非煤矿山建设项目安全设施设计审查申请表-样板
非煤矿矿山建设项目设计审查申请表.doc
非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表非煤矿矿山建设项目安全设施设计审批表申请单位：建设项目名称：经办人：联系电话：申请日期：年月日福建省安全生产监督管理局制样非煤矿矿山建设项目基本情况表安全设施设计审查意见安全设施设计审查人员名单安全设施设计审查审批表情感语录1.爱情合适就好，不要委屈将就，只要随意，彼此之间不要太大压力2.时间会把最正确的人带到你身边，在此之前，你要做的，是好好的照顾自己3.女人的眼泪是最无用的液体，但你让女人流泪说明你很无用4.总有一天，你会遇上那个人，陪你看日出，直到你的人生落幕5.最美的感动是我以为人去楼空的时候你依然在6.我莫名其妙的地笑了，原来只因为想到了你7.会离开的都是废品，能抢走的都是垃圾8.其实你不知道，如果可以，我愿意把整颗心都刻满你的名字9.女人谁不愿意青春永驻，但我愿意用来换一个疼我的你10.我们和好吧，我想和你拌嘴吵架，想闹小脾气，想为了你哭鼻子，我想你了11.如此情深，却难以启齿。
其实你若真爱一个人，内心酸涩，反而会说不出话来12.生命中有一些人与我们擦肩了，却来不及遇见；遇见了，却来不及相识；相识了，却来不及熟悉，却还要是再见13.对自己好点，因为一辈子不长；对身边的人好点，因为下辈子不一定能遇见14.世上总有一颗心在期待、呼唤着另一颗心15.离开之后，我想你不要忘记一件事：不要忘记想念我。
想念我的时候，不要忘记我也在想念你16.有一种缘分叫钟情，有一种感觉叫曾经拥有，有一种结局叫命中注定，有一种心痛叫绵绵无期17.冷战也好，委屈也罢，不管什么时候，只要你一句软话，一个微笑或者一个拥抱，我都能笑着原谅18.不要等到秋天，才说春风曾经吹过;不要等到分别，才说彼此曾经爱过19.从没想过，自己可以爱的这么卑微，卑微的只因为你的一句话就欣喜不已20.当我为你掉眼泪时，你有没有心疼过。
非煤矿山建设项目安全设施设计变更审查申请表
非煤矿山建设项目安全设施设计（变更）审查申请表非煤矿山建设项目安全设施设计（变更）审查申请表填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印五号字文本。
二、本申请书“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“单位名称”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
三、本申请书“项目审批核准单位”和“文件号”填写审批或者核准、备案的政府或者投资主管部门名称和其出具的文件编号。
四、本申请书“设计单位”和“资质等级”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“资质证书”上的名称和资质等级。
五、本申请书“安全预评价单位”和“预评价单位资质等级”栏，分别填写承担该建设项目安全预评价的单位取得的“资质证书”上的名称和资质等级。
六、本申请书“设计能力（库容）”和“开采方式（筑坝形式）”栏，分别填写设计单位出具的安全设施设计中的相关内容。
七、本申请书“项目总投入预算”和“安全投入预算”栏，填写安全预评价报告中的预算金额。
八、本申请书“项目简介”栏填写设计单位在建设项目中承担的设计内容。
九、本申请书“项目重大危险源，主要危险、有害因素”栏填写设计单位根据安全预评价报告及设计过程中分析出的结果。
十、本申请书“建设单位”栏应填写“同意申请”，并由企业主要负责人签字。
十一、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。
非煤矿山建设项目安全设施设计审查
非煤矿山建设项目安全设施设计审查一、受理范围申请内容：非煤矿山建设项目安全设施设计审查。
申请人范围及申请条件：本行政许可适用于除国家负责发证以外的非煤矿山企业及其尾矿库、地质勘探（坑探）单位、石油天然气（勘探开发）企业。
不予受理的法定情形：不具备本指南第四条予以许可条件的。
职权类型：行政许可二、设定及办理依据（一）法律：《中华人民共和国安全生产法》第三十条建设项目安全设施的设计人、设计单位应当对安全设施设计负责。
矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的安全设施设计应当按照国家有关规定报经有关部门审查，审查部门及其负责审查的人员对审查结果负责。
