昏迷患者的神经系统体格检查

角膜下颌
－
反射
间脑 － ＋
＋
＋
＋ ＋ ＋
＋ － －
间脑－中 脑 － －
－
＋
＋
＋ ＋
＋ － ＋
中脑 － －
－
－
＋ ＋ ＋
＋ － ＋
脑桥上部 脑桥下部
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－
＋
－
＋
＋
－
－
－
－
延髓 － －
－
－
－ － －
－ － －
脑膜刺激征
– 蛛血 – 脑膜炎
感觉
– 强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双 侧肢体对刺激的反应程度。WeFra bibliotekniche脑病
药物：巴比妥类
下丘脑后部病变－－不出现寒战、血管收缩，反 而出汗。
呼吸
– 随意呼吸——大脑皮层，通路行于脊髓皮质 脊髓束背侧。
– 自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮质脊髓 腹外侧
呼吸
– 外周性
减慢－－代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、 中枢神经系统抑制药物过量。
增快－－低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、 败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、 水杨酸盐类）等。
Addison病、卟啉病、慢 性营养不良、播散性恶性 黑色素瘤、化疗
低氧血症、CO2中毒 动脉栓塞、血管炎
CO中毒 肝性脑病、溶血性贫血
DIC、血栓性血小板减少 性紫癜、药物中毒
脑膜炎球菌、淋球菌、葡 萄球菌血症、亚急心
慢性酒精中毒
单纯疱疹、水痘-带状疱 疹、Becet病、药物中毒
口腔气味检查
气味
中脑顶盖或顶盖前区损害
瞳孔中等大小或稍散大，对光 反射消失，自发性虹膜震颤
中脑被盖损害（累及动眼神经） 瞳孔中等大小，不规则收缩， 向一侧移位或呈梨形，对光反 射消失，睫脊反射消失
脑桥损害（交感神经下行通路 针尖样瞳孔，对光反射存在 受累）
脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧 一侧Horner征 损害
动眼神经损害
可能疾患
酒味
酒精中毒
丙酮味
糖尿病酮症
氨味
尿毒症
腐臭味或肝恶臭 肝性脑病
砷中毒
大蒜味
神经系统检查
➢昏迷病人的神经系统检查应重点注意瞳 孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢 体活动等。
➢首要明确患者昏迷程度。
Glasgow昏迷量表
睁眼反应 计 言语反应 计 运动反应 计
自动睁眼
分4 回答准确
分5 按吩咐动作
代谢性脑病，如肝性 脑病
水平、垂直或旋转 脑桥中、下部病变
双侧眼球间歇性、快 速向下运动，再缓慢 回复到中间位
一侧浮动，对侧眼内 旋或无运动
脑桥、后颅凹、弥漫 性脑炎、CJD、中毒 代谢性脑病
一侧动眼神经麻痹
眼姿/眼动
特点
可能损害
垂直性眼肌阵挛 同向凝视 非同向偏斜
双眼紧张性向下凝视 伴眼球会聚 双眼持续性向上凝视
视力正常，眼底正常
球后视神经炎
视乳头苍白
原发或继发视神经萎缩
视网膜渗出或出血
糖尿病、尿毒症、高血压 动脉硬化
视网膜前边界整齐的大片 蛛网膜下腔出血 状出血
脑干反射
睫脊反射
皮质－皮 质下
＋
额眼轮匝
＋
肌反射
垂直性前
＋
庭眼反射
瞳孔对光
＋
反射
角结膜反
＋
射
下颌反射
＋
水平性前
＋
庭 眼反射
眼心反射
＋
掌颏反射
＋
单侧或双侧卵圆形，对光反射 迟钝或消失
➢眼征－－眼姿和眼动
眼姿/眼动
短周期交替性凝视 （乒乓凝视） 反复分离性偏斜
单侧眼球震颤性抖跳 双侧眼球浮动
单侧眼球浮动
特点
可能损害
眼球向一侧水平凝视， 脑干正常的双侧大脑 而后返回再凝视另一 损害、后颅凹出血、 侧，周期2.5－8秒 基底节梗死、脑积水
双眼处于中间位或轻 微分离，缓慢向两侧 偏斜，持续一段时间 后再快速回复到初始 位置
延髓被盖部、高颈髓
皮肤检查
皮肤热而干燥－－中毒 ➢皱缩、干燥－－脱水 ➢多汗－－低血压、低血糖 ➢耳后皮下淤斑、熊猫眼－－颅底骨折
皮肤病损
针眼 苍白 菜色虚胖面容 色素增多
全身性紫绀 局限性紫绀 樱桃红 黄疸 出血点
出血点-紫斑性皮疹
毛细血管扩张 疱疹
可能病因
静脉毒瘾过量
贫血、出血
垂体功能减退
钟摆式、孤立性眼球 脑桥卒中 垂直运动
双眼同向偏斜
额中回后部或脑桥旁 中线网状结构
单纯一眼球内收障碍， 脑桥上部内侧纵束损 瞳孔和垂直性眼球运 害 动正常
丘脑出血
缺氧性脑病、酚噻嗪 类中毒
眼底改变
眼底出血、视乳头水肿、 外伤、脑出血、颅内占位
早期无明显视力障碍
致颅内压增高
眼底出血、视乳头水肿、 视神经乳头炎 急剧视力障碍
濒死状态、乙醇、乙醚、 氯仿、苯、氰化物、奎宁、 CO、CO2、肉毒等中毒、 癫痫发作、尿毒症等
