县危重孕产妇报告和评审规章制度标准

XX县危重孕产妇报告和评审制度
孕产妇危重症是严峻要挟孕产妇生命平安的重要因素。

孕产妇危重症评审是评判和改善产科效劳质量的一种手腕，也是孕产妇死亡评审的补充，有助于将预防孕产妇死亡的关口前移，有效保障母婴平安。

一、危重孕产妇报告制度
（一）概念与标准。

1.概念：危重孕产妇是指在孕期、临盆或产后42天内患有任何一种按WHO概念要挟其生命的病情并存活下来的孕产妇。

2.标准：采纳WHO危重孕产妇的概念标准，包括临床病症、体征、实验室检查和医治方法等4个方面的内容（见附件1）
（二）范围与对象。

XX县各级医疗保健机构内发生的危重孕产妇，包括引产、异位怀胎、流产及临盆等，经抢救存活出院的均列入报告和评审的范围。

（三）上报要求。

1.基础信息记录上报。

各医疗保健机构对发生在本医疗机构符合危重孕产妇判定标准的病例及时填报《XX市危重孕产妇报告卡》（见附件2），并在次季度首月日前上报县妇幼保健打算生育效劳中心，县妇幼保健打算生育效劳中心别离于1月、10月10日前报市妇幼保健院。

2.质量操纵要求。

县妇幼保健打算生育效劳中心每一年组织一至二次危重孕产妇个案报告质控，漏报率≤1，发觉漏报及时补报。

相关原始记录资料与报表将列入辖区信息质控内容。

二、危重孕产妇评审制度
（一）评审目的。

1.提高医务人员对孕产妇危重症初期识别、干与和救治能力。

2.提高各级治理人员对产科质量治理的熟悉与重视，加大投入与治理力度。

3.总结体会教训，及时发觉和解决医疗保健效劳进程中存在的问题，推行行之有效的适宜技术和治理体会。

4.增进卫生行政部门增强辖区内妇幼卫生治理，为改良整体产科质量、制定降低孕产妇死亡干与方法提供依据。

（二）评审分级和时限。

院级及县级评审：由县人民医院牵头县卫生计生局针对本县危重症孕产妇抢救情形组织县专家组依照“孕产妇危重症评审流程”，每一年组织1-2个典型病例进行评审。

（三）评审原那么。

1.遵循保密原那么。

参加评审人员不能将评审进程、内容、结论对外披露、传播。

2.明确评审目的。

参加评审人员应充分熟悉评审目的是改良效劳质量，评审结论不作为医疗事故、医疗过错鉴定和处置依据。

3.多学科人员参与。

专家组成员来自不同领域的相关专家；参与医疗救治的医务人员应该在评审现场，鼓舞其他医务人员到场听评。

4.提供充分、真实的医疗信息。

医疗机构应为评审专家提供完整的评审病历复印件，评审现场能够呈现原始的评审病历，以便及时核实相关信息。

5.制定干与方法。

通过危重孕产妇评审发觉问题，提出干与方法，改良工作，提高效劳技术水平，最大限度减少孕产妇死亡。

（四）评审内容。

1.回忆分析危重症孕产妇医疗效劳全进程。

对孕产妇危重症就医至出院的个环节（入院、诊断、医疗/治理、监测与随后的处置、出院、病历记录的信息、转诊情形）进行深切分析，如孕产妇危重症抵达医院后，医生接诊是不是及时，孕产妇危重症诊断是不是及时、正确；医疗处置是不是适当，护理、监测是不是及时、正确；出院时刻是不是适当，诊断是不是正确，随访事宜是不是向病人交代清楚；转诊是不是标准等。

2.分析不适当的医疗效劳行为产生的缘故。

对医疗效劳个阻碍因素（医务人员、设备、药物、医疗常规/医治指南、组织和治理、病人及其家庭）进行分析，如医务人员的资质、技术、上下级之间沟通和治理，医疗常规执行是不是标准，抢救设备、急救药品的配备是不是完善，抢救组织工作是不是有序，治理是不是到位等。

