北京市卫生局关于印发北京市2009年医疗质控工作总结和2010年医疗质

北京市卫生局关于印发北京市2009年医疗质控工作总结和
2010年医疗质控工作思路的通知
【法规类别】卫生综合规定
【发文字号】京卫医字[2010]56号
【发布部门】北京市卫生局
【发布日期】2010.03.11
【实施日期】2010.03.11
【时效性】现行有效
【效力级别】XP10
北京市卫生局关于印发北京市2009年医疗质控工作总结和2010年医疗质控工作思路的
通知
（京卫医字〔2010〕56号）
各区县卫生局，各有关医疗机构，各医疗质控中心主任委员单位：
现将《北京市2009年医疗质控工作总结和2010年工作思路》印发给你们，请有关单位参考质控中心的工作重点，加强医疗质量控制工作，积极配合各质控中心完成卫生行政部门赋予的督导检查职能。

请各医疗质控中心按照市卫生局的有关要求，认真研究探索医疗质量控制工作的特点和规律，为提高我市医疗机构的医疗质量更大的作用。

二〇一〇年三月十一日
北京市2009年医疗质控工作总结
和2010年医疗质控工作思路
截止到2009年底，北京市已先后成立了医院感染管理、护理、体检、病案、心血管介入等16个医疗质量控制和改进中心（以下简称“质控中心”）。

各医疗质控中心在促进北京市各相关专业医疗质量控制和改进、规范医疗行为等工作中，树立科学管理理念，努力提升工作水平，做了大量卓有成效的工作。

一、2009年度质控中心工作情况
（一）质控工作综合情况
2009年度各质控中心共聘请各级各类有关专业的专家546名，及时调整专家组成员73名。

共召开145次质控工作专家组会，参会专家2153人次。

草拟各类工作规范53个，开展了162批次的质控督导，协调解决各类问题120个。

举办96班次培训班，11387人次参加培训。

对相关质控科室的评估验收36次。

通过上述工作，各质控中心掌握了大量的医疗质量管理数据，为卫生行政部门在加强医疗质量管理、科学决策等方面提供了客观有效的数据和技术支持。

（二）主要工作特点
1、紧紧围绕卫生行政部门的中心任务开展工作。

各质控中心主任委员单位领导，按照责任书的要求，抽出专门的人力、物力支持质控中心的工作。

各质控中心认真贯彻科学发展观和以病人为中心的理念，制定切实可行的年度工作计划；聘请并组织责任心强、廉洁奉公、专业知识丰富的相关专家，深入开展了本专业的质量控制和改进调查研究工
作；积极落实北京市卫生局、北京市中医管理局贯彻卫生部《2009年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发[2009]82号），对全市医疗机构进行了各相关专业的业务指导和质量督导检查，提出了改进方案。

根据实际制定或完善了相关专业质量控制和改进标准及规范，并组织了相关培训，较好地完成了各自的《质量控制和改进中心目标管理责任书》规定的任务和2009年度的工作计划，取得了显著的工作成效。

2、专家组成员责任心强，无私奉献精神突出。

各质控中心根据质控工作需要，从本专业领域和相关专业领域选拔了具有副高以上职称，有较高威信和水平、经验丰富，有奉献精神、有较强的发现问题、解决问题和协调能力的管理专家和专业专家，组成质控专家组。

在工作中，他们主动克服个人困难，调整工作矛盾，不计个人得失，把完成质控工作当做自己的份内工作，积极参与质控中心组织的检查评估活动，主动为提高质控工作水平献计献策，为全市相关专业医疗质量的提高发挥了重要作用。

3、医疗质量管理的考核和评价标准不断完善。

各质控中心根据工作需要，结合本专业发展现状，组织专家制定或修订了多个质量控制和改进工作规范。

如血透质控中心对卫生部《血液透析室建设与管理指南》进行了讨论，并提出了修改意见；院感质控中心制定的《医院布草洗涤规范》、《医院负压隔离病房控制感染要求》2项地方标准已经北京市质量技术监督局正式发布实施；护理质控中心制定了《2009年北京地区三级综合医院护理质量考核评价标准实施细则》及流程；体检质控中心出台了《北京市健康体检管理办法》；整形美容质控中心对落实卫生部提出的“主诊医师”考核、培训问题进行了专题研究；口腔质控中心对《北京市口腔X射线机使用管理规范（试行）》提出了修订意见；病案质控中心草拟了《北京市医疗机构医学生、试用期医学毕业生住院病历书写管理暂行规定》等4个行业管理规范；医学检验质控中心拟定的《医学实验室质量与技术要求》已申报地方标准。

