DIC诊断与治疗的新概念[可修改版ppt]
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DIC诊断与治疗的新概念
DIC概念
弥散性血管内凝血是指某些致病因子作用
下，凝血因子或血小板被激活，大量可溶
性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功 能障碍为主要特征的病理过程。
DIC病因
DIC的诊断
DIC的诊断本质上是基于临 床，结合实验室检查综合分 析得出的。不能用哪一种或 几种实验室检查来确立或排
肝素治疗的监测
▪ APTT：延长60%--80% ▪ CT（试管法）：不宜超过30分钟
注意点！
▪ 应在以上血制品输注后立即检测相关指标， 以估计替代治疗的近期效果
▪ 每8小时应根据复查的血小板计数、纤维蛋白 原水平以及PT、APTT值，以评价DIC的严重 程度，同时决定下一步治疗的策略
▪ 血制品输注的同时要使用肝素
阻断血管内凝血和继发纤溶亢进过程
▪ 抗凝治疗 ▪ 恢复生理性抗凝血过程 ▪ 纤溶抑制剂
抗凝治疗
▪ 肝素 ▪ 重组的水蛭素 ▪ 重组线虫抗凝血蛋白C2
肝素治疗的缺点:
1.随机对照临床试验中并未显示肝素能改善DIC患者的 最终预后。
2.由于肝素具有增加出血的潜在危险，尤其在止血因 子消耗明显或合并有肝肾功能不全时。
3.抗凝血酶III大量消耗，使得肝素的作用大打折扣。 4.另外DIC过程中生成的纤维蛋白单体也削弱肝素－抗
1. 优点：作为新鲜冰冻血浆的补充,可以避免过分增 加血容量的危险。比如当单用新鲜冰冻血浆不能 使患者血浆纤维蛋白原浓度维持在1g/L以上时， 可考虑加用冷沉淀或浓缩的纤维蛋白原
2. 缺点 ：在制备过程中可能产生少量已活化的凝血 因子，对于DIC患者则可能加重凝血功能紊乱。 另外，在DIC患者中几乎所有凝血因子都缺乏， 单用浓缩的凝血因子制剂则可能“顾此失彼”。
2. 大脑皮层和脑干功能障碍：意识受损甚至昏迷，脑膜激 惹，进展迅速的意识障碍合并定位体征常提示颅内出血。
3. 低氧血症和进行性的肺功能衰竭
4. 消化道继发性出血
5. 肝功损害、黄疸
6. 心脏：无菌性血栓性心内膜炎
7. 肾上腺的出血性坏死（华－佛氏综合症）
8. 皮肤坏死和肢体坏疽
DIC的实验室诊断
▪ 血浆抗凝物质（抗凝血酶III、蛋白C） 水平降低
国际血栓与出血性疾病协会提出 一个评分系统，用以帮助诊断DIC。 以该方法获得分值大于等于5者，
存在DIC可能性大。
DIC的处理
DIC治疗的总原则和目的
▪ 去除产生DIC的基础疾病及诱因 ▪ 适当的支持治疗 ▪ 恢复正常血小板及血浆凝血因子水平 ▪ 阻断血管内凝血和继发纤溶亢进过程
血小板制剂
▪ 每袋单采血小板约200～500毫升，约含血小板 2.5×1011个。理论上每平方米体表面积输血小板 1×1011，约可使血中血小板数提高12×109/L，有效 作用时间约12～48小时。例：对一体表面积1.7m2的患者，
输一袋单采血小板约可使血中血小板数提高18×109/L。
▪ 当患者血小板水平低于50×109/L（20×109/L ），有 皮肤、粘膜广泛的出血，或重要脏器出血时，可予 血小板制剂。如DIC未获良好控制，需1～3天重复输 注。
4.慢性DIC。 5.急性DIC足够血浆及血小板制品的替代治疗后，
严重出血改善不明显。
肝素治疗的具体用法
（个体化治疗）
▪ 首次剂量1mg/kg体重，以后0.5 mg/kg体重,6 小时一次
▪ 预防性使用： 0.25-0.5 mg/kg体重，12小时 一次
▪ 酸中毒时，剂量宜偏大 ▪ 肝、肾功能障碍时，剂量宜偏小 ▪ 血浆AT-3减少时，剂量宜偏大
去除产生DIC的基础疾病及诱因
DIC的治疗基础在于对原发疾病作 迅速有效的治疗
适当的支持治疗
▪ 补充血容量 ▪ 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 ▪ 维持血压 ▪ 监测并维持心、肺、肾等重要器官的功能 ▪ 纠正缺氧（必要时行呼吸支持） ▪ 其他
恢复正常血小板及血浆凝血因子水平
