陈瑞雪教授治疗复发性流产后月经过少的证治心得
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复发性流产后，大多数患者都会有悲伤的反应。 英美地区的研究显示 90% 以上的孕妇流产后有悲痛 反应，流产后 1 ～ 3 个月，焦虑抑郁达临床意义的
基金项目 ：中央本级重大增减支项目（2060302-1703-07）；中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目（ZZ070843） * 通信作者，E-mail: crx1602@
关键词：复发性流产；月经过少；名医经验 中图分类号：R541 文献标识码：A 文章编号：2095-8552（2020）02-0248-03 doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2020.02.040
复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA） 是指两次及两次以上发生在妊娠 20 周之前的妊娠产 物或胎儿丢失（体重＜ 500g）[1]。复发性流产是临床 上常见的妊娠并发症，其发病率占妊娠人群的 1% ～ 5% [2]，严重影响妇女的身心健康和生活。我们观察 到复发性流产后女性可能发生月经过少，由于无痛人 工流产术对子宫基底层内膜会造成损伤，特别是多 次人工流产术对女性造成的损伤更大，从而引起月 经量少，最重要的是还可能影响到女性的生育能力 [3]。 月经过少是指月经周期正常但月经量明显减少，少 于平时正常月经量的 1/2，或行经持续时间不足 2d， 甚或点滴即净，连续 2 个周期或以上 [4]。正常月经量 为 20 ～ 60ml，一般认为月经量少于 20ml 为月经过 少。陈瑞雪教授多年来悉心研习复发性流产的中西医 诊治，故对其后月经过少的诊治积累了较多的经验， 在临床疗效颇佳第 4 8 卷 第 2 期
· · 中医与中西医结合 249
孕妇比例分别为 48% 和 51% [7-8]。徐彬彬等 [9] 对 125 例不良妊娠患者进行评估时发现不良妊娠患者的抑 郁发生率为 56%，其中中度抑郁为 51.4%，与正常妊 娠的孕妇相比，抑郁发生率高，程度相对严重。患者 悲伤不解，长期抑郁不乐，则可引起肝气郁结，气 机血行不畅，以致经行量少 ；同时，对于人流手术， 患者容易产生紧张、恐惧的情绪，这些不良的情志刺 激也会影响肝的疏泄功能，气机失调，造成月经量少。 2 陈瑞雪教授治疗复发性流产后月经过少的证治心得 2.1 补肾活血，调理冲任 本病发病机制有虚有实，虚 者宜滋补肝肾，濡养精血以调经 ；实者宜活血通利，散 瘀通络 ；虚实错杂者，宜攻补兼施。在治疗上，陈瑞雪 教授采用补肾与养血相结合，补肾以长先天之精，化生 肾水，养血以充盈血海，气血调和，肾精充盛，则血海 满溢 ；配合活血化瘀以促进胞宫脉络运行通畅，瘀血去 而新血生，经血自多 ；疏解肝郁，畅达气机，气行则 血行，精泄通畅有度，冲任血海充盈，经血化生有源。 2.2 辨病与辨证相结合 陈瑞雪教授不拘泥于当前 月经量少主症，更是详询病史以找出月经量少的真正 原因。宫腔粘连是指由于各种因素所致宫腔基底层 内膜损伤后，内膜的胶原纤维过度增生导致宫腔肌壁 相互粘连 [10]。宫腔粘连常见于刮宫术后，因过度刮 宫，或吸宫时负压过大、时间过长，将子宫内膜基 底层刮掉，导致子宫内膜损坏 [11]。复发性流产患者 常因反复多次宫腔操作致胞宫受损，宫腔镜下检查 常见子宫内膜粘连，瘢痕形成。