血必净对创伤性凝血病患者全身炎症反应及预后的影响

胡芳宝 王 文 窦红杰 凌 林 王德强 王 英 刘芬莲*
上海市奉贤区中心医院ICU 201499
摘要：目的 探讨血必净对创伤性凝血病患者全身炎症反应及预后的影响。

方法 选择就诊于我院ICU并被诊断为创伤性凝血病患者100例，随机分成两组：常规治疗组（C组，n=50例）和血必净治疗组（X组，n=50例）。

C组采用常规治疗方法，X组在常规治疗的同时联合血必净连续治疗7天。

观察两组患者在入院即刻(T1)和治疗72h(T2)两个时间点的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）等炎症因子浓度的变化；记录患者入院后28d内MODS、血栓事件、再出血和死亡等终点事件的发生率。

结果 在T2时间点，X组患者的TNF-α、IL-6、IL-8浓度均明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）；X组患者入院28天内MODS、血栓事件、再出血和死亡等终点事件的发生率明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论 血必净能有效减轻创伤性凝血病患者全身炎症反应，有利于改善患者的预后。

关键词：血必净；创伤性凝血病；炎症反应；预后；
创伤性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)是多种因素共同作用的结果，目前认为组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎性反应是创伤性凝血病的6个关键启动因素[1]。

炎症反应和凝血过程之间存在交联关系，可通过启动外源性凝血途径、抑制抗凝及纤溶系统而影响凝血过程，所以有效地控制炎症反应在ATC治疗中至关重要。

血必净是一种中成药，能有效改善严重创伤患者的炎症指标[2]，但针对ATC患者是否有效，目前鲜有报道。

本研究旨在探讨血必净对创伤性凝血病患者全身炎症反应及预后的影响，为实施综合治疗ATC提供新的临床依据。

1　资料与方法
1.1　一般资料
选择2015年8月至2017年12月期间就诊于我院ICU的重症创伤病人，损伤严重程度评分（ISS）>17，诊断为创伤性凝血病，经确切手术止血后的患者100例，随机分成两组：常规治疗组即对照组（C组，n=50例）和血必净治疗组（X组，n=50例）。

本次研究经医院伦理委员会认可，所有研究对象均已签订知情同意书。

1.2　纳入标准
创伤性凝血病目前仍缺乏统一的诊断标准，本研究按照美国病理学家学会于
经过腹壁前侧的感觉神经所传入的过程受阻，有效的防止中枢以及外周敏化形成的过程，从而降低腹部切口的疼痛[2]。

为了研究行宫外孕实施输卵管部位切除术治疗的患者在全麻状态下复合TAP的阻滞治疗的临床效果，我院对其开展了深入探究，现详细报道如下：
1　资料与方法
1.1　一般资料
经患者同意和医院伦理委员会批准实施，抽取本院于2016年12月至2017年12月间在我院进行宫外孕实施输卵管部位切除手术的90例患者作为实验对象，年龄区间是19-34岁,平均年龄是（25.12±2.10）岁，分为TAP组、PCIA组，病人比例的设成1:1。

其中TAP组共病人45例；年龄区间为24-34岁，平均年龄是（24.13±3.34）岁。

PCIA组共病人45例；年龄区间为19-33岁，平均年龄是（24.06±9.52）岁。

全数病人上述的资料相比的差别并不显著，可比较，P＞0.05。

1.2　方法：
病人入室之后监测DP、SP、HＲ、MAP、SpO2、ECG以及BIS，并开放上肢的静脉
通路。

（1）麻醉诱导。

丙泊酚（西安力邦制药有限公司，H20040300）2-2.5mg/ kg、咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H19990027）0．05mg/kg、苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060869）0.15-0.2mg/kg以及舒芬太尼（上海医药东英药业，H20060927）0.4μg/kg，在3min之后放置一次性的无菌喉罩(i-gel)实施机械通气，在手术中的BIS维持于45～60[3]。

（2）麻醉维持。

吸入七氟醚0.7-1.3的MAC，按照BIS值对浓度进行调节，5～10μg的舒芬太尼，4～6mg/h 的苯磺酸阿曲库铵按需进行间断注射。

在术后进行缝皮的时候停止麻醉药的吸入，待病人自主呼吸以及意识恢复到良好之后拔除喉罩。

两组病人术后若是疼痛剧烈，依据需求肌注50mg哌替啶并且记录用量。

1.2.1 TAP组：在实施全身麻醉的诱导之后实施超声引导之下双侧的TAP阻滞。

阻滞的方法：病人取仰卧位，于髂嵴上方的肋弓下方两则之间，在背阔肌的前缘、髂嵴以及腹外斜肌的后缘一起构成的三角型区就是进针的区域[4]。

在皮肤实施常规的消毒铺巾之后，用超声探头(Sonosite公司，13～6MHz的线阵探头)在上述的区域由前向后进行扫描，由内向外的三层依次是：腹横肌、腹内斜肌以及腹外斜肌，腹横肌以及腹内斜肌间腹横肌的筋膜水平就是进针的位置。

