急症门-奇静脉断流加脾切除术30例报告

急症门-奇静脉断流加脾切除术30例报告
金立;林擎天;侯宝生;邓磊
【摘要】目的探讨急症门-奇静脉断流加脾切除术对食管、胃底静脉曲张急性出血的治疗效果.方法回顾性分析30例急症门-奇静脉断流加脾切除术的临床资料;全组男25例,女5例,均为肝炎后肝硬化、门静脉高压、食管及胃底静脉曲张急性出血病例,全部均有脾功能亢进表现,肝功能Child A级11例,Child B级19例,前20例施行改良Sugiura式门-奇断流加脾切除术治疗,后10例施行选择性改良Sugiura式门-奇断流加脾切除术治疗.结果全组术后均检出白血球升高,25例血小板计数超300×109/L,25例术后平稳恢复,5例肝功能明显减退,大量腹水、少尿,2例轻度黄疸,经积极治疗全部康复出院.27例(90%)得到1~3年随访,在17例改良Sugiura手术中3例再出血,1例为食管静脉曲张出血,2例为门脉高压性胃病引起,后10例选择性改良Sugiura手术均无再出血表现.结论改良Sugiura门-奇静脉断流加脾切除术是治疗门静脉高压、食管胃底静脉曲张急性出血的有效手术,选择性改良Sugiura式门-奇断流加脾切除术治疗更有其优越性.%Objective To explore the curative effect of porto -azygous vein disconnection plus splenectomy for acute bleeding of easophegal and gastric fundal varices. Methods Clinicl data of 30 patients with porto-azygous veins disconnection plus pleectomy for acute bleeding of easophegeal and gastric fundal varices were analyzed retrospectively All patients were acute esophgel gstric fundal variose bleeding of portl hypertension of post-heptitis insis and all manifestated splenic hyperfuntion Eleven cases with Child A liver function and Child in 19 cases. Modified Sugiura opertion was performed in 20 cases and selective Sugiur opertion in cases esults There were smooth
reoere in 25 ses at postoperti Liver dysfunction with scite and oliguria pperecl in eses light junclice in cases nd ll eses ere recovered through vigors tretment Twenty-seve cases were followed-up for 1～3 years mong cases undergone modified Sugiur opertios rebleeing appered in eses and among 10 cases undergoe eletieugiur pertion no rebleeding cse was found onclusion Modified ugiur operation lu plenectnyis effectie operation for acute beeding of easophegeal and gastric fundal varices elective gi operationplus spleetomy hs the superiority r acute leedig of easophegeal and gast fundal varies
【期刊名称】《肝胆胰外科杂志》
【年(卷),期】2011(023)003
【总页数】3页(P205-207)
【关键词】急症;门-奇静脉;断流术;脾切除术
【作者】金立;林擎天;侯宝生;邓磊
【作者单位】上海市同仁医院、上海交通大学附属仁济医院长宁区分院,外科,上海,200050;上海交通大学附属第六人民医院,外科,上海,200233;上海市同仁医院、上海交通大学附属仁济医院长宁区分院,外科,上海,200050;上海市同仁医院、上海交通大学附属仁济医院长宁区分院,外科,上海,200050
【正文语种】中文
【中图分类】R619+.1
门静脉高压症并发食管、胃底静脉曲张破裂大出血，发病急、来势凶、病死率高，如何迅速地止血是有效治疗的关键。

现报告我院15年来急症门-奇静脉断流加脾
切除术治疗食管、胃底静脉曲张破裂大出血30例的效果。

1 临床资料
1.1 一般资料全组30例中男25例，女5例，年龄最小45岁，最大65岁。

均为肝炎后肝硬化，有脾肿大、脾功能亢进史，急症手术中18例有出血史，12例虽
为首次出血，但其中10例采用药物、三腔气囊管压迫止血等治疗无效，2例因出
血量大影响血压波动遂决定急症手术治疗。

