2013年第一季度医疗质量活动记录

******医院
2013年院医疗质量委员会第一季度
会议记录
时间：2013年04月24日
地点：四楼小会议室
主持人：**院长
参与人员：
会议内容：
2013年4月24日下午，医院召开医疗质量管理委员会会议，各委员会汇报2013年第一季度质控情况，并对2013年第二季度工作做出汇报。

** （医疗质量管理委员会及病案管理委员会）：依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况.医疗质量：（1）科室的医疗文书质量一般：存在各医师签名不及时。

（2）处方质量个别不完善。

（3）门诊病历书写不规范。

改进措施：由临床各科室主任轮流讲课，以提高医务人员的业务技术水平和能力。

具体措施如下：继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量 ;加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业;准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业;加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和住院费用之目的;加强各类文书的书写训练
工作，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作;
改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的医患关系。

**（护理管理管理委员会）：本季度护理管理委员会针对病区护理管理、急救物品、二级护理、消毒隔离、护理制度做了质控检查，存在问题如下：病区护理管理1）门诊：止血带浸泡时间过长；治疗室的液体无配制时间；处置间地面有水渍；2）门诊手术室：无菌物品放置杂乱；无菌储槽漏写开启时间；3）眼科：病室内床下物品摆放太多；护士操作前未洗手；治疗盘内物品未及时处置4）供应室：无菌物品的发放顺序不对；5）手术室：护士对岗位职责回答不全面、不规范。

急救物品1）眼科病房：氧气枕未放在指定位置备用；2）门诊手术室：吸痰器未放在指定位置备用；3）门诊输液室：心电监护仪无袖带；二级护理：病人调节输液速度护士未发现；护理文件书写：交班本有涂改；出院登记本卷面不清洁;基础护理：病人不知晓床头铃的使用；消毒隔离：止血带用完未及时消毒处置；治疗车上有杂物，病室擦布未分开使用；拖把无标记，墙面有污迹、有脱落现象未处理；护理制度：抽护士制度不熟悉。

针对上述质控问题护理管理委员会组织质控管理会议，分析原因并对以上质控问题做出了整改措施如下：1）护士长加强管理，督促当班护士加强工作责任心，责任到人，督促护士认真学习行为规范，按规范进行操作处置，加强对年轻护士的监督和管理，督促办公班护士、年轻护士认真学习护理文件书写规范，加强年轻护士的培训，不定期提问，加强科内考核，督促相关护士
工作做到认真细心；2）督促护士及时巡视病房，告知病人输液时的注意事项，不能随意调节滴速；3）向上级部门申请再购置一台吸痰器，对相关护士培训急救物品的规范；4）加强对新入院病人的宣教，并根据病人的不同情况进行宣教；5）护士长加强管理，督促治疗班护士及时整理，使用后的止血带及时浸泡晾干以备用；6）护士长加强对保洁员的管理以及监督，督促其加强工作责任心，督促保洁员及时拖拭。

**（药事管理委员会）：本季度药事管理委员会将添加药品新品种必须遵照安全、有效、经济、合理的原则，档次可分为高、中档、第当三类，在本季度的药事管理委员会中徐院长强调药剂科必须严格按照新药采购程序及购药制度进品种，防止药品积压，严格把关，控制滥购、滥用药物，保护患者的用药权益，通过会议决定重新编制我院用药目录并附处方管理规定，以规范医师处方、药事调剂行为，发挥医务人员在合理用药方面的积极性，提高处方质量与药物治疗水平。

**（医院感染管理委员会）：门诊：处置间医疗垃圾益出，检查含氯消毒液浓度不达标；眼科病房：消毒液无开启时间，消毒液瓶子未拧紧，止血带不是一人一根一用，医疗垃圾内混有生活垃圾，治疗室内有私人物品，拖把无污物标识，护理人员进行静脉输液时未用手消。

供应室：器械未清洗干净，低温等离子灭菌未及时记录。

消毒液浓度监测有偏差，消毒锅保养未及时记录洗手不合格，科室院感培训
无记录。

分析原因：少数医务人员对医院感染的重要性认识不足，无菌观念淡薄，未认真执行消毒隔离制度及医疗废物管理制度科室对院感知识培训不够，护士进行操作时未按操作规范执行。

整改措施：（1）将存在问题及时向科室负责人反馈，责成改正，并对责任护士及相关人员进行院感知识培训。

（2）加强对医务人员进行相关制度、院感知识的学习培训，提高责任心和安全意识。

（3）严格执行消毒隔离制度，对医疗护理安全要高度重视，科室院感小组要经常检查和督促各项制度的落实情况，发现问题及时反馈、整改。

杜绝院内交叉感染事故发生。

**副院长：1）总结：2013年第一季度各委员工作完成质量良好，但是仍存在许多问题，希望各质量管理小组成立后，尽快对各自小组对口工作部门进行检查、改正存在的不足，并进行动态监督，有问题随时向我院医疗质量与安全管理委员会反应，以便及时解决。

2）下季度工作重点各科室按2013年工作计划继续实施各项活动，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理。

**院长最后讲话充分肯定了我院2013年第一季度医疗质量管理委员会和各成员的工作成绩，他说：去年工作情况总体良好，通过加强医院内涵建设和内部管理，注重细节化管理，在大家的共同努力下，我们今年的医疗质量有所提高，医疗安全方面也做得较好，这些成绩，和大家的努力是分不开的。

医疗质量管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今
年，我们在医疗质量常规管理的基础上，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，深入推进优质中医护理服务，同时也加快了人才引进，培养和重点专科建设的步伐。

对于药剂方面必须按确定的品种采购基药，其确定的品种及使用比例必须认真执行，切实履行各项职责，加强对临床用药的监管，不断提升医院合理用药水平和药物治疗水平。

医疗质量管理委员会
二零一三年四月二十四日。