脑疝早期、眼交感神经麻 痹（Horner征）
颞叶钩回疝、动眼神经麻 痹、强直性瞳孔
➢眼征－－瞳孔
损伤部位
瞳孔变化
双侧间脑损害（代谢性昏迷） 缩小，对光反射正常－－间脑 瞳孔
单侧丘脑损害
同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗
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中枢性高热－－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变。 寒战而不出汗－－脑干病变。 单侧性寒战而无汗－－深部脑出血。 中暑、甲状腺危象。 药物中毒：发热无汗－－阿托品中毒。
– 低温
寒冷 休克 败血症 甲减 垂体功能减退
除中暑和恶性高热外， 发热本身并不导致昏迷； 相反，体温过低将直接 导致意识障碍。
– 刺激无反应——偏身感觉障碍 – 刺激无反应但有痛苦表情——偏瘫而感觉存
在
肢体运动
– 注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、 不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。
– 可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激 观察肢体活动的速度和幅度。
– 上肢坠落试验 – 下肢坠落试验 – Kennedy征——瘫痪侧下肢外旋、足外展位 – 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手
– 中枢性
Cheyne-Stokes－－双侧半球、间脑病变或双侧 前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位 出现可能是脑疝的早期征象。
– 中枢性
快速呼吸－－40－70次/分，导水管或第四脑室 腹侧脑桥中央顶盖区受损。
长吸气呼吸－－脑桥背外侧下半部病变。
丛集性呼吸－－延髓高位病变。
共济失调性呼吸－－延髓病变。常为临终前的呼 吸模式。
分6
呼唤睁眼
3 回答有错误
4 刺痛能定位
5
刺痛睁眼
2 答非所问
3 刺痛时躲避
4
不睁眼
1 只能发声
2 刺痛时肢体屈曲 3
不能言语
1 刺痛时肢体伸直 2
无运动
1
轻度：13－15 中度：9－12 重度：4－8
眼征－－瞳孔
瞳孔改变
双侧缩小
双侧散大 一侧缩小 一侧散大
可能疾患
脑桥出血、吗啡类、巴比 妥类、胆碱脂酶抑制剂、 苯二氮唑类中毒
昏迷患者的神经系统检查
生命体征
血压
1、低血压：各种休克，如失血性休克、低血 容量性休克、感染性休克、心源性休克等， 化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。 平均血压低于脑能够自动调节的水平 （60mmHg），在慢性高血压患者中此数值 更高。
2、高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增 高等。
3、正常血压
呼吸异常
过度换气
潮式呼吸
中枢损伤平面
双侧大脑半球、中脑被盖 上部 双侧大脑半球
机械样规律呼吸
中脑
延续性呼吸（吸气期延长， 脑桥三叉神经运动核水平 继呼吸停止）
丛集性呼吸
脑桥下部或延髓上部
呼吸徐缓
小脑幕上颅内压增高
不规则呼吸
延髓下部
抽泣样呼吸（共济失调呼 吸）
Ondine咒语（睡眠时无自 主呼吸）
延髓呼吸中枢（延髓背内 侧）
后，瘫痪侧足立即外旋倾倒。
肢体运动
– 去脑强直（decerebrate posture）——中脑 损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰， 躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内 收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。
– 去皮层强直（decorticate posture）——弥漫 性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前， 下肢伸直。
脉搏/心率
1、过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、 病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、 心得安）。
2、过快：高热、感染、低血容量、甲亢、 贫血、心脏病（预激综合征、室上速、 室速）、毒物或药物（可卡因、阿托 品）。
体温：昏迷患者应用肛表测体温。
– 发热
感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、 甲减时，严重感染体温也不升）