缺血修饰白蛋白测定联合心电图改变在急性冠状动脉综合征早期诊断价值

缺血修饰白蛋白测定联合心电图改变在急性冠状动脉综合征早
期诊断价值
季乃军;蓝翔;童丽军;陈东海;罗伟俊;梅益斌;胡昌盛;李付远
【摘要】Objective To investigate the value of ischemia modified albumin (IMA)in early diagnosis of acute coro-nary syndrome (ACS). Methods 66 patients with unstable angina (UA), 51 patients with ST- elevation myocardial in-farction (STEMI)and 35 patients with non- ST- elevation myocardial infarction (NSTEMI)were eligible for this study. Ac-cording to the time from heart attack to blood sampling, patients were divided into 2h group (n=63), 2~4h group(n=48) and 4h group(n=41). Serum IMA, cardiac troponin I(cTnI), myoglobin(Myb)and creatine kinase isoenzyme(CK- MB) were measured and 18- lead surface ECGs were recorded in the three groups and compared to those in control group with 40 patients referred to hospital due to pectoralgia or epigastric pain. Results IMA level was significantly higher in ACS patients than control group (t=10.378, P<0. 01), and in STEMI than in UA (t=4.103,P<0.01)and NSTEMI patients (t=3.342,P<0.01). IMA was significantly lower in 4h group than 2h group (t=5.387,P<0. 01)and 2~4h group(t=5.214, P<0. 01). The positive rate of IMA+ECG was 100%in 2h,2~4h ,4h groups, which was not significant difference from IMA or ECG alone
(χ²=0.204,P>0.05;χ²=0.000,P>0.05). In the diagnosis of ACS, the positive rate, positive predictive value and negative predictive value of IMA were 94.1%, 100% and 100%, respectively, and those of IMA + ECG were 96.1%,
100%and 100%, respectively. Conclusion Serum IMA increases early in ACS, which is more significant in STEMI than UA and NSTEMI patients. The positive rate of IMA is higher than ECG and traditional cardiac biomarkers.% 目的探讨缺血修饰白蛋白（IMA）在急性冠状动脉综合征（ACS）早期诊断中的价值。

方法152例ACS患者（ACS组）包含不稳定型心绞痛患者（UA，n=66），ST段抬高急性心肌梗死患者（STEMI，n=51）及非ST段抬高心肌梗死患者（NSTEMI，n=35），依据发病至采血标本的时段不同将ACS组分为＜2h组
（n=63）、2～4h组（n=48）及＞4h组（n=41）。

检测静脉血IMA、肌钙蛋
白I（cTnI）、肌红蛋白（Myb）、肌酸激酶同功酶（CK- MB）水平，并记录18导联体表心电图，并与同期因胸痛或上腹痛就诊的40例患者进行对照分析。

结果ACS组IMA水平显著高于对照组（t=10.378，P＜0.01），STEMI者均显著高于UA者（t=4.103，P＜0.01）和NSTEMI者（t=3.342，P＜0.01）。

＞4h组患
者血清IMA水平均显著低于＜2h组（t=5.387，P＜0.01）和2～4h组
（t=5.214，P＜0.01）。

IMA+心电图测定，＜2h、2～4h、＞4h亚组的阳性率
均为100%，与心电图和IMA测定差异均无统计意义（χ²=0.204，P＞0.05；
χ²=0.000，P＞0.05）。

IMA对ACS诊断的阳性率94.1%，阳性预测值为100%，阴性预测值为100%；IMA联合心电图对ACS诊断的阳性率96.1%，阳性预测值
为100%，阴性预测值为100%。

结论 ACS早期血清IMA显著升高，STEMI者均显著高于UA和NSTEMI者，与心电图、传统的心肌损伤指标比较，具有更高的
阳性率。

【期刊名称】《心电与循环》
【年(卷),期】2013(000)004
【总页数】4页(P266-268,272)
【关键词】急性冠状动脉综合征;缺血修饰白蛋白;心电图;诊断价值
【作者】季乃军;蓝翔;童丽军;陈东海;罗伟俊;梅益斌;胡昌盛;李付远
【作者单位】323000 温州医科大学附属第六医院心脏中心;323000 温州医科大学附属第六医院心脏中心;323000 温州医科大学附属第六医院心脏中心;323000 温州医科大学附属第六医院心脏中心;323000 温州医科大学附属第六医院心脏中心;323000 温州医科大学附属第六医院心脏中心;323000 温州医科大学附属第六医院心脏中心;323000 温州医科大学附属第六医院心脏中心
【正文语种】中文
急性冠状动脉综合征（ACS）是临床常见的心脏急症，也是造成死亡的重要原因。

