或停药，防止病情“反跳”[3]。

定期复查血常规、血生化、环孢素血药浓度等，发现异常
及时报告医生。

该患者住院期间出现胸闷、气促，手麻、口麻、便秘、腹泻等症状，采取有效治疗措施后，均已缓解。

2.3创面护理
遵循伤口管理原则，根据伤口愈合不同时期采取不同处理方法［4］。

患者入
院后，溃疡创面遵循湿性愈合理念，采用功能性敷料藻酸钙结合德湿银换药，起
到吸收大量渗液、自溶性清创和控制感染的作用，促进肉芽生长，利于皮损稳定
行手术治疗从而达到伤口重建目的。

患者术后第八天伤口裂开，创面扩大，可见黑褐色痂皮，表面有少许蛋白膜样物，先用20ml无菌注射器抽吸生理盐水冲洗伤口，采用机械性方法清除坏死组织，再行红光治疗20min，每日两次，乳酸依沙吖啶溶液纱布湿敷后生肌玉红膏贴敷伤口，观察伤口渗血渗液及生长情况，严格无菌操作，避免感染。

术后二十七天创面干燥，红光治疗20min，每日一次，乳酸依沙吖啶溶液纱布与生肌玉红膏交替使用，促进创面生长。

坚持换药，创面细菌培养加药敏：无致病菌生长，肉芽组织生长良好，创面较前缩小、变平，边缘部分表皮长出，有利于达到二次手术的条件。

植皮术后保持敷料清洁干燥，切勿自行调整或去除敷料，保持外固定绷带松紧适宜，避免过松或过紧影响植皮区血运。

仔细观察皮瓣颜色、温度、毛细血管回流等情况以判断植皮区血运，尤其是术后24h是否出现血管危象，发现异常及时汇报医生处理[5]。

第二次植皮术后植皮区皮瓣成活，二次植皮术期间，遵循无菌原则，按时换药，供皮区创面均愈合良好。

2.4艾拉光动力治疗护理
艾拉光动力治疗可以激发皮肤的创伤修复机制，改善局部血液循环、促进新鲜肉芽生长。

治疗前先对创面进行换药处理，清除坏死组织，以促进药物良好吸收。

在创面及边缘涂上20%ALA溶液，覆盖凡士林油纱，保留油纱的外层无菌塑料薄膜，避光封包4小时后，用波长635nm艾拉光动力治疗仪以80J/cm2的输出功率照射清创部位20分钟。

照射1次，共2次。

2.5.体位管理
腰麻行植皮术后遵医嘱去枕平卧位6小时，头偏向一侧，麻醉恢复后，取平卧位，避免坐位或半坐位，膝垫软枕，右大腿制动，保持外展姿势，以减少术区切口张力，利于皮瓣的存活。

手术区域使用支被架，防止术区受压。

协助患者定时变换体位，每2小时一次，避免压力性损伤的产生。

患者术后因体位制动，深静脉血栓的风险评估17分，为高风险人群，由护士指导患者家属协助患者行踝膝关节活动、大腿肌肉等张收缩等被动训练，如踝泵运动8-10次每天，每次20分钟[7]。

2.6疼痛护理
使用疼痛数字评分法（NRS）[8]评估该患者疼痛程度，遵循疼痛三阶梯原则，采取针对性护理措施：(1)妥善安置患者，提供安静舒适的环境，在被动体位的
基础上满足患者舒适需求，避免应体位导致疼痛感加重；(2)鼓励患者表达疼痛
的感受，耐心倾听，给予积极回应；(3)检查敷料包扎松紧度是否适宜，术后观
察局部有无发热、跳痛、胀痛、敷料有无异味等感染征象；(4)遵循疼痛三阶梯
用药原则，指导患者正确口服止痛药及自控式镇痛泵的使用方法，切口换药前半
小时给予2%利多卡因湿敷或外擦复方利多卡因乳膏，以减轻换药时的疼痛感；(5)指导患者通过玩手机等方式转移注意力。

经治疗护理，至出院时，患者NRS降至
1分，不影响生活。

2.7饮食护理
患者入院时伴有肠道症状，营养丢失严重，而皮损的恢复对营养需求又大，
因此在使用培菲康调节肠道菌群同时，尊重患者的饮食习惯，制定均衡营养食谱，给予高能量、高蛋白、清淡易消化饮食。

2.8多重耐药消毒隔离管理
患者多次创面细菌培养加药敏结果均回示为多重耐药菌，严格执行接触隔离
措施：(1)单间隔离，定时开窗通风，并做好保暖措施。

(2)严格做好手卫生规范，防止交叉感染]；(3)床尾放置快速免洗手消液，固定体温计、压脉带、血压计专用，床旁放置双层黄色垃圾袋；(4)治疗护理操作时，尽量使用一次性医疗器械，并做好接触后的非一次性医疗器械消毒；(5)每天两次3000mg/L含氯消毒液擦拭
消毒病房物品、地面，每天床旁紫外线消毒机消毒一次，每次60min；患者细菌
培养加药敏检测连续3次阴性（间隔大于24小时）后方可解除隔离[9]。

3讨论
我们评估该患者病情，系统使用糖皮质激素结合免疫抑制剂、抗生素、丙种
球蛋白等药物治疗的同时，进一步手术植皮联合艾拉光动力治疗，在溃疡创面缩小，基底变浅，分泌物减少，无新发皮损时激素逐渐减量，在实现伤口重建过程
中，未出现病情“反跳”现象。

通过精心的护理，包括加强创面及皮损的护理，做好用药观察，积极对症处理；加强基础护理，包括实施人文关怀，针对性的采用病耻感应对策略，采用行为认知干预方法进行心理干预，帮助患者减少负面情绪]，加强饮食指导，加强健康教育，完善出院指导和随访。

患者伤口愈合良好，对治疗满意。

随访8个月后，患者伤口全面愈合。

但坏疽性脓皮病易复发，指导患者2年内应定时随访。

参考文献
[1]吴超，晋红中.坏疽性脓皮病的临床特征[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2019,13(3):209-123.
[2]张苗苗，孙婷，高晓敏，等.对坏疽性脓皮病患者进行综合护理的效果分析[J].当代医药论丛,2019,17（18):209-210.
[3]张晶晶,崔彩娟，高美中,等.坏疽性脓皮病并发贫血一例的创面护理[J].实用皮肤病学杂志,2018,11(4):237-238.
[4]李来有,石晓蒙,耿同,等.1例老年患者不可分期压疮感染的多学科合作处理[J].中国实用护理杂志,2013,17(1):42-43.
[5]王莉菲.总结游离股前外侧皮瓣修复下肢毁损伤术后的护理经验[J].中国医疗美容,2016,6（11):81-83.
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[8]王海燕.骨科大手术术后预防下肢深静脉血栓护理方法研究[J].医药前沿,2019,9(21):211-212.
[9]吴超，晋红中.坏疽性脓皮病的辅助检查及治疗[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2019,13(4):301-305.。