3.总结体会和教训。

总结医疗效劳体会和教训，推行行之有效的适宜技术和治理体会；对存在的问题和不足提出改良和干与意见，不断提高抢救能力和水平。

（五）职责分工。

1.县卫生和打算生育局。

（1）领导、组织、监督和和谐本辖区内评审工作，制定县级危重孕产妇评审工作实施方案。

（2）负责组建辖区内评审专家组，为评审工作落实经
（3）将评审工作纳入县产科质量治理日程及产科质量考核内容。

（4）依据评审结果，成立或完善相应的医疗治理规章制度并监督落实。

（5）成立县危重孕产妇评审专家组，组织评审专家按期开展业务培训，开展相应工作。

专家组为组长：XXX组长：XXX、XXX、XXX，县危重孕产妇评审专家既为县危重孕产妇会诊抢救专家库成员。

2.县人民医院
（1）依照县危重孕产妇评审制度，将危重孕产妇评审工作纳入医疗
质量治理常规。

（2）具体负责实施危重孕产妇评审工作，撰写危重孕产妇评审工作总结。

填报《XX市危重孕产妇评审表》（见附件3）
（3）指定专人负责搜集院内危重孕产妇病例信息，并向本地妇幼保健机构上报相关信息，按要求及时提交市、县（市）级评审病例的全数资料。

（4）分析危重孕产妇病例在孕产妇诊治和急救进程、保健和临床效劳能力、保健与产科效劳质量、医疗文书等方面存在的不足，针对发觉的问题和薄弱环节提出改良意见。

（5）为市级危重孕产妇评审提供病历资料。

3、县妇幼保健院。

（1）负责搜集、审核县人民医院上报的危重孕产妇个案相关信息。

（2）依照评审发觉的问题，组织专家组进行分析和研究，向卫生计生行政部门提出建议。

（3）针对评审中发觉的重点技术问题，组织专家按期开展技术指导和业务培训。

4.评审专家。

（1）应同意评审方式培训，了解评审要求和流程。

（2）应在评审前认真阅读评审案例病历，了解评审病历内容。

（3）依照危重孕产妇评审流程与步骤（见附件4）要求，分析危重孕产妇病例的医疗保健效劳全进程的体会和教训，提出评审意见和改良建议。

（4）按时参加院内及县级评审工作。

附件：
1.世界卫生组织关于危重孕产妇判定标准
2.危重孕产妇病例报告卡
3.XX市危重孕产妇评审表
4.XX市危重孕产妇评审流程和步骤
附件1：
世界卫生组织关于危重孕产妇判定标准
系统功能障碍临床症状及体征实验室检查治疗措施
心血管系统休克PH<7.1 持续使用血管活性药物
心跳骤停乳酸盐>5mol/L
（>45mg/dL）
心肺复苏（CPR）
呼吸系统呼吸频率>40或
<6 次/ 分钟持续60分钟氧饱和度
<90%
与麻醉无关的气管插管及
机械通气
紫绀PaO2/FiO2<200mmHg
泌尿系统少尿或无尿肌酐≥300umol/L 或≥
3.5mg/dl 针对急性肾功能衰竭的血液透析
凝血功能凝血障碍血小板减少（≤50000/
μL）输红细胞悬液≥5单位或全血≥1000ml
肝功能子痫前期患者发
生黄疸胆红素≥100umol/L或≥6.0 mg/dl
神经系统子痫抽搐
中度或重度昏迷
脑卒中
全身性抽搐持续
状态
其他感染或大出血后切除子
宫；
子宫破裂后修补或切除子
宫
备注：
一、危重孕产妇判定标准
参见WHO妇幼保健多国调查研究报告（A65661课题，瑞士日内瓦2020.10.19）。

二、标准细化
一、临床病症和体征
（1）紫绀：由于呼吸功能障碍致使血液中还原血红蛋白增多，显现口唇、指甲、皮肤粘膜呈青紫的现象。

通常毛细血管血液中还原血红蛋白超过50克／升就可形成紫绀；
（2）呼吸率≥40 次/分钟或≤6次/分钟；
（3）休克：为临床上较为常见的种急症系由于各类致病因素引发有效循环血量下降使全身各组织和重要器官灌注不足从而致使系列代谢紊乱细胞受损及脏器功能障碍休克的要紧临床体征表现为收缩压＜90mmHg、脉压差＜20mmHg脉搏＞100次/分；
（4）少尿：4小时尿量＜30ml/小时或24小时＜400ml；
（5）凝血功能障碍：凝血功能检查异样，无条件或紧急情形下假设静脉输液针伤口7-10分钟后血液无凝固可大致判定凝血功能障碍；
（6）昏迷：由于最高级神经活动高度抑制而造成的最严峻的，即意识持续中断或完全丧失。

当孕产妇格拉斯哥昏迷量表评分≤10（中度或重度昏迷）可判定为危重孕产妇；
（7）心跳骤停；
（8）脑卒中（中风）：由于缺血或出血引发的急性局部、短暂或持久的脑损害，通常包括脑出血、、蛛网膜下腔出血在内的一组疾病，其临床表现持续24小时以上或24小时内终止于死亡；
（9）全身性抽搐持续状态：癫痫持续发作的一种状态；
（10）子痫：以往无抽搐史的子痫前期妊妇发生抽搐，不能用其它缘故说明者；
（11）子痫前期患者发生黄疸：子痫前期是指怀胎20周后显现高血压归并蛋白尿。