对ACS早期作出诊断，在可逆阶段进行干预，是治疗的关键。

缺血修饰白蛋白（IMA）是急性心肌缺血的一种理想的生化标志物，心电图是最普及最便捷的心脏检查方法。

本研究旨在探讨IMA联合心电图在ACS患者中的早期诊断价值。

1.1 一般资料（1）ACS组：选择2010年1月至2013年3月在本院心内科病房住院的ACS患者152例（急诊收入院92例，经心内科门诊收入院60例），其中男性83例，女性69例，年龄36～91（67.1±15.6）岁。

其中胸痛97例，上腹痛31例，有胸闷及压榨感等24例。

ACS诊断标准参照ACC/AHA不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）治疗指南以及2004年
ACC/AHA ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南。

其中UA 66例、STEMI 51例，NSTEMI35例。

将ACS患者按发病至采血时间的不同分为＜2h、2～4h、＞4h3个亚组，分别为63、48、41例。

（2）对照组：选择同一时期因胸痛或上腹痛就诊患者40例（门诊患者24例，住院患者16例），其中男性22例，女性18例，年龄37～88（65.2±13.5）岁，经各项检查并随访，排除ACS。

两组入选
患者均要求总胆红素、直接胆红素及甘油三酯、白蛋白水平均在正常范围内；且均除外脑血管意外、肺梗死、肠系膜动脉栓塞及其它梗死相关性疾病、严重感染性疾病、妊娠、严重肝肾疾病、肿瘤、血液及免疫系统疾病。

两组患者性别、年龄差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法
1.2.1 IMA、血肌钙蛋白I（cTnI）、血肌红蛋白（Myb）、肌酸激酶同功酶（CK-MB）测定IMA的测定：所有待测标本置37℃温浴10min后，3 000转/ min离心10min。

采用终点比色法检测血清IMA水平，IMA检测试剂盒购自上海微银生物技术有限公司，试剂盒批内变异系数为3%，线性范围R=0.99。

IMA检测仪进行空白对照调零，分别测定样品及质控品的OD值（光径1cm，波长470nm），定量测定IMA，以U/ml表示。

同时测定UA、STEMI和NSTEMI者血IMA水平（＞60U/ml为阳性）、cTnI水平（＞60U/ml为阳性）、Myb水平（＞60U/ml 为阳性）及CK-MB水平（＞25U/ml为阳性）。

1.2.2 体表心电图记录18导联心电图，患者到达诊室后10～20min内完成首次记录，部分患者每1～2h再次记录。

心电图改变及阳性判断参考郭继鸿[1]对于ACS 心电图诊断的描述。

1.3 统计学处理采用SPSS 18.0统计软件。

计量资料以表示，两组比较采用t检验，多组均数间比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验或行列表χ2检验。

2.1 各组血清IMA水平比较IMA水平ACS组为（94.37±35.12）U/ml。

其中，UA、STEMI和NSTEMI分别为（85.71±15.61）U/ml、（11
3.32±51.77）
U/ml和（83.09±15.97）U/ml；＜2h组、2～4h组和＞4h组分别为
（101.36±34.81）U/ml、（104.99±40.35）U/ ml和（71.22±10.21）U/ml。

对照组为（35.81±11.70）U/ml。

ACS组血清IMA水平显著高于对照组（t=10.378，P＜0.01）。

STEMI者显著高
于UA和NSTEMI者，差异有显著统计学意义（t=4.103、3.342，P＜0.01），UA与NSTEMI差异无统计学意义（t=0.796，P＞0.05）。

＞4h组患者血清IMA 水平均显著低于＜2h组和2～4h组，差异有显著统计学意义（t=5.387、5.214，P＜0.01），＜2h组与2～4h组间差异无统计学意义（t=0.508，P＞0.05）。

2.2 UA、STEMI+NSTEMI者在＜2h、2～4h、＞4h的各项检测结果见表1。

由表1可见，对于UA患者，IMA测定的阳性率优势明显，IMA与IMA+心电图
测定，差异无统计学意义（χ2=0.011，P＞0.05）；对于STEMI+NSTEMI者，IMA+心电图测定的阳性率与IMA测定比较，差异无统计学意义（χ2=2.749，P
＞0.05）；IMA+心电图测定，＜2h、2～4h、＞4h亚组的阳性率均为100%，
与心电图和IMA测定差异均无统计意义（χ2=0.204、0.000，P＞0.05）。

2.3 ACS组和对照组IMA测定的阳性率、阳性预测值和阴性预测值分析IMA对ACS诊断的阳性率94.1%，阳性预测值为100%（真阳性143例，假阳性0例），阴性预测值为100%（真阴性9例，假阴性0例）；IMA+心电图对ACS诊断的
阳性率96.1%，阳性预测值为100%（真阳性146例，假阳性0例），阴性预测
值为100%（真阴性6例，假阴性0例）。

人血清白蛋白在肝脏合成，含585个氨基酸，其N末端的氨基酸链与Co、Cu和Ni等过渡金属具有很强的结合力。

当发生缺血或再灌注时，组织局部反应性氧产
物增多、酸中毒、自由基损伤、细胞膜上各种能量依赖性离子泵破坏等变化，改变了血清白蛋白的氨基酸修饰序列，使其N末端发生改变，导致与过渡金属的结合
能力下降，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白则称为IMA。