在获得了清楚的超声像片后，拿着0.8×100mm的神经丛的刺激针(贝朗医疗有限公司)，于探头长轴水平内进针，在进针的过程中要保持针身和超声探头的纵轴的中位线于同一平面，于超声监视之下观察针尖达到指定的位置之后，回抽后无血无气，之后注入20ml 浓度为0．25%的甲磺酸罗哌卡因(辰星药业股份有限公司，H20060897)，进行超声观察发现药液渗透以及扩散情况。

同样的方法对对侧实施TAP阻滞，在阻滞之后的15min实施手术。

1.2.2 PCIA组。

病人于全麻诱导之后不实施TAP阻滞，手术完成予以PCIA的镇痛，其配方为：0．15mg/kg的酒石酸布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20143106）溶入到100ml的生理盐水之中，参数的设置是背景输注的速率为2ml/ h，锁定的时间是15min，单次的剂量是0.5ml[5]。

1.3　统计学方法
计量资料表示的形式是（X±S），并使用t检验，而计数资料的选取为卡方检验。

P＜0.05时差异在统计学上有意义。

2　结果
2.1　术后状况
在实施手术之后，比较两组病人的失血量以及手术的时间，比较之后发现组间比较两项相似差异，P＞0.05。

详见表1。

表1　两组手术时间、失血量比较(s
x )
组别例数手术时间/min失血量/ml
TAP组4588.63±10.7152.22±2.62
PCIA组4585.82±11.45a55.56±3.43a 注：与TAP组对比，aP＞0.05 ，差异不显著，不具有统计学意义
2.2VAS评分
在实施手术之后，比较于进行PCIA治疗的病人，TAP组病人术后的2、4、6、8以及24h的VAS评分都明显的下降，P＜0.05。

详见表2。

表2　两组术后各时段VAS评分情况比较(s
x ，分)组别例数术后2h术后4h术后6h术后8h术后24h TAP组45 4.27±1.55 1.54±1.26 1.54±1.26 1.34±1.36 1.14±1.45 PCIA组45 5.46±1.25a 3.66±1.75a2.56±0.96a2.46±0.86a 1.96±0.96a 注：与TAP组比较发现，aP＜0.05 ，差异显著
2.3　满意度
在实施手术之后，在判定之后可发现，TAP组患者术后满意度（97.78%）要较PCIA组（82.22%）相对较高，P＜0.05。

详见表3.
表3　两组患者护理服务满意度对比[n（%）]
组别例数不满意满意比较满意非常满意总满意度TAP组451(2.22)5(11.11)14(31.11)25(55.56)44(97.78) PCIA组458(17.78)19(42.22)8(17.78)10(22.22)37(82.22)a 注：与TAP组比较发现，aP＜0.05 ，差异显著
3　讨论
静脉镇痛或是硬膜外的镇痛是经腹部子宫切除手术较为常见镇痛的方式，后者的效果虽然确切，但是存在着导管容易脱落、下肢麻木会影响恢复、低血压等缺点；前者存在着镇痛的效果并不完善以及恶心呕吐等副作用较多等一系列不利的因素[6]。

近20年以来，随着超声引导、神经刺激的仪器以及解剖定位等综合的应用，现在外周的神经阻滞于麻醉以及疼痛的治疗领域中得到了十分广泛的使用，让神经阻滞能够精确的实施，并且拥有更加广泛的临床使用的指征以及临床风险较低。

2001年时，Ｒaft等[7]人最早的提出了TAP阻滞，其具体的操作为在腹横肌和腹内斜肌间神经筋膜的层面注入局麻的药物以及将前腹壁神经进行阻滞，可以提供较好地腹壁镇痛[8]。

在本次的研究之中，麻醉师于超声的引导之下对经腹部子宫切除的病人进行TAP阻滞，取超声实时的引导技术，对穿刺针的进针方向进行动态监测，并可以显示血管的位置以及对药物的扩散进行观察，能够避免发生严重的损伤事件以及血管内的注药，确保局麻药可以准确的注入到腹横肌水平，提升阻滞的成功率。

罗哌卡可以使钠离子内流受阻，同时阻滞由于神经冲动而产生的可逆性的阻滞，可以缓解疼痛，对心血管以及中枢系系统产生较少的不良反应，于手术后的镇痛研究之中已经被证实了其有效性以及安全性。

