中医院诊疗常规

消渴（糖尿病）优化诊疗常规
一、诊断标准（WHO,1999）：
静脉血浆葡萄糖值mmol/l（mg/dl）
空腹血糖随机血糖OGTT2h血糖糖尿病≥7.0（126）或≥11.1（200）或≥11.1（200）糖调节受损
空腹血糖受损≥6.1（110）~
＜7.0（126）
糖耐量减退≥7.8（140）~
＜11.1（200）正常＜6.1（110）＜7.8（140）
二、辨证论治
1、阴虚热盛型
2、气阴两虚型
3、阴阳两虚型
阴虚热盛证以心烦怕热，急躁易怒，渴喜冷饮，易饥多食，溲赤便秘，舌红苔黄，脉弦数等热盛为主，兼咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，耳鸣腰酸，心悸失眠，遗精早泄等阴虚症者。

为糖尿病早期，并发症少而轻。

该型患者表现以热证、实证为主。

气阴两虚系指机体元气和真阴不足，既有肺、脾、肾三脏元气亏虚之证，又有五脏阴液内耗之候，多为热盛耗伤气阴，演变为气阴两虚型。

多见于糖尿病中期阶段，并发症多而相对较轻者。

阴阳两虚型多因糖尿病久病难复，阴阳虚亏，或阳损及阴而导致全身阴阳俱虚，功能衰退的病变，并发症多而重，为糖尿病后期阶段。

多数由于长期应用口服降糖药，尤其磺脲类产生继发性失效，或并发糖尿病冠心病，脑卒中，肾脏损害，视网膜，以及肢体血管等靶器官病变。

部分患者进入终末期阶段出现心力衰竭，心肌梗塞，脑卒中，肾功能衰竭，视网膜剥离，下肢坏疽等病情危重而复杂。

临床症候表现以虚证、寒证为主。

我们现行的诊疗常规，较传统的上、中、下三消辨证分型，更加符合临床实际操作。

临床实践表明，糖尿病各种并发症的发生较单纯糖尿病的临床费用将大大提高，不但加重了患者本人及家属的经济负担，也给社会带来了高额的医疗开支，中药降糖治疗目前较西药无明显优势，但对于防治糖尿病并发症方面远比西药有优势，我们将规X 糖尿病各种并发症的辩证分型，并制定科学的，可行的疗效指标，进行临床观察，将现有医疗资源充分利用，为完善中药治疗糖尿病并发症，延缓并发症的发生作出努力。

痹证（类风湿性关节炎）优化诊疗常规
一、诊断标准：
1、晨僵至少1小时（≥6周）
2、3组或3组以上的关节肿（≥6周）
3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）
4、对称性关节肿（≥6周）
5、类风湿皮下结节
6、手X线片改变
7、类风湿因子阳性（滴度＞1：32）
符合4项那么可作出诊断。

