ICU护士对谵妄的认知及护理新进展

■圈豳
IC U护士对谵妄的认知及护理新进展
张陆雨张鹏莫锦颜浩江海娇袁莉萍
(皖南医学院弋矶山医院，安徽芜湖241000)
【摘要】IC U内急危重症患者集中，谵妄发病率高，可导致
患者病死率增加，机械通气和住院时间延长。

本文从谵妄的诊 断、评估、预防护理三方面对国内外谵妄预防护理方法进行综 述，以期为IC U护理人员对谵妄的认知、评估、护理提供参考。

【关键词】重症监护病房护士谵妄认知护理进展
DOI ：10.19435/j.1672-1721.2020.24.067
谵妄是一种急性可逆性意识混乱状态，以波动性意识障 碍、注意力不集中、思维紊乱或意识水平变化为特征，实质是一
种急性脑功能障碍的临床综合征％临床一线的医生和护士们
谵妄的发病机制、诊断、临床表现、评估及治疗护理等认知并不
充分,影响其及时得到有效干预。

ICU内急危重症患者集中，镇
痛镇静药物的使用，无家属陪伴等原因导致谵妄发病率高，可
导致患者病死率增加，机械通气和住院时间延长^1。

本文对 ICU患者谵妄的评估及预防方法的研究进展进行综述,以提高 ICU护士早期预防和识别ICU谵妄的能力叱
1谵妄的诊断
1.1DSM_IV的谵妄诊断标准国际上通用的诊断谵妄金标准:①意识障碍（即对环境认识的清晰度降低）,伴有注意
的集中、持久或变换目标能力降低。

②认知的改变(记忆减退、
定向力障碍、语言障碍)或出现知觉障碍,而又不能用已有的痴
呆来解释。

③在短时间内发生(一般数小时或数天)并在一日
内有所波动。

④从病史、体检或实验室检査中有迹象表明是一
般躯体情况的直接生理性后果151。

1.2诊断工具意识模糊评定方法(CAM)是过去20年内
使用最广泛的标准化诊断谵妄的工具，已翻译成10种语言。

有
4项：①急性发作和波动病程：患者精神状态相对于基线有急
性改变吗？过去一天内行为有波动(症状出现或消失，加重或减 弱）吗?②注意不集中：注意难以集中，注意容易分散或难以保
持所说的思维主线。

③思维不连贯:例如，概念不清楚,或从一
个主题不可预测地跳到另一个主题。

④意识改变:患者的意识
水平如何，警醒、过度警醒、思睡、昏睡或昏迷。

当具备第1和
2项时，再加上第3或4项中的一项，即可诊断谵妄。

后两者都
在提示意识障碍。

医生根据与患者的谈话和谈话前后的观察，
会谈结束立即评定CAM,以保证其准确性％
2谵妄的评估
未使用谵妄评估工具,未经过培训的护士对谵妄的评估存
在误差，将躁狂、烦躁等精神症状误诊为谵妄，而且淡漠型的谵
妄往往被忽视167]。

无法对谵妄进行准确的评估,就无法准确及时诊断，会影
响患者本身疾病的治疗，导致ICU谵妄时间延长，使出院后作者简介:张陆雨，男，本科,护师。

3个月长期认知受损的风险增加％与非谵妄患者相比，外科 ICU谵妄患者的术后住院时间更长，术后并发症发生率和病死 率更高。

因此正确的评估,无论是对患者谵妄的诊断治疗还是 对原有疾病的治疗都起到至关重要的作用。

3 ICU谵妄的护理
3.1减少应激源ICU患者常常因为病情危重，环境陌 生，接受大手术等而感到焦虑和恐惧。

护士应掌握沟通技巧，加强心理护理,与患者建立起相互信任的护患关系M。

在进行护 理操作前,向患者做充分的解释，以取得其配合,减轻患者的焦 虑和恐惧术后患者刚从镇静状态清醒时护士应及时与之进行沟通，让患者尽快了解和适应所处的环境，从而减轻患者的 恐惧感和陌生感191。

3.2提供舒适的治疗环境保持室内合适的温度和湿度，为患者提供舒适的卧位;保持呼吸道通畅，及时拔除尿管、胃管，减少对患者的刺激及时评估患者的疼痛程度，采取措 施减少或消除疼痛刺激。

适量应用镇静镇痛药物，同时运用暗 示疗法、音乐疗法、交谈等方法，缓解患者的疼痛〜。

3.3加强昼夜节律反复给患者进行时间、地点和人物 定向,促进患者对周围环境的感知，并同时提供时钟、日历和收 音机等。

23:00至06:00间均将各种监护仪的报警音降至最低I'进行噪声控制,尽量减少监护抢救仪器工作的声音、负压 吸引声、工作人员走路和交谈声，保证室内噪声水平日间平均 <45 dB,夜间平均 <20 dB»2_14i。