（二）部门规章：《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（年月日国家安全监管总局令第号公布，根据年月日国家安全监管总局令第号修正）第五条：“县级以上地方各级安全生产监督管理部门对本行政区域内的建设项目安全设施“三同时”实施综合监督管理，并在本级人民政府规定的职责范围内承担本级人民政府及其有关主管部门审批、核准或者备案的建设项目安全设施“三同时”的监督管理。
跨两个及两个以上行政区域的建设项目安全设施“三同时”由其共同的上一级人民政府安全生产监督管理部门实施监督管理。
上一级人民政府安全生产监督管理部门根据工作需要，可以将其负责监督管理的建设项目安全设施“三同时”工作委托下一级人民政府安全生产监督管理部门实施监督管理。
”。
第十二条非煤矿矿山建设项目；生产、储存危险化学品（包括使用长输管道输送危险化学品，下同）的建设项目；生产、储存烟花爆竹的建设项目；金属冶炼建设项目；规定的建设项目安全设施设计完成后，生产经营单位应当按照本办法第五条的规定向安全生产监督管理部门提出审查申请。
第十三条对已经受理的建设项目安全设施设计审查申请，安全生产监督管理部门应当自受理之日起个工作日内作出是否批准的决定，并书面告知申请人。
个工作日内不能作出决定的，经本部门负责人批准，可以延长个工作日，并应当将延长期限的理由书面告知申请人。
应急管理机关非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请书模板
申请日期： 受理日期：
非煤矿矿山建设项目安全设施设计
审查申请书
项目名称
申请单位
经办人
联系电话
填写日期
XX省应急管理厅
非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请书
建设项目名称
建设单位名称
建设项目地单位
评价单位资质证书编号
预评价评审时间
设计单位资质证书编号
5.本申请书“项目总投资”和“安全投资”栏，分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额和安全设施投资金额。
6.本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致。
6.建设单位组织专家对建设项目进行的《安全预评价报告》的评审意见，书面报告；
7.若属核准类的项目，需提交发改部门出具的项目核准的批复文件；
8.若属备案类的项目，需提交发改部门出具的项目备案证明材料。
填写说明
1.本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
7.申请表内签字及盖章处，必须由相应单位、部门人员签字、盖章。
8.采用公历阿拉伯数字填写时间。
2.本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
3.本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。
4.“资质证书编号”，填写承担该建设项目安全预评价单位和安全设施设计的单位取得的“资质证书”上的编号。
金属非金属矿山建设项目安全设施设计审查申请表
预评价报告意见和建议落实情况：
企业已按《ＸＸＸ石灰岩矿安全预评价报告》明确的安全对策措施落实整改。
金属非金属矿山建设项目安全设施设计审查申请表
项目名称
单位名称
企业性质
通讯地址
邮编
工作联系人
移动电话
电子邮箱
传真
项目审批核准单位
文件号
设计单位
资质等级
安全预评价单位
资质等级
设计能力（库容）
开采方式(筑坝形式)
项目总投入预算
其中：安全投入预算
项目简介：
项目重大危险源，主要危险、有害因素：
预评价报告意见和建议落实情况：
建设单位：
（盖章）
年月日
金属非金属矿山建设项目安全设施设计审查申请表（表样）
项目名称
都安大兴镇江仰村那怒石灰岩矿开采设计
单位名称
都安ＸＸ矿业有限公司企业性质Βιβλιοθήκη 有限责任公司通讯地址
广西河池市都安瑶族自治县大兴ＸＸ镇ＸＸ村
邮编
547600
工作联系人
蓝ＸＸ
移动电话
13977858ＸＸ
电子邮箱
Wping19731013@
传真
项目审批核准单位
文件号
设计单位
广西建筑材料科学研究设计院
资质等级
乙级
安全预评价单位
广西安发安全科技有限公司
资质等级
乙级
设计能力（库容）
非煤矿山建设项目安全设施设计审查申请表【模板】
建设项目简介：