临床麻醉和疼痛治疗质控中心起草了《北京市分娩镇痛管理规范》；消化内镜质控中心起草了《北京市消化内镜质量控制和改进考核评价标准》；医
学影像质控中心起草了《放射科管理规范》、《超声科管理规范》等标准规范。

各质控中心较好地规范了相关医疗行业的医疗行为，为保障医疗安全和提高医疗质量奠定了基础。

4、开展医疗质量管理形式多样，方法灵活。

各质控中心充分运用现代管理手段，对相关质控工作进行管理。

体检质控中心运用体检信息平台，提升了体检管理工作的质量和效率；院感质控中心利用《医院感染监控管理系统》的数据对部分医院进行了医院感染监测调查；护理质控中心建立了护理不良事件报告系统；口腔医疗质控中心与好医生医学教育中心合作，利用网络进行考核，经质控中心审核后，通过学分IC卡向考核合格者转录学分，方便了从业人员的学习；心血管介入质控中心成立第一年就利用网络完成了心血管介入数据收集、汇总和分析讨论工作；各质控中心还积极开展了从业人员的上岗培训、基础培训、国际前沿知识讲座培训等；病案质控中心还邀请法院法官就医疗纠纷的防范和处理与病案管理人员进行了交流和探讨；输血、病理、检验、体检、血透等质控中心还采取飞行检查和盲样测试等方法对各医疗机构的相关科室进行了质量管理评价，确保了质控工作的实效性。

5、有效促进了相关专业从业人员理念的转变和更新。

通过持续有效地开展质控活动，大规模的专业知识和管理规范的培训，各级医疗机构的相关医疗质量得到稳步提高，医务人员的素质有了进一步加强。

一些质控中心对具体工作目标进行了量化，并对检查的重点在评分标准上有所侧重，每年一个重点，以达到持续改进的目的。

通过培训，使各专业部门的负责人员对本部门的发展有了正确定位，对“质控中心”的工作有了进一步认识，对质控中心开展的工作和专家组的支持有了更多的依从性。

各质控中心也通过开展质控工作，培养了人才，提高了威信，逐步实现了从技术型向管理型的过渡和转变，较好地把政府职能与相关专业管理有机地结合起来，并逐步与国际接轨。

北京市体检质控中心组团参加了“第六届中国健康产业论坛”，进行了学术交流；血透质控中心举行
了“2009年国际血液透析质量控制交流会。

会议邀请美国资深血液透析管理专家，对美国CMS透析督察系统以及有效实施的血液透析质量监察系统进行了介绍，促进了血液透析的国际化交流与合作。

还有一些质控中心组织专家外出参观学习，增进了对质控中心发展现状的了解。

6、坚持依法办事，不徇私情。

各质控中心专家组，无论是落实医院管理年的考核评比，还是现场的督导检查，无论是学术交流，还是病例的讨论分析，都能够严肃认真，严格按照各项工作规范的要求开展质控工作，做到了问题不姑息，指导不指责，经验不保留，坦诚相见，开诚布公，得到各医疗机构的一致好评。

血透质控中心在接到卫生部两次外地血透感染事件通报后，2次对北京市的102家血透室进行了综合检查，又对整改单位进行了飞行检查。

并将检查情况及时上报市卫生局；护理质控中心建立了护理不良事件网络报告系统；心血管介入质控中心对全市开展心血管介入诊疗技术的41家医疗机构和8家整改医疗机构进行了2轮的现场质量督导检查，使北京地区心血管介入的医疗质量得到有效控制；体检质控中心还建立了专家委员会委员日常及年度考核机制，加强了对专家参与质控工作的监督和约束。

各质控中心的工作得到各有。