肝功能Child A级11例，Child B级19例。

1.2 手术方式前20例施行改良Sugiura式门-奇断流术，即经上腹正中或左上腹
直肌进腹作食管下段与喷门、上段胃及胃底周围的血管结扎切断加脾切除术，再于胃前壁切开小口伸入26号吻合器到喷门上3 cm作食管横断再吻合；后10例则
施行选择性改良Sugiura式门-奇断流术，即沿路结扎切断进入食管下段、贲门、上段胃及胃底的分支血管，注意保护胃冠状静脉血流通向奇静脉的食管旁静脉的完整性，再加食管下段横断再吻合和脾切除术。

1.3 治疗结果全组30例均得到有效的止血，术后均检出白血球升高，血小板计数上升超过300×109/L，25例术后平稳恢复，5例肝功能明显减退，大量腹水、少尿，2例轻度黄疸，经积极治疗全部康复出院。

27例（90%）经1～3年随访，其中17例为改良Sugirua手术，3例（17.6%）有中、小量上消化道出血，经食管胃镜检查，其中1例见食管胃底静脉曲张，2例仅见有胃体壁黏膜增厚、充血表现，符合门-奇静脉断流后改变-门静脉高压性胃病；10例施行选择性改良Sugiura式
门-奇断流术，未出现再出血者。

2 讨论
2.1 门-奇静脉断流术的演进自Rownttee于1929年首次进行冠状静脉结扎术以来，最早的断流术是1964年Hassab提出的贲门周围血管离断术，术式包括脾切除、结扎切断上1/3胃段周围与贲门及其上6 cm食管周围的血管，亦即食管贲门胃底周围血管离断术。

1973年Sugiura报告经胸腹联合的门-奇断流术，即进胸
结扎切断食管周围血管并横断食管再吻合，再进腹作脾切除、贲门胃周围血管结扎切断和幽门切开成形术。

此术断流彻底，但操作复杂、创伤大，后经发展于1982年只进腹完成该断流术，称为改良Sugiura，即经腹施行食管6 cm和上1/3段胃贲门周围的血管离断结扎（包括脾切除），然后在胃前壁切开小口，伸入26号吻合器，作贲门上3 cm食管横断再吻合术后，缝闭胃前切口和幽门切开成形术。

由于后者的手术彻底阻断了门静脉血流向奇静脉通路，使门静脉系统的血流郁积、压力增高，又可形成新的侧支静脉曲张和增加胃壁黏膜下淤血，发生门静脉高压性胃病，两者均造成再出血的原因。

鉴此情况，武汉同济杨镇教授[1-2]对经典断流术
作了改进，提出了选择性改良Sugiura门-奇静脉断流的术式，仅离断通向食管下段和贲门胃底以及胃后壁的分支血管，而保留冠状静脉主干通向奇静脉的食管旁曲张静脉，这样既消除了食管胃底的曲张静脉又保持了门静脉系统通向奇静脉的自发性门-奇分流，使手术设计更完善，止血效果良好，明显减少再出血的几率。

本组10例随访结果亦支持选择性门-奇静脉断流术的优越性。

2.2 急症手术治疗的指征食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症常见和严重
的并发症，其病死率很高，据统计有15.7%～33%不等[3]。

而且一旦发生出血后，其1年内再出血率为70%，2年内为100%，每次大出血死亡率高达28.7%～60%，有70%的再出血病例1年内因大出血死亡[4]。

每次出血均会加重肝功能损害、顽固性腹水、肝肾衰竭等致命的并发症发生，故果断地决定施行手术治疗是抢救患者生命的重要措施。

过去除了使用三腔气囊管可暂时压迫外，随着现代新药的开发和内镜下硬化剂注射和套扎术的开展，患者亦可得到止血，但因未能彻底解决
门静脉高压症导致食管胃底静脉曲张的复发，有27%～75%需重复套扎直至曲张
静脉消失，其再出血率亦高。

张眻庆等[5]报道内镜下套扎术的早期再出血率为
9.93%。

陈钢等[6]报道套扎术后早期出血率为6.11%，多在套扎术后2周内发生；Altintas等[7]对21例患者进行3年随访观察，套扎后静脉曲张复发率达57.14%，再出血率为19.04%。

通过多年的临床实践和不断的改进，现在选择性改良Sugiura门-奇静脉断流术已成为治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的主要术式。

