伤寒论第29条诸家解说

伤寒论第29条诸家解说
第29条伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”。

这是头一段，你看他开始就搁个伤寒，伤寒他应该脉浮紧，无汗，反自汗出，这说明他是亡津液了，小便又数，即自汗出小便又数，他这个书说小便数就是小便吃紧呀，就是频数。

这个可以与上边参着看，小便不利影响自汗出，本来是桂枝汤证，他变成无汗了。

那么这个小便数，它影响自汗出，虽然是伤寒，他小便数，他也汗出，他有这么一个意思在内，这个书上没有明说。

这个小便数说明什么问题呢？大概是胃虚。

咱们后世这个医书里有呀，所谓上虚不能治下，这是用五行的方法解释了，胃属土嘛，土虚不能治水。

其实这个有道理，这个胃气虚衰，人身上哪里都虚衰。

就是虚脱那个样子，脱水那个样子，小便失去收摄，那主要是因为上边胃虚。

他这个伤寒本来是应该无汗，由于津液大量亡失，既自汗出又小便数，所致津液竭于内，后边讲阳明病就知道了。

“自汗出”，汗出多为太过。

伤寒没有汗，发汗，发汗使汗出多，也为太过。

太过者，阳竭于里，阳也指的津液了，那大便要干，咱们说的脾约证就是这类的。

他这种脾约他不要紧，他是虚证，就是虽然十日无大便，无所苦也。

所以这个脾约证你不能吃承气汤了，只能吃些麻仁滋脾什么的。

他这个病呀就类似这个情况，他的津液不守，一方面汗自出，一方面小便频数。

“心烦”呀，有点胃不和的情景了。

“微恶寒”，你看他搁个“微恶寒”，这个“微恶寒”呀，他说明这个，他虽然冠个伤寒，这个表要解，我们刚才讲了，这个恶寒是太阳病的一个主要征候，所以“脉浮，头项强痛而恶寒”，“而恶寒”要加重这个恶寒。

如果这个
表征，这个恶寒很轻很轻的了，这个表要罢。

但是这个心烦，这个里热要升。

什么道理呢？就是因为津液丧失。

或者此无阳也，不可发汗，这个更不可发汗，所以他说，“反与桂枝汤，欲攻其表”。

这时候你再攻表，再让它丧失津液，“此误也”，这是治疗的错误啊。

这是头一段。

还有一个问题我们要重视，这个小便数啊，凡是应该发汗的病，小便数绝不可以发汗。

这个在《金匮要略》里的《水气篇》他讲过。

像我们方才讲越婢汤中的那个风水，是水气在表，都可汗出。

惟独小便数者，他有这么一段，他说：“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”，这个要注意。

这个小便数呀，大概都是里即虚而津液不守，你再发汗再亡失津液，这个发汗最亡失津液了，这是逆治。

那么，他这段也就是说明这一点。

自汗出虽然像桂枝汤证，脉又浮，但是小便数，这个津液亡失以至脚挛急，而且表证轻微之极了，微恶寒而已呀，这个病在这个时候啊，这个书上后面有，就应该这个时候吃芍药甘草汤，先治脚挛急观察观察，你看看这里头一点热都没提，他也不发热不什么的，你吃哪路桂枝汤啊，所以根本就是错误。

“得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，这是第二段。

这个药用对了病人好的挺慢，用错了他立竿见影，马上就给你个样看看。

不应该吃桂枝汤给吃了桂枝汤，吃了桂枝汤马上四肢逆冷，这是什么道理呀？津液再亡失，同时这个胃也虚，这个津液达不到四末，这个手脚离心脏都远呐，所以血液、津液达不到这个地方了，他就凉，这个在内经上有了，它说：“脾为胃行津液”，到脚上脚上能行，到手上手上能握。

