外伤协议书范本

外伤协议书范本
甲方（患者或患者家属）：
姓名：
身份证号码：
联系方式：
地址：
乙方（医疗机构或医务人员）：
名称：
医疗机构执业许可证编号：
法定代表人：
联系方式：
地址：
鉴于甲方因外伤需要在乙方处接受治疗，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方的外伤治疗事宜达成如下协议：
第一条治疗内容
1.1 甲方同意在乙方处接受以下外伤治疗服务：
（具体治疗项目及服务内容）
1.2 乙方应根据甲方的病情和医疗规范，提供相应的医疗服务。

第二条治疗费用
2.1 甲方同意按照乙方的收费标准支付以下费用：
（具体费用明细）
2.2 乙方应向甲方提供详细的费用清单，并在甲方支付费用前进行说
明。

第三条治疗风险
3.1 乙方应向甲方充分说明治疗过程中可能存在的风险，并取得甲方的知情同意。

3.2 甲方已充分了解治疗风险，并自愿承担治疗过程中可能出现的任何风险。

第四条双方权利与义务
4.1 甲方有权了解治疗过程、治疗方案、可能的风险及费用等信息。

4.2 甲方有义务按照乙方的要求配合治疗，并按时支付相关费用。

4.3 乙方有义务为甲方提供符合医疗规范的治疗服务，并保障甲方的隐私权。

4.4 乙方有权根据甲方的病情变化调整治疗方案，并及时通知甲方。

第五条违约责任
5.1 如甲方未按时支付治疗费用，乙方有权暂停治疗服务，并要求甲方承担相应的违约责任。

5.2 如乙方未能提供符合约定的医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

第六条争议解决
6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。

6.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条协议的变更和解除
7.1 本协议的变更和解除应经双方协商一致，并以书面形式确认。

7.2 任何一方在协议履行过程中有重大违约行为，另一方有权解除本协议。

第八条其他
8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：__________________________
日期：____年____月____日
乙方盖章：__________________________
法定代表人或授权代表签字：_________________________
日期：____年____月____日。