国家二级保护和地方重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表

国家二级保护和省地方重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请（个人）
申请单位法人代表人（个人）：陈**
地址：益阳市赫山区龙洲路***号
邮编：413***
身份证明号：
相关资格证文号：
联系人：
联系电话：
传真：传真机号码
E-mail：个人邮箱
申请单位（个人）签字、盖章：
年月日
区县（市）林业行政主管部门初审意见：
签名：盖章
年月日
附件：
1、驯养繁殖固定场所使用权证明；饲养人员技术能力等证明文件；
2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。
3、野生动物种源来源证明材料。
4、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。
序号
申请驯养繁殖物种中文名
申请驯养繁殖物种拉丁名
数量及单位
驯养繁殖场地面积（平方米）
投资规模（万元）
1
虎纹蛙
tiger frog
100只
800平米
200万元
2
3
4
5
驯养繁殖目的
○科研
○育种
○展览
○出售
○其他（写明具体目的）：
本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。