1999年Bar-Or等[2]发现心肌缺血发作时，血清白蛋白的氨基酸序列，与过度金属的结合能力下降，形成IMA，并应用于临床。

美国的一项多中心研究认为IMA
在诊断ACS时，其心肌坏死前心肌缺血早期即可测出，比cTnI更敏感[3]。

2003年，IMA被美国FDA批准用于诊断急性心肌缺血的诊断[4]。

Bar-Or等[5]对41例接受经皮冠状动脉腔内血管成形（PTCA）术患者进行研究，发现术中球囊压迫＞3min后可引起心肌缺血，而且这种短暂性缺血即出现IMA
升高，PTCA术后6h IMA回复至基线水平。

沈晓丽等[6]对68例接受PCI手术者进行研究，发现术后5～10min IMA水平升高，cTnI则否，认为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）引起了心肌短暂缺血。

Sbarouni等[7]对44例射频消融术患者进
行监测发现CK、CK-MB、cTnI术后升高，却未发现IMA升高，故而认为IMA
是心肌缺血的标志物，而非心肌坏死的标志物。

Quiles等[8]研究提示血清IMA水平可能与心肌缺血严重程度有关。

本组资料显示，ACS患者IMA水平高于对照组（同期因胸痛或上腹痛就诊的患者），其中STEMI组均显著高于UA和NSTEMI，NSTEMI与UA间无统计学差异，提示IMA是检测心肌缺血的有效指标，可用于
评判心肌缺血严重程度。

Sinha等[9]对208例急性胸痛患者（发病＜3h）进行研究，结果IMA、心电图和cTnI的阳性率分别为82%、45%和20%。

沈晓丽等[6]进行大样本研究，其中
133例急诊ACS患者，首诊1h内IMA阳性率为82.0%，高于同期cTnI的阳性
率40.6%，差异有显著统计学意义。

就诊6～24h者IMA和cTnI水平及阳性率均较1h内组显著升高，72例急性胸痛发作3h内入院且cTnI阴性的ACS患者，首诊IMA阳性率为86.1%，心电图的阳性率为72.2%，两者联合的阳性率为93.1%。

由于本文研究中，对在＜2h组除IMA组外，其余各组阳性例数很少，即使组合在一起仍不适合进行χ2检验，故未进行。

对于UA患者，IMA测定的阳性率优势明显，单独IMA监测与联合心电图测定，χ2检验并无统计学意义。

对于
STEMI+NSTEMI患者中，IMA+心电图测定的阳性率达100%，与IMA测定比较差异无统计学意义，IMA+心电图测定，在＜2h、2～4h、＞4h亚组的阳性率均
为100%，与单独的心电图或IMA测定差异均无统计学意义。

IMA与IMA+心电图测定的优势主要体现在＜2h组，在2～4h组中仍的一定优势，但对于＞4h组
则无优势。

分析可以得出，IMA或IMA+心电图的阳性改变，在早期ACS（＜2h 组）的重要意义。

揭示对于ACS患者，与心电图及传统的标志物如cTnI、Myb
和CK-MB比较，IMA可早期监测发现心肌缺血，对临床中早期干预缺血心肌具
有重要意义，IMA+心电图指标与单独的IMA指标比较，差异无统计学意义。

Badie等[10]认为，IMA诊断ACS的敏感度和特异度分别达到98%和45%。

从
理论上可以推断，任何组织出现缺血，均可能导致IMA升高，故IMA对心肌缺血判断的特异性也彼有争议。

文献资料显示脑血管缺血性疾病、肺动脉栓塞、周围动脉持续缺血及慢性肾性贫血等均可引起IMA升高[11-12]。

本研究40例胸痛或上腹痛患者为对照组，经评估排除了ACS的可能性，同时按设计要求排除了其它可
能引起IMA升高的病症，IMA水平均未出现升高，显示在本组中IMA的真阴性
率为100%，而在152例对ACS诊断的阳性率94.1%，阳性预测值为100%，阴性预测值为100%；IMA+心电图对ACS诊断的阳性率96.1%，阳性预测值为100%，阴性预测值为100%。

本研究再一次揭示了IMA对心肌缺血监测价值，
在ACS的诊断具有很高的敏感度、阳性预测值和阴性预测值。

真阳性率又称敏感度，即实际阳性者而按该筛检实验的标准被正确判断为阳性的百分比，真阴性率又称特异度，即实际阴性者按该诊断标准被正确地判断为阴性者的百分比。

从上述定义可知实验设计和入选对象决定了其结果，不同入选对象差异可能较大。

由于本研究入选患者，排除了已知对IMA测定产生影响的疾病，故其阳性预测值非常之高，但在临床上，我们面对的患者常有多种伴发病症，对IMA阳性者应需注意鉴别。

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