▪ 当患者有活动性出血、需行侵入性操作或合 并有其他易致出血的合并症时必须给予输注 支持治疗。在仅有实验室检查的异常时即行 预防性使用血浆及血小板制品，目前尚无证 据支持其合理性。
血浆制品
▪ 大剂量新鲜冰冻血浆 ▪ 浓缩的凝血因子制剂
1. 所有的天然凝血和抗凝因子（比如抗凝 血酶和蛋白C）
2. 推荐每日新鲜冰冻血浆可以用到每公斤体重10～ 15毫升,几乎可使所有凝血因子提升30％
3. 有造成循环超负荷的危险
浓缩的凝血因子制剂
凝血酶III复合体对凝血酶的灭活作用。 5.血小板减少
肝素治疗适应证
1.DIC早期，血液处于高凝血状态，采血极易凝 固，PT、APTT缩短。
2.血小板及血浆凝血因子急骤或进行性下降， 迅速出现紫癜、瘀斑等明显出血倾向
3.明显的多发性栓塞现象，可能造成不可逆的 组织损害。如皮肤粘膜栓塞性坏死、急性肾 功能及呼吸功能衰竭等
筛选检查
▪ 血小板计数降低,特别是进行性下降 ▪ 凝血时间（PT、APTT）延长 ▪ 凝血酶时间（TT）延长 ▪ 纤维蛋白原降低 ▪ 血浆纤维蛋白降解产物增多（FDPs、D－
dimer ） ▪ 异形红细胞大于2%
疑难病例诊断
▪ 测定凝血酶原激活时副产物F1＋2 ▪ 凝血酶与抗凝血酶形成的复合物（TAT） ▪ 可溶性纤维蛋白单体测定
浓缩的凝血因子制剂
▪ 冷沉淀:1单位冷沉淀不到15ml，纤维蛋白原大于 150mg。VIII因子超过80单位，还含VWF。每5kg 体重应输1单位冷沉淀。（体重70kg患者，总血 容量将近5升，其中血浆约3升，输入冷沉淀16 单位可使血浆纤维蛋白原水平提升约0.75g/L）
▪ 纤维蛋白原制剂，首剂2～4g静滴，每2g浓缩制 剂可使血浆纤维蛋白原水平提升约0. 5g/L。
除这一诊断
DIC的临床表现
急性型：严重的广泛出血，血压下降 慢性型：症状以栓塞为主，出血不严重
▪ 出血:自发性瘀点、瘀斑，粘膜出血，静脉穿刺处 渗血，消化道或呼吸道出血、术后伤口出血等。多 部位出血也常提示本综合症。
▪ 低血容量、低血压和休克 ▪ 大血管血栓和栓塞偶见 ▪ 脏器功能异常：
1. 急性肾功衰 、急性肾小管坏死、肾皮质坏死
DIC概念
弥散性血管内凝血是指某些致病因子作用
下，凝血因子或血小板被激活，大量可溶
性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功 能障碍为主要特征的病理过程。
DIC病因
DIC的诊断
DIC的诊断本质上是基于临 床，结合实验室检查综合分 析得出的。不能用哪一种或 几种实验室检查来确立或排
肝素治疗的监测
▪ APTT：延长60%--80% ▪ CT（试管法）：不宜超过30分钟
注意点！
▪ 应在以上血制品输注后立即检测相关指标， 以估计替代治疗的近期效果
▪ 每8小时应根据复查的血小板计数、纤维蛋白 原水平以及PT、APTT值，以评价DIC的严重 程度，同时决定下一步治疗的策略
▪ 血制品输注的同时要使用肝素
阻断血管内凝血和继发纤溶亢进过程
▪ 抗凝治疗 ▪ 恢复生理性抗凝血过程 ▪ 纤溶抑制剂
抗凝治疗
▪ 肝素 ▪ 重组的水蛭素 ▪ 重组线虫抗凝血蛋白C2
肝素治疗的缺点:
1.随机对照临床试验中并未显示肝素能改善DIC患者的 最终预后。
2.由于肝素具有增加出血的潜在危险，尤其在止血因 子消耗明显或合并有肝肾功能不全时。
3.抗凝血酶III大量消耗，使得肝素的作用大打折扣。 4.另外DIC过程中生成的纤维蛋白单体也削弱肝素－抗
1. 优点：作为新鲜冰冻血浆的补充,可以避免过分增 加血容量的危险。比如当单用新鲜冰冻血浆不能 使患者血浆纤维蛋白原浓度维持在1g/L以上时， 可考虑加用冷沉淀或浓缩的纤维蛋白原
2. 缺点 ：在制备过程中可能产生少量已活化的凝血 因子，对于DIC患者则可能加重凝血功能紊乱。 另外，在DIC患者中几乎所有凝血因子都缺乏， 单用浓缩的凝血因子制剂则可能“顾此失彼”。
2. 大脑皮层和脑干功能障碍：意识受损甚至昏迷，脑膜激 惹，进展迅速的意识障碍合并定位体征常提示颅内出血。
3. 低氧血症和进行性的肺功能衰竭
4. 消化道继发性出血