那么这个因为发汗津液亡失的太厉害了，远处的地方啊，达不到，所以他厥冷。

那么在上边也失去润泽，所以嗓子也干，烦躁，吐逆，胃也不和。

烦躁，比心烦还加重了，原病只是心烦而已啊，这是又烦又躁，他不能安静，这都是胃不和的一种表现。

而吐逆，这都是胃的关系了，这吐逆呀，这个病根本一开始胃就虚。

胃虚不能治水嘛，所以小便数。

那么，这种错误的治疗，更丧失津液，胃既有热，虚呀他胃里头还有些停水，所以为发汗药所刺激，他反倒吐逆，而且这个病还相当急迫，手脚逆冷，“得之便厥嘛。

把这桂枝汤一吃了，马上这种情况，所以他说”甘草干姜汤与之“。

这个甘草干姜汤以甘
草为主了，这个甘草这味药头前咱们讲过了，它也能够养液，也能缓急迫。

那么，这个病相当急迫了。

这个干姜呢，干姜甘草搁到一起，就是健胃，治呕，它这不是吐逆嘛。

我们这个理中汤什么的都是由这个甘草干姜汤上来的。

甘草、干姜再加人参、白术就是理中汤啊。

四逆汤也是啊甘草、干姜加附子就是四逆汤。

那么吃甘草干姜汤干什么呢？以复其阳，这个以复其阳啊是复津液，这个不是让他再发热，他根本就热了，他这个时候胃太虚又有热，你主要得恢复胃气，他这个甘草、干姜啊他是温中、健胃、缓紧迫的这么一种药，但是干姜用的量非常轻，这跟我们头前白虎加人参中讲的人参健胃生津液是一个道理。

这个时候胃要是不恢复，这个津液是不会恢复的，所以他用甘草干姜来治疗。

这个病我想要用专讲滋阴救逆的这种办法一吃一个死，一看这个人，咽比较干，就是津液太虚了，用点滋阴药，这个不行，他这个胃根本是不好的，也只能够恢复胃气才能够生津嘛，同时用大量的甘草也是大有道理的。

“以复其阳”不是复其热，这个“阳”和我们头前说的津液是一致的。

胃气恢复，津液充畅，这个四肢自然就温了。

“若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。

他若吃了甘草干姜汤，当然呕逆、烦躁都止了。

那么“厥愈、足温”，四肢也不厥了，他津液一达到四肢他自然就不厥了，也不凉了。

这个时候啊，脚挛急没好啊，“更作芍药甘草汤与之”，这个芍药啊它是个治挛急的，肚子急痛，小建中汤就是加芍药了，在桂枝汤里都是大量的用芍药再加上饴糖啊。

这个芍药就治挛急，拘急痛，咱们说少腹急痛，那也是芍药证。

那么其他的部位发拘挛呢？芍药也治。

那么再给他芍药甘草汤，缓他这个挛急，其脚即伸。

我说开始就应该吃这个药，开始他这个就是亡失津液，那么由于已经到了脚挛急的这个情形。

这个芍药甘草汤这芍药这个药啊，它是苦而微寒的这么一味药，它也能够对这个，我们桂枝汤里搁芍药，它与甘药合之它也是养液的。

那么开始用这个药就没有这个乱子了，这个时候啊更作芍药甘草汤，吃这个药他脚就好了。

底下这个看出这个病是有热了，“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。

他这个里边的胃不和不是个重要的，实际上开始心烦，他就是小便数，他是虚，这个不是阳明实结的那个厉害，
经过上边的这种治疗，甘草干姜汤、芍药甘草汤之后一切病都好了。

这个人呐还有说胡话，胃气不和，谵语，这个你也不要多用调胃承气汤，只能少少用，以调其胃气就好了，所以“少与调胃承气汤”。

这个用药啊，不是说一个方子怎么样，以量来调治这也是一个方法。

比如我们遇到一个病，头前那几个方子都是啊，你像麻黄各半汤啊，才刚讲的桂枝二越婢一汤啊，这种表邪非常轻，你不要用大剂药，少少给一点。

那么这个调胃承气汤，虽然是一个整个方子，要少少给他一点就行，这就是调其量以适应这个疾病。

这也是一个方法，不能说我们开个调胃承气汤让你整个还是一回吃那些，那他人就受不了了，他这里头不是那个实法，虽然谵语，谵语大便就干了，这个大便干是由于亡津液，不要那么攻，所以他说“少与调胃承气汤”。

底下这个他是反过来说的，他说假若“重发汗”，就是说咱们给吃这个桂枝汤了，这是假若，没有这么糊涂的大夫，又自汗出，又小便数，还给人吃麻黄汤，他是假设说的，假设这个病，他是亡失津液，这是个主要的，你还大发其汗，而又加烧针迫急其汗，这个出汗也最轻了，拿烧针刺激他发大汗。

要是这么来呀，这个病它也要四肢逆厥的，但是那不是甘草干姜汤能治疗的了，那非陷于阴证不可。

这个虚极呀，就要从阳证转变为阴证了，阴寒重证了，那你非用四逆汤才能治疗呢。

金·成无己《注解伤寒论》
脉浮，自汗出，小便数而恶寒者，阳气不足也。

心烦、脚挛急者，阴气不足也。

阴阳血气俱虚，则不可发汗，若与桂枝汤攻表，则又损阳气，故为误也。

得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，先作甘草干姜汤，复其阳气，得厥愈足温，乃与芍药甘草汤，益其阴血，则脚胫得伸。