在实施手术之后，比较两组病人的失血量以及手术的时间，比较之后发现组间比较两项相似差异，P＞0.05。

比较于进行PCIA治疗的病人，TAP组病人术后的2、4、6、8以及24h的VAS评分都明显的下降，P＜0.05。

在判定之后可发现，TAP 组患者术后满意度（97.78%）要较PCIA组（82.22%）高，P＜0.05。

综上所述，将TAP阻滞的相关措施实施于宫外孕输卵管切除术病人的术后镇痛中有利于提高患者对术后镇痛的满意度，有利于病情的改善，能取得优良的临床效果，值得在临床进行推广和学习。

参考文献：
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的效果比较[J].中国医师进修杂志，2013，36(21):29-32．
[2] 王美青，潘寅兵，钱燕宁．罗哌卡因联合地塞米松腹腔内喷洒对腹腔镜胆囊
切除术后疼痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28(6):552-554．
[3] 许福生，庄海滨，邓莎．不同浓度罗哌卡因腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后
镇痛的效果[J].临床麻醉学杂志，2014,30（10）:1012-1014.
[4] 王琳，徐铭军．超声引导腹横肌平面阻滞对妇科腹腔镜手术后镇痛的影响[J].
临床麻醉学杂志，2013,29（11）:1057-1060.
[5] 张龙新，周敏，陈小琳．超声引导下腹横肌平面阻滞在全子宫切除术＋盆腔
淋巴结清扫术后镇痛的应用[J].福建医药杂志，2013,35（5）:115-118. [6] 王琳，徐铭军．超声引导腹横肌平面阻滞对妇科腹腔镜手术后镇痛的影响[J].
临床麻醉学杂志，2013,29（11）:1057-1060.
林 东
河南省焦作市第二人民医院 454150
摘要：目的 分析胸腰段脊柱骨折患者治疗中应用椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定的临床效果。

方法 选取76例胸腰段脊柱骨折患者随机分为甲组（38例，椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定）与乙组（38例，传统后入路椎弓根螺钉内固定）。

对比不同组别相关临床指标。

结果 甲组手术时间短于乙组，术中出血量与术后引流量少于乙组，术后3d疼痛视觉模拟（VAS）评分低于乙组，差异具有统计学意义（P＜0.05），术后6个月两组Cobb角差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

结论 胸腰段脊柱骨折患者治疗中应用椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定可改善手术相关指标、减轻患者疼痛。

关键词：椎旁肌间隙入路；内固定；胸腰段脊柱骨折
Abstract：Objective To analyze the clinical effect of pedicle screw fixation in the treatment of thoracolumbar spine fractures. Methods Seventy-six patients with thoracolumbar spine fractures were randomly divided into A group (38 cases, pedicle screw internal fixation with paravertebral muscle space approach) and B group (38 cases, pedicle screw fixation with traditional posterior approach). The related to clinical indicators were compared between the two groups. Results The operation time of the A group was shorter than the B group, the amount of bleeding and postoperative drainage were less than the B groups, and the visual analogue (VAS) scores of postoperative 3d were lower than those of group B, between which the differences were statistically significant (P <0.05)，while there was no significant difference in Cobb angle between the two groups after 6 months (P> 0.05). Conclusion The application of pedicle screw fixation in the treatment of thoracolumbar spine fractures can improve the operation related indexes and relieve the pain in patients.
Key words：Paravertebral muscle space approach; Internal fixation; Thoracolumbar spine fractures
胸腰段脊柱骨折为脊柱骨折常见类型，并且具有较高的致残率。

该类型骨折患者容易出现脊柱畸形、脊髓损伤等比较严重的并发症[1]。

在当前材料学、生物学发展逐渐加快的背景下，治疗胸腰段脊柱骨折手术方式的研究也获得了新的进展。

本次研究将76例胸腰段脊柱骨折患者作为研究对象，分析椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定的临床效果。

报道如下。

1　资料与方法
1.1　一般资料
从2015年1月至2017年4月期间我院收治的胸腰段脊柱骨折患者中抽取76例随机分为乙组与甲组。

入选患者为单节段脊柱骨折，排除合并脊髓神经损伤、腰椎手术史、严重骨质疏松、腰椎滑脱患者。

甲组38例，男20例，女18例，年龄22～68岁，平均（44.6±3.9）岁，骨折部位为T11、T12、L1、L2分别6例、12例、13例、7例；乙组38例，男21例，女17例，年龄22～69岁，平均（44.7±4.0）岁，骨折部位为T11、T12、L1、L2分别7例、13例、12例、6例。

两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2　方法
乙组使用传统后入路椎弓根螺钉内固定。

全麻，保持患者俯卧体位，按照传
1994年发表的指南推荐：创伤患者APTT＞60s、PT＞18s或TT＞15s即可诊断为创伤性凝血病[4]。

1.3　排除标准
严重出血未有效控制、患者存在出血性疾病病史、受伤前服用抗凝、抗血小板凝集药物、受伤前存在肝脏疾病、发病至收治时间已超过6h、合并颅脑损伤、收治时已出现MODS。

