卷入机床事故调查报告.docx

作业阶段：机加工
事故类型：机械伤害
主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律
人员伤亡情况：重伤1人
一、事故概况
2005年×月×日，金加工车间施工队镗工卢某负责加工卸船机尾部支架方孔平面切削工作，卢某戴着手套，蹲在机床的中拖板平台上（高度约0.4米）观察铣刀切削情况，此时卢某身边的手机突然响起，当他转身接听手机时，因中拖板平台上有油，不慎脚底打滑，失去稳性，本能的用左手拉住正在加工的工件方孔，恰被正在旋转的铣刀卷住手套连同左手一起卷入。

事后，车间立即派人将卢某送当地医院进行治疗，经医院诊断为左手中指二节断裂，食指和无名指皮外伤。

二、事故原因分析
1、直接原因
卢某在加工卸船机尾部支架方孔时，戴着手套，人蹲在机床的中部拖板平台上接听手机，因平台上有油造成脚底打滑失去稳性，本能地用手拉住正在加工工件方孔，被正在旋转的铣刀卷住手套与左手一起卷入，是事故发生的直接原因。

2、间接原因
金加工车间对协作队伍人员的安全培训教育不够重视，作业人员缺乏安全操作技术知识，对违章作业人员检查督促不力，缺乏纠违力度是事故发生的间接原因。

3、主要原因
卢某自我保护意识淡薄，缺乏基本的安全知识和操作规范，在切削卸船机尾部支架方孔平面戴手套违章操作，是造成这次事故的主要原因。

三、事故责任分析及处理
1、按照“谁用工，谁负责”的原则，因金加工车间对协作队伍作业人员安全培训教育不够重视，对生产现场安全检查力度不够，对违章行为纠违不力，对事故负有管理责任，按公司《安全生产奖惩条例》第十条第4款规定，处罚人民币2000元。

2、镗工卢某在加工工件作业时，戴手套进行操作，严重违反机加工操作规程，对事故负有直接责任。

按公司《安全生产奖惩条例》第十一条第3款规定，处罚卢某人民币100元。

四、事故整改措施
1、认真吸取事故教训，按照“四不放过”原则，举一反三，开展安全生产宣传教育，不断提高作业人员安全自我保护意识，提高安全操作技术，杜绝“三违”现象。

2、加强对生产作业现场安全检查督促力度，及时制止违章操作，杜绝重复事故的发生，确保安全生产。

作业阶段：设备安装
事故类型：机械伤害
主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律
人员伤亡情况：死亡1人
一、事故概况
2005年×月×日，安装队队长张某在6000吨装船机设备安装现场安排当天调试工作时，要求调试人员上午调试7#机，下午调试8#机，现场售后服务人员钟某等三人上午负责8#机，下午负责7#机滚筒调整，工作交错进行。

当天下午，安装队钳工丁某（调试工作副指挥），用对讲机呼叫安装队电工肖某（调试工作负责驾驶）开启8#皮带机，当时电工肖某还在7#机上调换雨刮器，肖某在听到两次呼叫后，在没有问清楚开启几号机的情况下开启了7#皮带机。

此时，安装队队长张某和售后服务人员钟某等三人正在7#机上进行调整改向滚筒，当开启的皮带机报警声发出的一瞬间，其他人员及时逃离，而钟某听到报警声后跳离不及时，被启动的皮带机传送带卷到滚筒旁多次挤压，当场死亡。

二、事故原因分析
1、直接原因
负责调试工作副指挥丁某在发出皮带机指令过程中，未明确开启几号机指令、未问清驾驶员所处的位置，驾驶员肖某在不清楚启动几号机的情况下，盲目地开启7#皮带机是导致这次事故直接原因。

2、间接原因
（1）按照6000吨装船机安全技术规范要求，在启动皮带机之前，应有30秒报警时间，而此产品经测试安全报警时间仅为5秒钟，不能满足人的应急正常反应时间，是导致事故的发生原因之一。

（2）按照装船机操作规程要求，在登机检查或检修时必须切断控制电源方可上机作业，登机人员在调整滚筒过程中未按规程要求关闭紧停开关，严重违反了操作规程，是事故发生的又一个原因。

