产品（材料）送检委托书

产品（材料）送检委托书
产品（材料）送检委托书
FCJC/ZB(A)-27D 2014年月日共页第页委托单位样品编号
样品名称样品数量
生产单位规格型号
工程名称强度等级
鉴证单位鉴证人
通讯地址委托人
检测依据检测类别
抽样地点抽样基数抽样数量抽样人抽样时间抽样要求
样品状态
检测编号检测项目工程部位备注
样品流向受理人
说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分包项目后注明，由委托方出具书面确认，同时合同生效。

4、若留有备份样，应在“检测项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托一式三份。

（存根、检测报告、委托人各一份）。