Mercado等[8]报道施行此术的10年经验，通过脾切除、选择性门-奇静脉断流和食管下段横断再吻合等三种手段，不仅离断了食管胃周围的反常血流，又阻断了食管下段肌层、黏膜下层的曲张静脉的血流，达到有效止血。

上海仁济吴志勇教授[9]亦认为急诊手术止血在PHT合并上消化道大出血的治疗中占有重要地位。

我们认为，对如下人群：①既往曾有食管胃底静脉曲张出血史，此次为再出血者；②此次经保守治疗（包括药物、硬化剂、套扎）无效者；③此次出血量大、伴有血压波动者；④患者虽为首次出血，但医院无条件作内镜下治疗者；⑤患者一般情况尚好，经评估肝功能为Child A级或B级，估计可耐受手术者，这些均应采取积极的态
度施行急症手术治疗，应在出血24～48 h之内做出急症手术的决定，可取得良好效果。

2.3 选择性门-奇静脉断流术的效果与手术技巧本组回顾性分析近15年来30例施行急症门-奇静脉断流术治疗门静脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效，
全组均得到立即止血，全组27例（90%）得到1～3年随访，17例改良Sugiura 手术中3例再出血，其再出血率为17.6%；而10例选择性Sugiura手术中无再
出血病例，可见后者术式比前者更为可靠，我们确切地认为，选择性门-奇静脉断
流术操作简便、止血彻底效果更好。

杨乃林和吴志勇[10]报道急症选择性断流术的止血率为100%，再出血率为0，而对照组（改良Sugiura手术）有15.0%的再
出血率。

冯其柱等[11]、张建等[12]陈紫千[13]均推荐选择性门-奇断流术作为治疗
门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的主要术式。

其手术技巧顺序：①切除肿大的脾脏，切断结扎胃短血管、胃网膜左血管，阻断流向胃底血流，并减少30%
的门静脉血流，降低门静脉系统压力；②在上1/3胃小弯处切开胃小网膜前叶向
上逐一结扎，切断冠状静脉进入胃壁的分支静脉直至食管下段6 cm长的食管支、高位食管支和最高食管支，靠壁游离整个食管下段，保留冠状静脉血液流向奇静脉系统的食管旁静脉，维持自然形成的门-奇分流，避免门静脉系统血流的淤滞和血
栓形成；③再切开胃小网膜后叶，沿途结扎进入胃壁的分支、胃后静脉和膈下静脉，使食管下段、贲门和上段胃完全游离，用细丝线间断缝合胃大、小弯前、后壁，使其再浆膜化，预防侧支血管的再发生；④在近胃大弯侧的胃前壁切开3 cm长的小口，经此口置入26号管状吻合器到食管下段贲门上3～4 cm处，先逆时针旋转
旋钮使吻合器弹头伸出离开钉座大约3 cm，用7号丝线在食管外面结扎使食管内壁紧绑在吻合器的中心杆上，再作顺时针旋转旋钮收紧吻合器弹头与钉座的距离，调整到指定的标记处击发吻合器，使横断食管的同时再行吻合，阻断了胃壁向上的血流，退出吻合器后用关闭器钉合或丝线缝合胃前壁切口；⑤经严密止血后，将游离大网膜放入脾窝，可吸收局部渗液并促进局部粘连与后腹膜的侧支血管形成，再增加自发性门-腔分流的可能；⑥若术中切断了双侧迷走神经主干，则需作幽门切
开成形术，避免术后胃潴留，保证排空引流通畅。

本手术切除脾脏解决了脾亢问题，又减低了门静脉血容量，降低门静脉压力，选择性地结扎切断食管贲门胃底周围的血管，并阻断了胃壁向食管的血流，不但不影响入肝血流灌注，而且保证了肝脏的血液供应，保护了肝功能；还保留了门静脉血经胃冠状静脉-食管旁静脉-半奇静脉-奇静脉的自发性分流，缓解了门静脉压力。

所以选择性门-奇静脉断流术可谓是在断流的基础上又不增加门静脉压力，起到断流和分流的双重效果。

（编辑：毛文明）
【相关文献】
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