高血压概念为距离4-6小时持续2次收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。

尿蛋白概念为24小时内尿液尿蛋白含量≥300mg，或相隔4-6小时的两次随机尿液尿蛋白的浓缩度≥30mg/L（定性≥+1）；
二、实验室检查；
（1）持续60分钟以上氧饱和度＜90%；
(2)PaO2/FiO2＜200mmHg；
(3)PH＜7.1；
(4)乳酸盐＞5mol/L或＞45mg/dL；
(5)肌酐＞300μmol/L 或＞3.5 mg/dl；
(6)胆红素＞100μmol/L 或＞6.0 mg/dl；
(7)急性血小板减少（≤50000/μL）；
3、医治方法
(1)持续利用血管药物：例如，持续利用任何剂量的多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素；
(2)与麻醉无关的气管插管通气≥60分钟；
(3)感染或大出血后的子宫切除；
(4)针对急性肾功能衰竭的血液透析；
(5)输红细胞悬液≥5 u或全血≥1000ml；
(6)心肺苏醒（CPR）。

附件2：
XX市危重孕产妇病例报告卡
报告单位（章）：
姓名年龄身份证号
文化程度住院号
现住址：户籍地址
孕次产次既往剖宫产次数建册孕周周产检次数
末次月经年月日预产期年月日入院日期年月日
入院诊断
终止怀胎日期年月日
终止怀胎地址：医院、家中、途中终止怀胎孕周胎数
临盆方式：自然产、臀助、臀牵、产钳、剖宫产、其他
围产儿转归：存活、死胎、死产、诞生7天内死亡，死亡缘故：
其它终止怀胎方式：自然流产、人工流产、药物流产、异位怀胎手术医治
怀胎归并症或并发症：有(详述) 无
临盆期并发症：有(详述) 无
异样产褥情形：有(详述) 无
怀胎相关其他异样情形：有(详述) 无
因何种异样判定为危重孕产妇
要紧抢救通过及干与方法：
出院诊断：
是不是欠费：是(金额元)、否；绿色通道：是否
出院日期年月日
报告人：
审核人：年月日
注：1.要求病人出院后7天内完成报告卡填写，次季首月5 日前报县妇幼保健机构。

