尘肺X线胸片阅片【89页】

四诊断
1、诊断原则依据
①前提：职业史;确切的生产性粉尘接触史、现场劳 动卫生学调查资料
②依据：技术质量合格的高千伏Ｘ线后前位胸片 ③对照：国家尘肺病诊断标准片小阴影总体密集度
至少达到1 级;分布范围至少达到2 个肺区
④结合：动态观察资料即受检者的系列胸片和矽肺流 行病学调查资料即该单位的矽肺发病情况
期肺功能变化不明显..随着病变进展;可出现用力肺活 量 FVC 下降;一秒用力肺活量 FEV1 下降;残／总比 增加RV/TLC;弥散功能 DLco 下降..
4、实验室检查： 血尿常规及生化指标如铜蓝蛋白、粘蛋白可能
出现一些变化;但不具备诊断价值..
５、并发症
矽肺与并发症相互促进;一旦出现并发症;病情 进展加剧;甚至死亡.. ① 肺结核
❖ 四级片废片：胸片质量达不到三级片者为四 级片;不能用于尘肺病诊断
三、尘肺诊断标准及分期
➢ 观察对象：粉尘作业人员健康检查发现X射线 胸片有不能确定的尘肺样影像学改变;其性质和 程度需要在一定期限内进行动态观察者
✓ X射线胸片有尘肺样小阴影改变的基础上;至少有2 个肺区小阴影的密集度达到0/1;或有1个肺区小阴 影密集度达到1级
一、生产性粉尘productive dust：
➢粉尘： 能较长时间漂浮在空气中的固体微粒.. ➢生产性粉尘：在生产活动中形成;生产环境
清除 滤尘
(Ф>10μ)
传送
(10-2μ)
吞噬
消 化 道 粪
吸入尘粒
鼻
咽
气管、支气管
终末和呼吸性 细支气管
肺
泡
巨噬细胞
肺间质
沉积
撞击
沉降 截留 （主指纤维） 弥散
淋巴结 血液 尿
➢ 健康状况尤其呼吸系统病;如肺结核、慢性呼吸系统 疾病等
➢ 年龄童工、女工过敏性增高;年老免疫功能和抵抗力 下降
➢ 文化水平与自我保护能力有关
矽肺发病时间
矽肺一般发病需要5~10年;多在15~20年
速发型：１～２年发病
“三高”浓度、分散度、游离SiO2含量
晚发型：短期内接触高浓度粉尘;脱尘若干年
b) 心缘及横膈面成像锐利 c) 两侧侧胸壁从肺尖至肋膈角显示良好 d) 气管、隆突及两侧主支气管轮廓可见;并可显
示胸椎轮廓
e) 心后区肺纹理可以显示 f) 右侧膈顶一般位于第十后肋水平
1.3 光密度
a) 上中肺野最高密度应在1.45～1.75之间 b) 膈下光密度小于0.28 c) 直接曝光区光密度大于2.50
➢实验证实;矽肺的发生与否和严重程度与游离 SiO2含量有密切关系
粉尘中游离SiO2含量越高;发病时间越短; 病变越严重..
➢在游离SiO2含量>10%的粉尘环境中工作;才 称为矽尘作业
➢ 晶体结构不同;致纤维化能力不同 结晶型>隐晶型>无定型
➢ 在结晶型游离SiO2中 鳞石英>方石英>石英>柯石英>超石英
✓ 观察期限最长可为5年;即观察5年仍不能诊断为尘 肺病者;则按一般接触粉尘作业工人进行健康监护
➢ 壹期
✓ 有总体密集度1级的小阴影;分布范围至少2个 肺区
➢ 贰期
✓ 有总体密集度2级的小阴影;分布范围超过4个 肺区
✓ 或有总体密集度3级的小阴影;分布范围达到4 个肺区
➢ 叁期
✓ 有大阴影出现;其长径不小于2cm;短径不小于 1cm
是最主要的并发症..矽肺并发结核死亡占矽肺 死亡的20%~60%%;是矽肺的主要死因..
②肺部感染：支气管狭窄、引流不畅、肺巨噬细胞
大量消 耗;肺部易发生感染而不易控制..如肺炎;脓性 支气管炎..
③肺心病：肺纤维化→阻力增加→心脏负担加重→
肺心病
④自发性气胸
为边缘性肺气肿或肺大泡破裂;咳嗽;用力→肺内 压↑..特点是反复发作
一影响矽肺发病的因素
影响因素包括以下七个方面：
粉尘
游离SiO2
个体
浓度 分散度
含量 类型
接尘工龄 个体素质 防护措施
１、肺内粉尘蓄积量与矽肺发生有密切关系
接尘时间 接尘浓度
防护措施
粉尘分散度
接尘总量
肺内粉尘 蓄积量
矽肺
个体素质 肺清除量
从上可以看出;肺内矽尘蓄积量越高; 矽肺的发病率越高
２、粉尘中游离SiO2的含量和类型
后发病
二发病机制
游离SiO2如何造成肺组织纤维化;国内外 已经进行了大量的研究..近几年已深入到分 子水平;但确切的机理尚不清楚..