5. 肝功损害、黄疸
6. 心脏：无菌性血栓性心内膜炎
7. 肾上腺的出血性坏死（华－佛氏综合症）
8. 皮肤坏死和肢体坏疽
DIC的实验室诊断
▪ 血浆抗凝物质（抗凝血酶III、蛋白C） 水平降低
国际血栓与出血性疾病协会提出 一个评分系统，用以帮助诊断DIC。 以该方法获得分值大于等于5者，
存在DIC可能性大。
DIC的处理
DIC治疗的总原则和目的
▪ 去除产生DIC的基础疾病及诱因 ▪ 适当的支持治疗 ▪ 恢复正常血小板及血浆凝血因子水平 ▪ 阻断血管内凝血和继发纤溶亢进过程
血小板制剂
▪ 每袋单采血小板约200～500毫升，约含血小板 2.5×1011个。理论上每平方米体表面积输血小板 1×1011，约可使血中血小板数提高12×109/L，有效 作用时间约12～48小时。例：对一体表面积1.7m2的患者，
输一袋单采血小板约可使血中血小板数提高18×109/L。
▪ 当患者血小板水平低于50×109/L（20×109/L ），有 皮肤、粘膜广泛的出血，或重要脏器出血时，可予 血小板制剂。如DIC未获良好控制，需1～3天重复输 注。
4.慢性DIC。 5.急性DIC足够血浆及血小板制品的替代治疗后，
严重出血改善不明显。
肝素治疗的具体用法
（个体化治疗）
▪ 首次剂量1mg/kg体重，以后0.5 mg/kg体重,6 小时一次
▪ 预防性使用： 0.25-0.5 mg/kg体重，12小时 一次
▪ 酸中毒时，剂量宜偏大 ▪ 肝、肾功能障碍时，剂量宜偏小 ▪ 血浆AT-3减少时，剂量宜偏大
去除产生DIC的基础疾病及诱因
DIC的治疗基础在于对原发疾病作 迅速有效的治疗
适当的支持治疗
▪ 补充血容量 ▪ 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 ▪ 维持血压 ▪ 监测并维持心、肺、肾等重要器官的功能 ▪ 纠正缺氧（必要时行呼吸支持） ▪ 其他
恢复正常血小板及血浆凝血因子水平
▪ 当患者有活动性出血、需行侵入性操作或合 并有其他易致出血的合并症时必须给予输注 支持治疗。在仅有实验室检查的异常时即行 预防性使用血浆及血小板制品，目前尚无证 据支持其合理性。
血浆制品
▪ 大剂量新鲜冰冻血浆 ▪ 浓缩的凝血因子制剂
1. 所有的天然凝血和抗凝因子（比如抗凝 血酶和蛋白C）
2. 推荐每日新鲜冰冻血浆可以用到每公斤体重10～ 15毫升,几乎可使所有凝血因子提升30％
3. 有造成循环超负荷的危险
浓缩的凝血因子制剂
凝血酶III复合体对凝血酶的灭活作用。 5.血小板减少
肝素治疗适应证
1.DIC早期，血液处于高凝血状态，采血极易凝 固，PT、APTT缩短。
2.血小板及血浆凝血因子急骤或进行性下降， 迅速出现紫癜、瘀斑等明显出血倾向
3.明显的多发性栓塞现象，可能造成不可逆的 组织损害。如皮肤粘膜栓塞性坏死、急性肾 功能及呼吸功能衰竭等
筛选检查
▪ 血小板计数降低,特别是进行性下降 ▪ 凝血时间（PT、APTT）延长 ▪ 凝血酶时间（TT）延长 ▪ 纤维蛋白原降低 ▪ 血浆纤维蛋白降解产物增多（FDPs、D－
dimer ） ▪ 异形红细胞大于2%
疑难病例诊断
▪ 测定凝血酶原激活时副产物F1＋2 ▪ 凝血酶与抗凝血酶形成的复合物（TAT） ▪ 可溶性纤维蛋白单体测定
浓缩的凝血因子制剂
▪ 冷沉淀:1单位冷沉淀不到15ml，纤维蛋白原大于 150mg。VIII因子超过80单位，还含VWF。每5kg 体重应输1单位冷沉淀。（体重70kg患者，总血 容量将近5升，其中血浆约3升，输入冷沉淀16 单位可使血浆纤维蛋白原水平提升约0.75g/L）
▪ 纤维蛋白原制剂，首剂2～4g静滴，每2g浓缩制 剂可使血浆纤维蛋白原水平提升约0. 5g/L。
除这一诊断
DIC的临床表现
急性型：严重的广泛出血，血压下降 慢性型：症状以栓塞为主，出血不严重
▪ 出血:自发性瘀点、瘀斑，粘膜出血，静脉穿刺处 渗血，消化道或呼吸道出血、术后伤口出血等。多 部位出血也常提示本综合症。
▪ 低血容量、低血压和休克 ▪ 大血管血栓和栓塞偶见 ▪ 脏器功能异常：
1. 急性肾功衰 、急性肾小管坏死、肾皮质坏死