阴阳虽复，其有胃燥、谵语，少与调胃承气汤微溏，以和其胃。

重发汗为亡阳，加烧针则损阴，《内经》曰∶荣气微者，加烧针则血不流行，重发汗，复烧针，是阴阳之气大虚，四逆汤以复阴阳之气。

清·吴谦《医宗金鉴》
伤寒脉浮，自汗出，中风证也；小便数，心烦，里无热之虚烦也。

微恶寒者，表阳虚不能御也；脚挛急者，表寒收引拘急也，是当与桂枝增桂加附子汤，以温经止汗。

今反与桂枝汤攻发其表，此大误也。

服后便厥者，阳因汗亡也。

咽干者，阴因汗竭也；烦燥者，阳失藏也；吐逆者，阴拒格也，故作甘草干姜汤与之，以缓其阴，而复其阳。

若厥愈足温，则是阳已复，宜更作芍药甘草汤与之，以调其阴，而和其阳，则脚即伸也。

若胃不和而谵语，知为邪已转属阳明，当少少与调胃承气汤，令其微溏，胃和自可愈也。

若重发汗者，谓不止误服桂枝汤，而更误服麻黄汤也。

或复加烧针劫取其汗，以致亡阳证具。

则又非甘草干姜汤所能治，故又当与四逆汤，以急救其阳也。

程应旄曰：脉浮自汗，虽似桂枝证，而头项不痛，知阳神自歉于上部；恶寒脚挛急，知阴邪更袭于下焦。

阳虚阴盛，而里气上逆，故有心烦证，里阴攻及表阳，差讹只在「烦」字上。

观结句若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

可见阴证不必真直中也，治之一误，寒即中于治法中矣。

清·柯琴《伤寒来苏集》
此非桂枝症，而形似桂枝症，碔砆类玉，大宜着眼。

桂枝症以自汗出为提纲。

然除头痛发热、恶寒恶风及鼻鸣干呕外，有一件不合桂枝者，即不得以自汗出为主张矣。

此条中脚挛急一件不合桂枝症，便当于其不合处推求；而自汗出是合桂枝症，便当于自汗出处推求。

太阳有自汗症，阳明亦有自汗症。

则心烦、微恶寒，是阳明表症，小便数、脚挛急，是阳明里症，便当认为阳明伤寒，而非太阳中风矣。

然症不在表，不当用桂枝；症不在里，不当用承气汤。

症在半表半里，法当去桂枝、姜、枣之散，而任芍药、甘草之和矣。

芍药酸寒，用以止烦、敛自汗而利小便；甘草甘平，用以泻心、散微寒而缓挛急。

斯合乎不从标本，从乎中治之法也。

反用桂枝汤攻汗，津液越出，汗多亡阳，脚挛急者因而厥逆矣。

咽干、烦躁、吐逆，皆因胃阳外亡所致，必甘草干姜汤救桂枝之误，而先复其胃脘之阳，阳复则厥愈而足温矣。

变症虽除，而芍药甘草之症未罢，必更行芍药甘草汤滋其阴，而脚即伸矣。

或胃实而谵语，是姜、桂遗热所致也，少与调胃承气和之。

仗硝、黄以对待乎姜、桂，仍不失阳明燥化之治法耳。

问曰∶六经皆始于足，脚挛急独归阳明者何？曰∶阳明乃血所生病，血虚则筋急，且挛急为燥症，燥化又属阳明故也。

曰∶太阳主筋，所生病非太阳乎？
曰∶太阳脉盛于背，故背中脉太阳居其四行；阳明脉盛于足，故两足脉阳明居其六行。

《内经》曰∶身重难以行者，胃脉在足也。

是脚挛当属阳明矣。

故头痛、项背强、腰脊强，凡身以后者属太阳；颈动几几、脚挛急，凡身以前者属阳明。

即如痉病，项强急、时发热、独头摇、卒口噤、背反张者，太阳也；胸满口噤、卧不着席、必齿、脚挛急者，阳明也。