术后内膜薄，甚或 对大剂量雌激素无反应 。 [12] 由粘连引起的慢性盆腔 疼痛、继发性不孕、宫外孕及肠梗阻等可严重影响 妇女的生活质量 [13]。因宫腔粘连所致月经过少，陈 瑞雪教授主张先采取手术分离松解已经粘连的内膜， 然后再用补肾活血化瘀类中药防止复粘。 2.3 中药内服与外治并用 陈瑞雪教授善用外治法， 常将小茴香炒干炒香后与每日煎剩的药渣混匀，加热 至适当的温度后置于腹部热敷，主要通过热疗原理， 在温热的刺激下，有效加快患者局部血液循环，将药 效渗透至腹部，加强药物活血化瘀的功效，同时也可 促进炎症的吸收，防止宫腔粘连松解术后内膜复粘。 3 验案举隅
先天之精在后天之精的不断培养与充实之下即可逐步 转化为成熟之天癸 [5]。人体肾精肾气充盛到一定程度体 内则可生成天癸，对妇女来说，“天癸至，月事以时下， 故有子”；“天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。
复发性流产在中医属“滑胎”范畴，多数滑胎 患者，本因其母体冲任损伤，胎儿不健 ；而反复堕胎， 亦会损伤肾之元气精血，以致肾气不足，精血不充， 冲任血海亏虚，经血化源不足以致经行量少。 1.2 血瘀 《景岳全书》指出“腹痛，血多，腰酸下 坠，势有难留者……助其血而落之，最为妥当”。胚 胎在母体内停止发育，或胎死腹中，应尽快终止妊娠， 当下胎。中药多用活血化瘀、滑利泄降之药以速去 其胎。然《诸病源候论》有“妊娠堕胎后血出不止 候”专论，指出“堕胎损经脉，损经脉，故血不止也” 之记载，若堕胎后流血不止，或殒胎不下，残留为瘀 ； 西医采用人流手术，金刃利器直接损伤胞脉，胞脉 受损，阻滞脉络 ；或手术后护理不当，感受外邪，邪 毒直犯胞宫，邪毒与瘀血互结。瘀血阻滞冲任胞宫， 经脉不畅，血行受阻以致经行量少。 1.3 肝郁 肝主疏泄，具有调节全身气机、推动血 行津布、调畅情志活动、促进男女生殖的作用 [6]。肝 的疏泄作用促进血液运行，使之畅达而不瘀滞 ；肝 主疏泄，调畅全身气机，使人情志舒畅 ；男女生殖 功能虽与肾藏精有关，但女子月经亦与肝主疏泄密 切联系。女子月经的排泄是肝的疏泄作用和肾的藏 精作用相互协调的结果。肝的功能正常，肝气条达， 肝所藏之血能正常疏泄，则经量正常 ；素多忧郁，气 郁血滞，冲任受阻，血行不畅，经血受阻致经行量少。
· · 248 中医与中西医结合
中国临床医生杂志 2020 年 第 4 8 卷 第 2 期
陈瑞雪教授治疗复发性流产后月经过少的证治心得
尹芳 1, 2，王燕 2，方庆霞 3，隋娟 2，陈瑞雪 2*（1. 北京中医药大学，北京 100029 ；2. 中国中医科学院广安门医院， 北京 100053 ；3. 中国中医科学院西苑医院，北京 100048）
本病发病机制有虚有实。虚者多因精血亏少，冲 任血海空虚，经血乏源 ；实者多由瘀血内停，阻滞 冲任血海，血行不畅发为月经过少。 1.1 肾虚 中医认为肾藏精，主生殖。《素问 · 上古天 真论》曰 ：“女子七岁肾气盛，齿更发长。二七而天癸 至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”先天 之精来源于父母的生殖之精，与生俱来，藏于肾中， 是人体生长发育和生殖的物质基础。肾气的盛衰决定 着生殖功能的成熟与衰退。《傅青主女科》亦云“夫经 本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之。”说明月经与肾 气和天癸的关系密切。肾亦为天癸之源。马玄台注释 《素问》时说“天癸者，阴精也。盖肾属水，癸亦属水， 由先天之气蓄积而生，故谓阴精为天癸也。”天癸始于 先天之精 , 先天之精藏于肾 , 得后天水谷精微的充养，