吸入的游离SiO2;以直径<5µm、为四面 体结构的结晶型颗粒具有较强的致病能力..
多数学者较一致认为：
➢矽尘与AM间的相互作用是矽肺发 生的关键;
➢AM生物膜被破坏是发病的起点;
二． 胸片质量与质量评定
1 胸片质量 1.1 基本要求
a) 必须包括两侧肺尖和肋膈角;胸锁关节基本对称; 肩胛骨阴影不与肺野重叠
b) 片号、日期及其它标志应分别置于两肩上方;排 列整齐;清晰可见;不与肺野重叠
c) 照片无伪影、漏光、污染、划痕、水渍及体外 物影像
1.2 解剖标志显示
a) 两侧肺纹理清晰、边缘锐利;并延伸到肺野外 带
棉、滑石、云母等 ❖ 炭尘肺：长期吸入煤、碳黑、石墨、活性炭等粉尘 ❖ 混合性粉尘肺：长期吸入含游离二氧化硅粉尘和其
他粉尘 ❖ 金属尘肺：长期吸入某些致纤维化的金属粉尘如铝
尘等
四、游离二氧化硅粉尘与矽肺
➢定义：在生产过程中长期吸入游离 二氧化硅含量较高的粉尘引起的以 肺纤维化为主的疾病..
➢矽肺是尘肺中危害最严重的一种;矽 肺病例占尘肺总病例接近50％..
质;减少肺表面活性物质 ►羟基哌喹、磷酸哌喹：增强细胞免疫功能
六尘肺患者的安置原则
1. 尘肺一经诊断;应调离接尘作业 2. 劳动能力正常或轻度减轻者;安排在非接尘区从事 劳动强度不大的工作.. 3. 劳动能力显著减退者;可安排在非接尘区做力所能 及的工作;进行康复期活动.. 4. 劳动能力丧失者;不担负任何工作;作康复期活动..
尘肺X线胸片阅 片及讨论
目的要求
❖ 掌握X线胸片质量的评定方法和尘肺诊断 的读片要求
❖ 了解尘肺诊断原则和X线胸片分期 ❖ 准确理解小阴影、大阴影、密集度、总体
密集度和分布范围
内容
❖ 尘肺的基本知识 ❖ 矽肺的病因、发病机制以及临床诊断 ❖ 尘肺X线诊断标准片示教 ❖ 尘肺X线诊断案例讨论
生产性粉尘与尘肺
பைடு நூலகம்
4. 读片时应按照胸片拍片时间先后顺序观察 比较影象学的动态变化;仅有一张胸片不宜 作出确诊
5. 读片时应参考标准片;一般应将需诊断的胸 片放在灯箱中央;两旁放常用的标准片
6. 观片灯至少要有3联灯箱;最好有5联..观片灯 最低亮度不低于3000CD;亮度均匀度亮度差 小于15％
7. 读片室内应安静;无直接的其他光线照射到 观片灯上;读片速度根据个人习惯而定;但应 在每1h小时至1.5h左右休息一次;以保持读 片者视力和脑力有良好的分辨能力
可能表现“斑、片、条”或“发白区”影像..
⑷胸膜改变：部分病例出现胸膜广泛性粘连 增厚;肋膈角变钝;膈胸膜粗糙;“天幕状”影 像..
⑸肺气肿：可表现为弥漫性、局限性、灶周 性、泡性气肿;肺损害重者可出现肺大泡..
⑹肺门、肺纹理改变：肺门增大;肺纹理增粗; 肺门淋巴结蛋壳样钙化..
3、肺功能的变化 肺功能：是矽肺患者劳动能力鉴定的必需指标..早
吸入尘粒归宿示意图
二、粉尘对人体的致病作用
粉
尘
致
病
作
用
呼吸系统疾病
局部作用
尘肺 粉尘沉着症 有机粉尘引起的肺部病变 呼吸系统肿瘤
中毒作用
三、尘肺Pneumoconiosis
长期 吸入 生产性粉尘所引起的以 肺组织 纤维化为主的全身性疾病..