1.4　治疗方法
常规治疗：所有患者立即采取“损伤控制复苏”治疗措施，参考2013年欧洲创伤出血治疗指南进行处理：手术或血管介入控制大出血；血制品替代，维持PLT ＞50×10９/L，Hb＞70g/L，PT或APTT＞正常值上限的1.5倍即输注新鲜冰冻血浆(FFP)，Fbg＜1g/L即输注冷沉淀；使用氨甲环酸止血；保暖；纠正酸中毒；补充钙，维持游离钙＞0.9mmol/L；积极防治感染。

血必净治疗组在损伤控制复苏基础上，加用血必净注射液（天津红日药业股份有限公司，10ml/支）治疗：取50ml血必净注射液加入100ml的0.9%氯化钠溶液中，静脉滴注,每天两次，在1小时之内滴完，连续用药7天。

1.5　观察指标
两组患者分别于入院即刻(T1)，治疗72h(T2)两个时间点抽取中心静脉血，
检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）的浓度变化。

观察并记录所有患者入院28天内MODS、血栓事件、再出血和死亡等终点事件的发生情况。

1.6　统计学分析
采用SPSS20.0软件进行数据处理。

计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间组内比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果
两组患者的年龄、性别、ISS评分、Hb、PLT、Fib、PT、APTT等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者ICU入住时间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

经积极治疗72h后，X组患者的TNF-α、IL-6、IL-8浓度均明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

X组患者入院28天内MODS、血栓事件、再出血和死亡等终点事件的发生率明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1　两组患者治疗前与治疗72小时后的炎症指标变化（x±s，ng/L）相关指标X组（n=50）C组（n=50）t P 治疗前（ T1）
TNF-α 1.22±0.45 1.19±0.480.29380.7696
IL-6108.02±48.18107.95±48.250.00660.9947
IL-8 2.11±0.40 2.13±0.390.23060.8182治疗72h后（ T2）
TNF-α 1.49±0.32 1.84±0.34 4.83050.0000
IL-692.98±27.02108.62±25.02 2.73450.0077
IL-8 4.80±0.487.10±0.7916.14310.0000
表2　两组患者入院28d内终点事件发生率的比较[n（%）]
终点事件X组（n=50）C组（n=50）X2P
MODS2（4.00）9（18.00）
血栓事件0（0.00）4（8.00）
再出血0（0.00）3（6.00）
死亡2（4.00）3（6.00）
合计4（8.00）19（38.00）12.70470.0004 3　讨论
创伤性凝血病的发病机制比较复杂，目前认为诱发创伤性凝血病的重要因素是创伤后炎症反应。

TNF-α是炎症早期最具影响的炎性介质之一，能激活多种炎性因子，刺激机体形成炎性瀑布,进一步激活凝血系统。

有研究[4]指出组织因子的表达依赖于IL-6，拮抗IL-6可以阻断组织因子依赖的凝血酶的生成。

同时创伤和炎症反应都可损伤血管内皮，暴露组织因子，进而启动外源性凝血途径，形成血栓，消耗大量凝血因子，导致消耗性低凝状态，加重出血[5]。

本研究选用TNF-α、IL-6和IL-8作为反映机体炎症反应的观察指标。

血必净主要成分包括赤芍、川芎、丹参、红花和当归，其有效成分具有改善凝血功能，保护血管内皮，改善微循环[6]，减轻全身炎症反应的作用。

本研究对比观察了血必净治疗ATC的临床疗效，结果显示：血必净组患者的TNF-α、IL-6、IL-8浓度均明显低于对照组，这充分说明了血必净能有效减轻创伤性凝血病患者的全身炎症反应。

同时，血必净组患者入院28天内MODS、血栓事件、再出血和死亡等终点事件的发生率明显低于对照组，这也说明血必净有利于改善创伤性凝血病患者的临床预后。

有研究发现，血必净可通过拮抗全身炎症反应，减少凝血因子的激活，有效改善凝血功能，达到减少凝血因子消耗的目的。

其确切机制，有待进一步地研究。

综上所述，血必净能有效减轻创伤性凝血病患者全身炎症反应，有利于改善患者的临床预后。

参考文献：
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[2] 秦娜,李无阴,魏立伟.血必净注射液对严重创伤患者T淋巴细胞亚群及炎
性细胞因子的影响.中成药.2013(35),9:1879-1881.
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[4] Levi M,Van Der Poll T.Two-way interactions between inflammation and coagulation.
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[6] 曹书华，王金达.血必净对感染性多器官功能障碍综合征大鼠组织及内皮损
伤保护作用的研究.中国危重病急救医学，2002,14:489-491.
基金项目：上海市奉贤区卫计委联合项目20161114
通讯作者：刘芬莲 liufl29607@。