愚谓仲景杂病论亦应分六经者，此类是与？自汗、心烦、恶寒，皆阳虚症，独以脚挛急认是阴虚；咽干，烦躁，皆阳盛症，独以厥认为亡阳。

独处藏奸，惟仲景独能看破。

曰反与，曰少与，是用成方；曰作，曰更作，是制新方。

两若字，有不必然意。

问曰∶仲景每用桂、附以回阳，此只用芍药、干姜者何？曰∶斯正仲景治阳明之大法也。

太阳少阴，从本从标，其标在上，其本在下，其标在外，其本在内。

所谓亡阳者，亡肾中之阳也，故用桂、附之下行者回之，从阴引阳也。

阳明居中，故不从标本，从乎中治。

所谓阳者，胃阳也，用甘草、干姜以回之，从乎中也。

然太少之阳不易回，回则诸症悉解。

阳明之阳虽易回，回而诸症仍在，变症又起，故更作芍药甘草汤继之，少与调胃承气和之，是亦从乎中也。

此两阳合明，气血俱多之部，故不妨微寒之而微利之，与他经亡阳之治不同，此又用阴和阳之法。

桂枝辛甘，走而不守，即佐以芍药，亦能亡阳；干姜辛苦，守而不走，故君以甘草，便能回阳。

以芍药之酸收，协甘草之平降，位同力均，则直走阴分，故脚挛可愈。

甘草干姜汤得理中之半，取其守中，不须其补中；芍药甘草汤得桂枝之半，用其和里，不许其攻表。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条以举例示范的形式论述伤寒夹虚误汗的变证及随证救治的方法。

阴阳气血俱虚之人复感外寒，阳不摄阴，故见自汗出、小便数；阴血不足，心神失养，故见心烦；表有寒邪，故见脉浮，微恶寒；阴血虚少，筋脉失滋，故见脚拘挛、抽掣、疼痛，也即脚挛急之证。

针对这种情况，可考虑使用桂枝加附子汤，解表兼以固阳摄阴。

但是，医生误认为是卫强营弱的太阳中风证，反以桂枝汤发汗，那就犯了虚虚之戒，导致阴阳更虚，出现了阳虚之手足厥冷、阴伤之咽中干燥、虚阳扰动之烦、阴液亏耗之躁，以及里气不和之吐逆，遂使病情更为
复杂，只能随证施治了。

在阴阳俱虚，阳不摄阴之时，主要矛盾常在阳虚一面。

阳固则阴存，阳生则阴长。

何况有形之阴不能速生，而无形之阳则有顷刻而亡的危险。

因此，先用甘草干姜汤以复其阳。

待阳回厥愈足温之后，尚有脚挛急未缓解，再用芍药甘草汤滋阴和血，缓解痉挛，其脚即可伸展。

如果本有阴液不足之证，用甘草干姜汤扶阳之后，由于阳复太过，使阴液更伤，胃中燥热，以致胃中不和而谵语者，可少少给予调胃承气汤，目的是和胃燥，调胃气，并不在于泻下。

如果本来阳气不足，在治疗中又误用了发汗力强的麻黄汤，或者反复多次发过汗，甚至用烧针劫汗，即重发汗，复加烧针，可导致伤阳的重证而见厥逆吐利等等，救治之法当急用四逆汤回阳救逆。

对于这种阳虚重证，甘草干姜汤已经不能胜任了。

这一条的误治后变证多端，虚实寒热互见，阴阳转化无常，治疗上或扶阳，或滋阴，或和胃，或回阳，治从证变，仲景在这里对观其脉证，知犯何逆，随证治之的法则作了典型示范，启发意义很大。

甘草干姜汤共见于两处，一处在《伤寒论》，一处在《金匮要略》，《金匮要略》用此方治疗虚寒肺痿。

本方用量必须是甘草之量大于干姜，一是用来扶脾胃之阳，二是因为此证除阳虚外还有脚挛急，咽中干等阴虚之证，因此在扶阳时要特别注意不可耗伤弱阴，这也就是用干姜而不用附子的原因。