时间工龄
进入方式与途径
病因 病变部位 病变性质
按病因;分为： ❖ 矽肺：长期吸入含游离二氧化硅较高的粉尘 ❖ 硅酸盐肺：长期吸入含结合型二氧化硅的粉尘如石
七预防
三级预防、八字方针 革、水、密、风、护、管、教、查
尘肺的X线胸片诊断阅片
一． 尘肺诊断读片要求
1. 从事尘肺病诊断人员必须通过国家职业病 尘肺病诊断医师资格考核并取得资质证书
2. 尘肺病诊断实行集体诊断的原则 3. 读片时应取坐位;观片灯的位置要适当;一
般置于读片者眼前 25cm利于观察小阴影 至50cm利于观察全胸片处
两侧肺尖至肋膈角的侧胸壁显示不佳;气管轮廓 模糊;心后区肺纹理难以辨认
吸气不足;右侧膈顶位于第八后肋水平
照片偏黑;上中肺区最高光密度在1.85～1.90之间； 或照片偏白;上中肺区最高光密度在1.30～1.40之 间；或灰雾度偏高;膈下光密度在0.40～0.50之间； 或直接曝光区光密度在2.20～2.30之间
2 胸片质量分级 ❖ 一级片优片：完全符合胸片质量要求 ❖ 二级片良片：不完全符合胸片质量要求;但尚
未降到三级片
❖ 三级片差片：有下列情况之一者为三级片;不 能用于尘肺病初诊
不完全符合胸片基本要求;其缺陷影响诊断区面 积之和在半个肺区至一个肺区之间
两侧肺纹理不够清晰锐利;或局部肺纹理模糊;其 影响诊断区面积之和在半个肺区至1个肺区之间
３、混合性粉尘的联合作用 实际工作场所接触的粉尘多是混合性粉尘;如 ➢采铁矿：游离SiO2、铁、氧化铝、镁、磷 ➢煤矿：游离SiO2、煤 ➢钨矿：游离SiO2、钨、锰、铁 因此;必须考虑混合性粉尘的联合作用
游离SiO2+氟、镁、 铬
致纤维化作用增强
游离SiO2+铁、煤、氧化铝
致纤维化作用减弱
4、工人的个体因素和健康状况
p、q、r三种类型.. ➢ 早期出现在中下肺区;以后可波及上肺区..
⑵不规则小阴影： ➢致密阴影;形态不规则;多为条状或网状;宽
≤10mm .. ➢ 分为s、t、u三种类型.. ➢ 早期出现在中下肺区;以后可波及上肺区..
⑶大阴影：
➢ 直径或宽度大于10mm的致密阴影;形状为块状 或长条状..
➢ 多见于上、中肺区.. ➢ 双侧出现时多呈八字形.. ➢ 是晚期矽肺重要的Ｘ线表现.. ➢ 在小阴影聚集未形成致密块影之前;Ｘ光胸片上
❖ 在阅读X射线胸片进行尘肺病诊断和分期时; 尤其是在判定小阴影的形态和密集度时;必 须和相应的组合标准片对照
❖ 标准片由7张组合片和16张全肺大片组成
组合片分别表达不同形态、大小的小阴影的密集 度及不同部位的胸膜斑
全肺大片主要示范尘肺病各期小阴影密集度和分 布范围之间的关系及大阴影
各期尘肺病全肺大片标准片是诊断分期的参照
⑤参考：临床表现、实验检查
⑥排除：其它肺部类似疾病;如急性和亚急性血行播 散型肺结核、肺癌等..
2、诊断标准：
➢ 《尘肺病诊断标准》 GBZ 70-20092009.11.01实施 ➢ 小阴影的密集度、分布范围、大阴影 ➢ 观察对象： ➢ 三期
✓ 壹期 ✓ 贰期 ✓ 叁期
五治疗：无特效治疗方法
①原则 ►药物治疗与心理治疗相结合;加强抗病意识 ►积极对症治疗;防治并发症 ②抗矽肺药物 ►克矽平P204、柠檬酸铝：改变石英表面性质 ►汉防己甲素、矽宁：减少巨噬细胞释放生物活性物
✓ 有总体密集度3级的小阴影;分布范围超过4个肺 区并有小阴影聚集
✓ 有总体密集度3级的小阴影;分布范围超过4个肺 区并有大阴影
➢ 接触石棉粉尘
✓ 胸片表现有总体密集度1级的小阴影;颁布范围达到1个肺 区或小阴影密集度达到0/1;分布范围至少达到2个肺区;如 出现胸膜斑;可诊断为石棉肺壹期
✓ 胸片表现有总体密集度1级的小阴影;分布范围超过4个肺 区;或有总体密集度2级的小阴影;分布范围达到4个肺区者; 如胸膜斑已累及部分心缘或膈面;可诊断为石棉肺贰期
三临床表现
1、症状与体征：
➢ 早期可无症状;随着病情的发展;症状逐渐显现和加 重;有合并症时则会出现相应的临床表现..
➢ 典型症状：气短、胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰..但无 特异性..
➢ 主要表现出并发症相应的体征：罗音感染、桶状 胸肺气肿..
2、X线胸片表现 矽肺的X线胸片表现是矽肺病理改变在胸片上的反映.. ⑴ 圆形小阴影： ➢ 致密阴影;形态呈圆形或类似圆形;长径≤10mm..
✓ 胸片表现有总体密集度3级的小阴影;分布范围超过4个肺 区者;如单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长 度的二分之一;或累及心缘使其部分显示蓬乱;可诊断为石 棉肺叁期
四、尘肺X射线诊断标准片阅读
❖ 标准片是尘肺诊断标准的组成部分;主要是 表达难以用文字表达的X射线影象学改变
❖ 尘肺病各种X射线影象学改变的判定应以标 准片为准;文字部分只是说明
1、肺区的划分
肺尖至膈顶的垂 直距离等分为三;用 等分点的水平线把 每侧肺野分为上、 中、下
诊断肺区小阴影分布至少占该区面积的2/3
2、密集度、总体密集度、分布范围