基金项目 ：中央本级重大增减支项目（2060302-1703-07）；中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目（ZZ070843） * 通信作者，E-mail: crx1602@
关键词：复发性流产；月经过少；名医经验 中图分类号：R541 文献标识码：A 文章编号：2095-8552（2020）02-0248-03 doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2020.02.040
复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA） 是指两次及两次以上发生在妊娠 20 周之前的妊娠产 物或胎儿丢失（体重＜ 500g）[1]。复发性流产是临床 上常见的妊娠并发症，其发病率占妊娠人群的 1% ～ 5% [2]，严重影响妇女的身心健康和生活。我们观察 到复发性流产后女性可能发生月经过少，由于无痛人 工流产术对子宫基底层内膜会造成损伤，特别是多 次人工流产术对女性造成的损伤更大，从而引起月 经量少，最重要的是还可能影响到女性的生育能力 [3]。 月经过少是指月经周期正常但月经量明显减少，少 于平时正常月经量的 1/2，或行经持续时间不足 2d， 甚或点滴即净，连续 2 个周期或以上 [4]。正常月经量 为 20 ～ 60ml，一般认为月经量少于 20ml 为月经过 少。陈瑞雪教授多年来悉心研习复发性流产的中西医 诊治，故对其后月经过少的诊治积累了较多的经验， 在临床疗效颇佳第 4 8 卷 第 2 期
· · 中医与中西医结合 249
孕妇比例分别为 48% 和 51% [7-8]。徐彬彬等 [9] 对 125 例不良妊娠患者进行评估时发现不良妊娠患者的抑 郁发生率为 56%，其中中度抑郁为 51.4%，与正常妊 娠的孕妇相比，抑郁发生率高，程度相对严重。患者 悲伤不解，长期抑郁不乐，则可引起肝气郁结，气 机血行不畅，以致经行量少 ；同时，对于人流手术， 患者容易产生紧张、恐惧的情绪，这些不良的情志刺 激也会影响肝的疏泄功能，气机失调，造成月经量少。 2 陈瑞雪教授治疗复发性流产后月经过少的证治心得 2.1 补肾活血，调理冲任 本病发病机制有虚有实，虚 者宜滋补肝肾，濡养精血以调经 ；实者宜活血通利，散 瘀通络 ；虚实错杂者，宜攻补兼施。在治疗上，陈瑞雪 教授采用补肾与养血相结合，补肾以长先天之精，化生 肾水，养血以充盈血海，气血调和，肾精充盛，则血海 满溢 ；配合活血化瘀以促进胞宫脉络运行通畅，瘀血去 而新血生，经血自多 ；疏解肝郁，畅达气机，气行则 血行，精泄通畅有度，冲任血海充盈，经血化生有源。 2.2 辨病与辨证相结合 陈瑞雪教授不拘泥于当前 月经量少主症，更是详询病史以找出月经量少的真正 原因。宫腔粘连是指由于各种因素所致宫腔基底层 内膜损伤后，内膜的胶原纤维过度增生导致宫腔肌壁 相互粘连 [10]。宫腔粘连常见于刮宫术后，因过度刮 宫，或吸宫时负压过大、时间过长，将子宫内膜基 底层刮掉，导致子宫内膜损坏 [11]。复发性流产患者 常因反复多次宫腔操作致胞宫受损，宫腔镜下检查 常见子宫内膜粘连，瘢痕形成。术后内膜薄，甚或 对大剂量雌激素无反应 。 [12] 由粘连引起的慢性盆腔 疼痛、继发性不孕、宫外孕及肠梗阻等可严重影响 妇女的生活质量 [13]。因宫腔粘连所致月经过少，陈 瑞雪教授主张先采取手术分离松解已经粘连的内膜， 然后再用补肾活血化瘀类中药防止复粘。 2.3 中药内服与外治并用 陈瑞雪教授善用外治法， 常将小茴香炒干炒香后与每日煎剩的药渣混匀，加热 至适当的温度后置于腹部热敷，主要通过热疗原理， 在温热的刺激下，有效加快患者局部血液循环，将药 效渗透至腹部，加强药物活血化瘀的功效，同时也可 促进炎症的吸收，防止宫腔粘连松解术后内膜复粘。 3 验案举隅