由于扶阳的药多刚燥，故不仅要避免用燥烈的附子，还要倍用甘草监制干姜的峻烈之性，以护其阴。

这里要用经过炮炙的干姜，缓其性，亦可防劫阴之弊，可见仲景用药精心之处。

《朱氏集验方》用此方治脾胃阳虚，气不摄血的吐血不止、脉迟身凉等证，方名二神汤，足见此方既可扶阳又能摄阴。

芍药甘草汤所用芍药与甘草剂量相同，均为四两。

二药相合，酸甘合化为阴，可以养血平肝，缓解筋脉拘挛，善治血脉拘急疼痛，对于因血虚而引起的两足痉挛性疼痛或腓肠肌痉挛性疼痛不可伸者多有良效，故有去杖汤的美称。

我曾经治过一个曹姓患者，五十三岁，主证是腓肠肌痉挛，而且多在晚上发作，脉弦而舌红，我就用了芍药甘草汤，四剂就痊愈了。

还治过一个周姓的女孩，十二岁，主证是左臀受外伤后肿痛，左下肢拘紧不能伸展，而且还有发热，体温37.8℃，脉弦细数。

西医诊断为化脓性髋关节炎。

从脉象分析，弦
为肝脉，细为血虚，数为有热，表明是肝血不足，筋脉不利而且有郁热之证。

我先开了芍药甘草汤三剂，服完以后左腿就可以活动了。

又服两剂之后，左腿竟然就伸直了，髋部的胀痛也减轻了。

考虑局部仍有红肿和热感，于是就换了仙方活命饮，连着吃了几剂，病逐渐就好了。

调胃承气汤由芒硝、大黄、甘草三味药组成，方中硝黄可泄胃肠之燥热，甘草能缓硝黄之力，使它作用在于胃。

因此，本方既能调和胃气，又能通肠下便。

一方而具两法，陈修园称其为法中之法。

因为主要目的是以其调胃，所以在服法上要求少少温服，使胃中不燥，胃气调和，则谵语自止。

后世常用调胃承气汤清泄胃热，调和胃燥，如《张氏医通》治疗心胃火盛，病人常觉面部有如火烤之热的燎面症，就是用调胃承气汤加黄连、犀角。

也有医家将其用于过服补药而造成的胃热生斑之证，效果都是很好的。

四逆汤以附子为主，重在温少阴以回阳救逆，方中附子是生附子。

同时，佐以干姜、甘草，取其效速而且力大持久。

本方常被用于阳脱、亡阳的急救。

有关其主治及适应证，可与少阴病篇的论述合参。

王付【释疑解惑】
①怎样理解“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也”？
答：㈠张仲景既论“伤寒，脉浮”，又论“小便数，心烦”的重点是突出病是表里兼证。

㈡辨识“伤寒，脉浮，自汗出”、“微恶寒”，即辨太阳中风证。

㈢辨识“自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”，即辨阴阳俱证。

㈣辨识“自汗出”的病变证机是卫气因阳虚而不能固护营阴。

㈤辨识“小便数”的病变证机是阳虚不能温固阴津而下泄。

㈥辨识“心烦”的病变证机是阴虚生热而扰心神。

㈦辨识“微恶寒”的病变证机是卫因阳虚而不能温煦肌表。

㈧辨识“脚挛急”的病变证机是筋脉既不得阳气温煦，又不得阴津滋润。

㈨张仲景论“反与桂枝欲攻其表，此误也”而强调表里兼证，即使以表证为主，其治也不能仅用桂枝汤，最好治表能兼顾于里，否则不能取得治疗效
果。

②怎样理解“得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”？
答：㈠根据用桂枝汤出现的变证而推测因治病已转变为以里证为主。

㈡权衡阴阳俱虚证，以阳虚证为主，其治当先恢复阳气。

㈢辨识“得之便厥”的病变证机是因汗伤阳，阳虚不能温煦四肢。

㈣辨识“咽中干”的病变证机是阳虚不能气化阴津，阴津生化不足。

㈤辨识“烦躁”的病变证机是心神不得阳气温养而躁动。

㈥辨识“吐逆者”的病变证机是胃阳虚而浊气上逆。

③怎样理解“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”？
答：㈠张仲景论“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”而强调阳气已恢复，治当变温阳为益气养阴，选用芍药甘草汤。

㈢张仲景论“其脚即伸”的目的是突出筋脉既得阳气温养，又得阴津滋润，病为向愈。

④怎样理解“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”？
答：㈠张仲景论“若胃气不和”的目的是强调阳虚治必温阳，又因有阴虚，温阳不能太过，否则即引起阳明阳热证。

㈡辨识“谵语”的病变证机是阳明胃热，热扰心神，心神不得所主。

㈢张仲景论“少与调胃承气汤”的目的是强调阳明胃阳因温阳太过而演变为热证，用清泻胃热药一定要恰到好处，否则即会导致疾病再次演变为胃寒证。

⑤怎样理解“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”？
答：㈠张仲景论“若重发汗”而强调辨表里兼证，以太阳中风证
为主，选用方药必须切中病变证机，不能盲目重复使用发汗药。

㈡张仲景论“复加烧针者”而强调治病最好用方药而不用烧针，用烧针稍有不当，即会引起病证发生变化。

㈢根据治疗“若重发汗，复加烧针”引起的病证表现是阳气虚弱，治应选用四逆汤补救。