2.县妇幼保健机构别离于1月、4月、7月、10月10日前将上季度将报告卡上报市妇幼保健院。

附件3
XX市危重孕产妇评审表
组织评审单位：
评审专家组组长签名：评审日期：年月日注：1.评审时限：县级评审要求在12月底前完成。

2.评审时段：上年第4季度至今年1-3季度发生的危重孕产妇。

附件4
危重孕产妇评审流程
一、医疗效劳大体要素的审评
1．入院
●当妇女抵达医院时，她那时的状况是不是符合“危重孕产妇病例挑选标准”？
●抵达医院后，在医生/护士首诊之前,是不是有延误情形？什么缘故？
●从抵达医院后至收住院期间有无延误？什么缘故？
2．诊断
●首诊时对病人状况的了解是不是正确、充分和全面？包括：
①病人病史、病症、体魄检查是不是全面？
②入院时为危重症者，其以往相关就医情形（那时就医有无延误？诊断是不是正确？是不是给予相关处置？医治是不是正确？是不是有延误？）
●相关辅助检查是不是全面？包括：
①是不是对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查，B超、心电图等）
②是不是做了所有必要的辅助检查？什么缘故？
③是不是所做的辅助检查是必需的？什么缘故？
④做辅助检查和出结果报告时有无延误？什么缘故？
●做诊断的进程中有无延误？什么缘故？
●是不是对需要辨别的问题给予了充分的考虑？什么缘故？
●诊断是不是正确？如不正确，什么缘故？
3．医疗/治理/监测
●医治原那么是什么？是不是符合医疗常规？什么缘故？
●最初采取了哪些处置？这些处置是不是适当（如成立静脉通道而且保证了足够的静脉补液量？第一次负荷剂量的硫酸镁应用等）？什么缘故？
●其后的处置是不是适当（可能包括手术前、中、后预备与应付方法、对并发症或感染的药物医治、输血等）什么缘故？
●是不是紧密观看病情，及时发觉病情的转变？什么缘故？
●在病情发生转变或由非危重症转变成危重症：
①缘故是什么？是不是适时评估？
②是不是进行危重症病例讨论？
③是不是调整医治方案？
④调整医治方案后的处置是不是适宜？什么缘故？
●对必要的处置开医嘱时有无延误？（包括等上级查看病人的延误或对医治方法必要性熟悉上的延误）
●在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将那个处置分为多个步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前预备、麻醉、手术等）什么缘故？
●血制品应用有无延误？什么缘故？（配血、取血、输血的进程）
●麻醉处置是不是正确？（麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情形监测与处置等）●医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间），什么缘故？
●在病情危重或发生转变时，是不是有良好的医患沟通？
4．护理、监测和随后的处置
●对病人所开的医嘱是不是适当、充分？（如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等）
●对病人的监测、方法是不是符合医疗、护理常规？
●是不是按医嘱执行了监测？
●执行医嘱是不是及时、准确？
5．出院
●出院诊断是不是正确？
●出入院诊断是不是符合？什么缘故？
●出院时刻是不是适当？什么缘故？
●出院后的随访事宜是不是充分和清楚地向病人交代？
6．病历记录的信息
●病历记录中的信息是不是充分？是不是准确？是不是及时？
●病历设置的项目是不是完整？
●病历记录是不是完整？（请列出记录中遗漏的项目）
●是不是有各级医师的诊疗意见（包括查房、会诊记录、抢救记录等）
7．其他情形
（1）下级医院转诊病人的转诊情形（通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解）：●转诊指征是不是适当？什么缘故？
●转诊机会是不是及时、适当？什么缘故？
●转诊时处置是不是正确？什么缘故？
●是不是有转诊记录？转诊记录包括哪些内容？
●在上转的途中，有无医务人员陪同？
●转诊前是不是通知上级医院？什么缘故？
●转诊交通工具是什么？
●若是是急救车，车上急救设备配置？是不是专科人员接或送病人？
●转诊路途是不是有延误？什么缘故？
（2）可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”下。

二、病例评审中其他需审查的项目
1．医务人员
●资格（指人员是不是具有认定的资格来从事那个操作）
●技术（指人员尽管有认定的资格可是没有足够的能力或技术承担此项工作）
●可用性：
①持久性（如那个医院没有长期工作的麻醉师或化验员）
②临时性（如那个医院有麻醉师可是没有上班或在休假）
③人员的记录（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员）
④值班室（如值班人员住在远离医院的地址因此需要时不能及时赶到医院）
⑤值班人员不坚守职位（指值班时不遵守医院的规章制度）
●医务人员的工作态度
●对下级医疗机构人员的督导
●沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）
2．设备
●可用性：
永久性（如产房内没有真空吸引器）
临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能及时供给等等）
●易获取性（所需物品被锁了拿不到）
●不能利用或损坏。

要考虑到所有必需的设备处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供给的设备名单，并找出所其问题存在的缘故。

3．药物
●急救药品
在本医院一直是可取得的（在手术室、急救室、产房）；
临时不可得（药品架上没有或被锁了，不能及时取得）；
本院没有所需药品,列出不可及时取得的药品，分析其缘故。

4．针对此病的医疗常规/医治指南
●没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南；
●有相关医疗常规，可是没有参照执行
●医疗常规中是不是包括病历记录和其他记录记录中所需信息的内容；
5．组织和治理（包括转诊前医院和本院）
●是不是采取了应付急诊病人突然增加的方法（如只有一个手术室或手术包，可能致使病人处置的延误）？
●是不是在节假日合理安排值班人员，并有应付危重症抢救的机制和能力？
●是不是采取方法保证在要紧工作人员离开医院时有代理人员在岗？
●要考虑到医院每一个部门的组织和治理对处置进程的阻碍。

●是不是请示上级医生，请示时刻是不是有延误?
●是不是启动院内抢救小组,启动是不是有无延误？
6．病人及其家庭
●经济能力（请标明哪些是病人及其家庭能够支付的，哪些不是）
●
拒绝配合或不同意关键的处置（如病人自动要求出院，家眷由于某种缘故拒绝输血等）
三、提出解决问题的方式（需改良的具体方法）
评审进程最后一步也是最关键一步确实是提出已知问题的解决方式。

这些建议必需结合每一个医院的实际情形而提出。

在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议，应该详细记录。

在审评终止后应把审评问题和结果告知所有参与本病例医疗效劳的相关人员，并在以后的医疗效劳中和下次审评会时了解其医疗效劳改良情形。

四、总结好的体会（成功体会）
在病例审评进程中，同时要总结做得好的医疗效劳，以便继续维持和给他人提供借鉴体会。