二、辨证分型：
1、行痹
主症：肢体关节酸痛，游走不定。

兼次症：发病初期肢节亦红亦肿，屈伸不利，或恶风，或恶寒。

舌象：舌质红，苔白微厚。

脉象：浮缓或浮紧。

治法：祛风通络，散寒除湿。

方药：防风汤加减。

（防风、秦艽、葛根、茯苓、当归、麻黄、杏仁、甘草）
2、痛痹
主症：肢体关节紧痛不移，遇寒痛增，得热痛减。

兼次症：关节屈伸不利，局部皮色不红，触之不热。

舌象：舌质淡红，苔白而薄腻。

脉象：弦紧，或沉迟而弦。

治法：温经散寒，祛风除湿。

方药：乌头汤加减。

（乌头、黄芪、桂枝、白芍、麻黄、干姜）
3、着痹
主症：肢体关节重着，酸痛。

兼次症：肢体关节肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁。

舌象：舌质红，苔白厚而腻。

脉象：濡缓。

治法：除湿通络，祛风散寒。

方药：薏苡仁汤加减。

（薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄）
4.尪痹
主症：关节肿大，僵硬，变形，刺痛。

兼次症：肢节屈伸不利，筋脉拘紧，肌肉萎缩，肘膝不得伸，甚或尻以代踵，脊以代头而成废人。

舌象：舌质暗红，苔白。

脉象：沉细涩。

治法：补肾散寒，涤痰化瘀，搜风通络。

方药：独活寄生汤加减。

（熟地、杜仲、牛膝、寄生、当归、
白芍、川芎、人参、茯苓、甘草）
中医药根据类风湿表现轻重不同，对症进行灵活治疗。

目前类风湿性关节炎的诊断也可依据类风湿因子阳性、抗环瓜氨酸抗体阳性、患者有关节肿痛的症状以及肿痛关节的CT检查。

痹病是以感受风寒湿热之邪为外因，以先天不足或正气亏耗为内因，邪气壅塞、气血凝滞、脉络不通为病机关键。

病位在肌肉、经络、关节，与肝、脾、肾关系密切，涉及五脏。

因感受风、寒、湿邪之偏盛有异，可形成行痹、痛痹、着痹之不同。

若痹病日久，伤血耗气，损及肝肾，痰瘀交结，寒邪凝滞，形成正虚邪恋，本虚标实，虚实夹杂，发为尪痹。

治疗以祛邪活络，缓急止痛为其大法。

祛邪以祛风、散寒、除湿为主；扶正以和营卫，健脾胃、养气血、补肝肾为主；通络那么以活血、涤痰、搜风为主。

临床应辩证求因，审因论治。

注意祛邪不伤正，扶正不留邪。

痹病初起，病邪轻浅，及时、恰当治疗，预后良好，如失治、误治，日久不愈，反复发作，可使正虚邪恋，甚至内舍于脏，那么预后较差。

患者除口服药物治疗外，还应注意防寒、防湿。

尤其在气候变化时，注意增减衣服。

避免久居阴冷、潮湿之地。

不宜劳汗当风、冒雨、涉水，忌汗后用冷水洗浴。

患者居住的房间宜干燥、向阳。

床铺被褥要干燥、温暖。

出汗较多者，须及时用干毛巾擦干。

对行走不便者，应提防跌扑。

类风湿关节炎患者常需配合各种辅助治疗，可根据病情选用针
灸、推拿、熏蒸、药浴、热熨、外敷等，用外治法应注意有无痒疹或水疱等副反应。

加强功能锻炼，以促进血液循环，改善局部营养，避免关节僵硬挛缩，防止肌肉萎缩。

注意主动活动与被活动相结合，因人、因病制宜，适可而止，量力而行。

急性痛风性关节炎（热痹）优化诊疗常规
一、诊断标准：
1、高尿酸血症＞0.36mmol/l；
2、典型的临床特征；
3、关节穿刺抽取滑囊液检查可见针形尿酸钠结晶；
4、服用秋水仙碱后症状迅速缓解。

二、辨证治疗
热痹
主症：肢体关节红肿灼热剧痛。

兼次症：关节痛不可触，得冷稍舒，多伴有发热，恶风，口
渴，尿黄，烦闷不安等全身症状。

舌象：舌质红，苔黄腻。

脉象：滑数。

治法：清热通络，祛风除湿。

方药：白虎桂枝汤加味。

（生石膏、桂枝、白芍、姜黄、甘
草等）
热痹的发生多为感受风湿热邪，或风寒湿邪，郁而化热，湿热壅滞经络，流注肢节，气血郁滞不通，使局部红肿灼热疼痛，治疗以清热通络，祛风除湿为法，药物可选用忍冬藤、连翘、黄柏清热解毒，除湿通络；海桐皮、威灵仙、防己、桑枝活血通络，祛风除湿；秦艽、木瓜、薏苡仁、赤小豆祛风除湿通络。

心悸（亚甲炎）优化诊疗常规
一、诊断标准：
1、早期：多急性起病，呈畏寒高热，疲乏无力，胃纳减
退病变的甲状腺可一侧或双侧或先一侧后转移到另一
侧；局部由于炎症可有甲状腺肿大、坚实、压痛，常
向颌下、耳后、或颈部等放射。

临床可呈甲亢症状。

TH浓度增高呈分离现象，TSH减低，131I摄取率或99m Tc扫描显示功能明显低下，此期TSH兴奋试验类似
甲亢改变。

2、中期：TH浓度可降低到甲减水平，因此临床上可呈甲
减的表现；TSH增高，TSH兴奋试验反应活跃，此期
甲减发生率可达25%。

3、后期：甲状腺炎症逐渐恢复正常，甲状腺肿或结节或
结节逐渐消失，症状逐渐好转。

TH和TSH恢复到正
常，本病最后导致永久性甲减者罕见。

在轻症或不典型病例中，全身症状轻微，不发热，甲
状腺仅轻度肿大，疼痛和触痛，可无甲亢或甲减症状，
病程长短不一，数周或半年，一般2~3个月，有复发
倾向。

二、辨证论治
1、心脾两虚
主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心那么甚。

兼次症：神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹胀，大便溏薄。

舌象：舌质淡，苔薄白。

脉象：细弱。

治法：补血养心，益气安神。

方药：归脾汤。

（当归、龙眼肉、黄芪、人参、白术、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香）
2、心虚胆怯
主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳那么加重。

兼次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦而易惊醒。

舌象：舌质淡红，苔薄白。

脉象：动数，或细弦。

治法：镇惊定志，养心安神。

方药：安神定志丸加味。

（龙齿、磁石、朱砂、茯神、菖蒲、
远志、人参、附子、桂枝）
亚甲炎就诊患者多在亚甲炎的甲亢期，但甲状腺功能检查的各项指标增高不明显，大多低于甲亢患者。

除应用激素治疗外，可用其他西药对症治疗，对于以发热为突出表现的患者，根据患者的临床表现可按外感发热，或内伤发热进行辨证治疗，服用中药的患者，可以缩短激素应用的时间，明显提高疗效。