3.4合理的探视制度实行弹性探视制度，根据病情增 加探视时间与次数，减轻患者的紧张和焦虑，建立起战胜疾病 的信心|151。

4总结
ICU护理人员作为患者最直接和经常的接触者，掌握和应 用ICU谵妄知识对提高诊疗水平和改善患者预后意义重大M。

对谵妄患者做到早期发现和管理可以降低谵妄的发生率、严重 性和缩短住院时间|17吒
综上所述，及时评估、密切监测、明确诊断并去除危险因素 是ICU谵妄处理的关键。

应将患者谵妄状态的评估纳人为护士 的常规工作内容，可以早期发现谵妄状态，ICU护士对谵妄的 认知越全面，其诊断及预防就越及时，患者预后愈佳。

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肺癌患者p i c c拔管
困难1例分享
代维敏
(德阳市人民医院，四川德阳618000)
DOI ：10.19435/j.1672-1721.2020.24.068
经外周置入中心静脉导管(PICC)是经贵要静脉、肱静脉及
头静脉等外周静脉置人中心静脉的导管,由于化疗药物的刺激
性及腐蚀性，为了保护患者血管，保证化疗药物输注的安全性, PICC目前已广泛应用于肿瘤患者。

但置管后存在许多并发症，
如导管堵塞、导管相关血栓、导管相关感染等，其中拔管困难是
其最难处理的并发症之一，有文献报道，发生率均为0.340%~ 0.%5%;尽管发生率不高，但处理不当可能会造成导管断裂、血
管组织损伤等严重后果，给患者带来生命危险。

现将我科1例
肺癌患者拔管困难的原因分析及护理报告如下。

1病例介绍
患者男，60岁，诊断:肺癌，于2019年1月26日入院。

①
置管前情况：因患者外周血管条件差且需长期输注化疗药物，
为保护外周血管，防止化疗药物外渗，与患者及家属沟通并签
署知情同意书，经过PICC专科护士充分评估患者病史及凝血
状况后，遵医嘱于2019年2月1日在B超引导下经右侧贵要
静脉置人国产迪奥PICC导管40 cm,外露6 cm,臂围27 cm,胸部
X线片提示：右上胸至右中纵隔旁显示一管样影，近端位于
胸6右侧缘。

②留置过程中的情况:置管后常规进行健康宣教，
患者定期进行维护冲管，留置过程中未出现血栓、感染等并发
症。

③拔管过程:患者完成4周期化疗后于2019年4月23日
~作者简介:代维敏，女，本科,护师。

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_____________________________________(收稿日期:2020-05-13)
拟拔除导管,患肢取平卧位，手臂外展(非90° ),由护士进行
常规消毒后进行拔管，当导管由40 拔出至33 cm时，出现
导管不易拔出，患者无疼痛等不适，立即变换患者体位,手臂外
展90°后拔管至30 cm,仍不能顺利拔出。

给予热敷置管侧上
臂30 min，分散患者注意力缓解其紧张情绪，并按摩穿刺侧肢
体，将导管拔至21 cm后仍不能拔出，决定第2天再进行拔管，
嘱患者放松心情，按摩并热敷穿刺侧肢体。

第2天再次进行上
述操作,缓慢拔出导管，导管完整，管壁外侧光滑。

2原因分析及处理措施
2.1原因分析导致PICC拔管困难的原因很多，主要包
括导管留置时间过长、血管痉挛、血管收缩、静脉炎、静脉血栓
形成、感染和纤维蛋白鞘形成叭拔管困难是PICC严重的并发
症之一，其中纤维蛋白鞘的形成是最常见的原因，占比达1/3
以上'结合该患者置管前、置管期间及拔管情况分析,造成该
患者出现拔管困难的主要原因为血管痉挛及血管收缩,拔管时
患者处于高度紧张及焦虑的状态，可使其交感神经兴奋性增
强，血管痉挛和收缩，当出现拔管困难时,患者紧张及焦虑的情
绪加重，导致拔管更加困难h。

有资料显示，患者情绪紧张也可导
致拔管困难，轻度拔管困难可通过局部热敷、按摩等顺利拔除
导管，严重拔管困难若处理不当，则容易造成导管断裂体内，影
响患者的安全'一旦发生导管断裂，处理不及时，随时可能发
生肺栓塞、心律失常等严重并发症，危及患者的生命安全I因
此找出拔管困难的原因并及时进行处理十分重要，能减轻患者
的痛苦,同时减少患者的经济负担。

2.2处理措施
2.2.1发生拔管困难时立即安抚患者，转移患者注意力，
减轻患者紧张及焦虑的情绪。

若取舒适卧位，手臂外展90° ,
热敷并按摩穿刺侧肢体。

缓慢拔出，动作轻柔，切忌遇到阻力时
用力拔出导管。

持续l h仍不易拔出，妥善固定导管，第2天再
行拔管|6|
2.2.2严密观察病情变化，做好心理护理，虽然拔除导管，但
患者仍然可能会产生心理负担，应做好心理护理,及时与患者沟
通，帮助患者及时解决问题，减少医患矛盾。

（下转第35285)
3516基层医学论坛2020年8月第24卷第24期。