先天之精在后天之精的不断培养与充实之下即可逐步 转化为成熟之天癸 [5]。人体肾精肾气充盛到一定程度体 内则可生成天癸，对妇女来说，“天癸至，月事以时下， 故有子”；“天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。
复发性流产在中医属“滑胎”范畴，多数滑胎 患者，本因其母体冲任损伤，胎儿不健 ；而反复堕胎， 亦会损伤肾之元气精血，以致肾气不足，精血不充， 冲任血海亏虚，经血化源不足以致经行量少。 1.2 血瘀 《景岳全书》指出“腹痛，血多，腰酸下 坠，势有难留者……助其血而落之，最为妥当”。胚 胎在母体内停止发育，或胎死腹中，应尽快终止妊娠， 当下胎。中药多用活血化瘀、滑利泄降之药以速去 其胎。然《诸病源候论》有“妊娠堕胎后血出不止 候”专论，指出“堕胎损经脉，损经脉，故血不止也” 之记载，若堕胎后流血不止，或殒胎不下，残留为瘀 ； 西医采用人流手术，金刃利器直接损伤胞脉，胞脉 受损，阻滞脉络 ；或手术后护理不当，感受外邪，邪 毒直犯胞宫，邪毒与瘀血互结。瘀血阻滞冲任胞宫， 经脉不畅，血行受阻以致经行量少。 1.3 肝郁 肝主疏泄，具有调节全身气机、推动血 行津布、调畅情志活动、促进男女生殖的作用 [6]。肝 的疏泄作用促进血液运行，使之畅达而不瘀滞 ；肝 主疏泄，调畅全身气机，使人情志舒畅 ；男女生殖 功能虽与肾藏精有关，但女子月经亦与肝主疏泄密 切联系。女子月经的排泄是肝的疏泄作用和肾的藏 精作用相互协调的结果。肝的功能正常，肝气条达， 肝所藏之血能正常疏泄，则经量正常 ；素多忧郁，气 郁血滞，冲任受阻，血行不畅，经血受阻致经行量少。
· · 248 中医与中西医结合
中国临床医生杂志 2020 年 第 4 8 卷 第 2 期
陈瑞雪教授治疗复发性流产后月经过少的证治心得
尹芳 1, 2，王燕 2，方庆霞 3，隋娟 2，陈瑞雪 2*（1. 北京中医药大学，北京 100029 ；2. 中国中医科学院广安门医院， 北京 100053 ；3. 中国中医科学院西苑医院，北京 100048）
本病发病机制有虚有实。虚者多因精血亏少，冲 任血海空虚，经血乏源 ；实者多由瘀血内停，阻滞 冲任血海，血行不畅发为月经过少。 1.1 肾虚 中医认为肾藏精，主生殖。《素问 · 上古天 真论》曰 ：“女子七岁肾气盛，齿更发长。二七而天癸 至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”先天 之精来源于父母的生殖之精，与生俱来，藏于肾中， 是人体生长发育和生殖的物质基础。肾气的盛衰决定 着生殖功能的成熟与衰退。《傅青主女科》亦云“夫经 本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之。”说明月经与肾 气和天癸的关系密切。肾亦为天癸之源。马玄台注释 《素问》时说“天癸者，阴精也。盖肾属水，癸亦属水， 由先天之气蓄积而生，故谓阴精为天癸也。”天癸始于 先天之精 , 先天之精藏于肾 , 得后天水谷精微的充养，