3、主要原因
安装队队长张某作为现场安装工程安全生产第一责任人，在布置工作的同时，未及时布置安全工作，尤其在安装调试人员未全部到场的情况下，对指挥与驾驶关键岗位忽视了交代调试安全注意事项，特别在两机交替调试作业的情况下，对现场安全缺乏有效管理措施，是事故发生的主要原因。

三、事故责任分析及处理
1、安装队电工兼驾驶员肖某，未执行当天晨会上布置的调试工作计划与要求，接到开启皮带机指令后，在未问清开启几号机，且在开启之前未观察皮带机周围的情况下就启动皮带机，严重违反了起重机驾驶操作规程，对这起事故负有直接责任。

按照公司《安全生产奖惩条例》第十条第14款规定，处罚人民币2000元。

2、安装队丁某，在发出开启皮带机指令过程中，未按规定明确指出开启几号机和确认驾驶员所处位置，只简单地发出“开启皮带机”的指令，严重违反了指挥操作规程，对这起事故负有直接责任。

按照公司《安全生产奖惩条例》第十条第14款规定，处罚人民币1000元。

3、安装队队长张某，作为安装工程安全生产第一责任人，在布置工作的同时未同时布置安全工作，对安装调试现场安全缺乏有效管理措施，应负有主要责任。

按照公司《安全生产奖惩条例》第十条第13款规定，处罚人民币2000元。

4、工地总指挥，对安装生产现场安全监督、检查不力，负有管理责任。

按照公司《安全生产奖惩条例》第十条第13款规定，处罚人民币2000元。

四、事故整改措施
1、认真吸取教训，按照“四不放过”原则，举一反三。

开展安全宣传教育，不断提高员工安全生产意识，杜绝“三违”现象。

2、加强外出安装工程队伍安全管理，严格执行公司《起重机械安装与拆卸现场安全管理规定》，认真落实安全生产责任制。

3、加强对起重机械安全保护装置检查与测试，确保安全可靠。

作业阶段：机加工
事故类型：机械伤害
主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律
人员伤亡情况：死亡1人
一、事故概况
2007年×月×日，车工贺某在基地金属车间10米立式车床工作，在攀爬到工件上时不慎滑倒在旋转的转盘上，胸部受挤压而造成伤害，经抢救无效死亡。

二、事故原因分析
1、直接原因
车工贺某在作业时，从盘旋的转盘上向旁边固定的加工工件上攀爬，不慎滑倒，使身体夹在固定的进刀撞架和运动的部件之间，导致胸部受挤压伤害，是事故发生的直接原因。

2、间接原因
金属车间对生产现场的安全管理不善，未严格执行公司《金属切削机床安全通用规定》，作业现场安全措施落实不到位，现场协调、监护、检查不力，是造成事故的间接原因。

三、事故责任分析及处理
1、基地负责人对基地的安全生产管理不到位，对事故应负领导责任。

按照公司有关安全生产管理规定，给予罚款人民币500元。

2、金属车间负责人对现场的安全生产管理不力，安全措施不到位，对事故应负有一定责任。

按照公司有关安全生产管理规定，给予金属车间负责人处罚人民币2000元。

3、公司安保部对基地的安全生产管理监督管理不力，对事故应负有管理责任。

按照公司有关安全生产管理规定，给予安保部经理处罚人民
币500元。

4、金属车间车工组负责人，作为现场第一安全责任人，作业现场安全措施不到位，对违章现象未能及时发现和制止，对事故应负有一定的责任。

按照公司有关安全生产管理规定，给予处罚人民币1000元。

四、事故整改措施
1、公司各生产基地通报本次事故的情况，组织全体员工认真吸取事故教训，按照“四不放过”原则，举一反三，开展安全生产宣传教育，不断提高员工安全意识，严禁违规操作，杜绝“三违”现象。

2、认真落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强安全监督管理，严格执行安全操作规程，按照公司《金属切削机床安全通用规定》要求进行金属切削作业，确保安全生产。

3、坚决执行“管生产必须管安全”的原则，在布置生产的同时必须布置安全工作，落实安全措施，加强生产现场安全巡视检查，发现隐患及时进行整改，把安全事故隐患消灭在萌芽之中。

4、要求技术中心和制造部对10米立车的电气及防护栏设施等进行设计并制作，要求金加工车间为10米立车配备登高梯子，为员工提供安全的作业环境，杜绝重复事故的发生。