呼伦贝尔××××有限责任公司位于XX市×××，东南直距约××km，中心地理坐标( 1980西安坐标系）为：东经×××″，北纬×××″，行政区划隶属XX市×××管辖。矿区至×××有水泥公路和砂石便道相通，至XX市有国道G1ll线相通，交通便利。
矿山开采面积××km2，开采深度由+××m～+××m。保有地质资源总量××万m³，设计利用资源量为××万m³，根据确定的矿山建设规模，矿山年开采矿石矿××万m³/a，矿山服务年限约为××a。
附件1
非煤矿山建设项目安全设施设计审查申请表
项目名称
呼伦贝尔××××有限责任公司露天开采项目
建设单位
呼伦贝尔××××有限责任公司
建设单位联系人
李××
联系方式
139××××
建设项目设计单位
山东景闰工程研究设计有限公司
设计单位资质证书编号
××××
安全预评价单位
内蒙古众兴园特种设备有限公司
评价单位资质证书编号
注：1. 建设单位意见栏由主要负责人签属“申报材料真实、合规，申请审查”，签字并加盖公章。
2.安全监管部门初审意见由审查人员签属“申报材料齐全、合规，初审合格”，负责人签字并加盖公章。
项目重大危险源，主要危险、危害因素：
重大危险源：无。
主要危险、危害因素：
1、物体打击2、机械伤害3、车辆伤害4、触电5、火灾6、高处坠落7、坍塌8、爆破伤害9、火药爆炸10、容器爆炸。
安全预评价结论及意见采纳情况：
采纳了安全预评报告中提出的价结论及意见。
建设单位意见：
年月日
安全监管部门初审意见：
年月日
非煤矿山建设项目安全设施设计审查申请表汇总
非煤矿山建设项目安全设施设计审查申请表
建设项目名称桦甸市龙达矿业有限公司高丽屯铁矿
业主单位名称桦甸市龙达矿业有限公司
业主单位联系人联系方式
建设项目设计单位吉林省冶金设计院
安全预评价单位吉林省天成安全生产评价有限公司
预评价报告备案机关
预评价报告备案号建设项目生产能力 30万t/a
项目总投资预算3955.40万元其中：安全设施投资预算 720.26万元基建期4个月服务年限20年
建设项目简介：
该矿为一采选联合企业，选厂建设规模30万吨/年，采矿建设规模为自产矿石9万吨/年（地采7万吨/年，露天采2万吨/年），不足部分外购。
项目重大危险源、主要危险、危害因素：
重大危险源——尾矿库
危险因素: 滑坡、滚石事故，机械与车辆伤害，放炮与炸药爆炸，废石场滚石，坍塌与泥石流事故，尾矿厍溃坝、泥石流事故，高出坠落与物体打击事故，触电，火灾与水害，压力容器及压力管道，自然灾害；
危害因素：噪声，粉尘，有毒有害气体。
预评价意见落实情况：
在初步设计中
建设项目业主单位：
桦甸市龙达矿业有限公司
（盖章）
2006年 10月 8日建设项目设计单位：
吉林省冶金设计院
（盖章）
2006年 10月 8日。
非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查
非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查附件：1．非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查流程图2．申请材料目录3. 非煤矿矿山建设项目安全设施设计申请书（空白）4. 非煤矿矿山建设项目安全设施设计申请书（示范文本）5. 非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查意见（图片）附件1非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查流程图（法定办结时限20个工作日、承诺办结时限10个工作日）— 7 —附件2申请材料目录— 8 —附件3非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表（空白）附件4非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表（示范文本）附件5关于×××建设项目安全设施设计审查的批复×××（建设单位）：你单位《非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表》收悉，依据《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局第36号令）及有关规定，××安全生产监督管理局组织有关专家组成审查组，于××××年××月××日在××市（县、区）对《×××开采设计安全设施设计》（以下简称《安全设施设计》）进行了会审，形成了专家组意见（详见附件）。
针对审查意见提出的问题和建议，项目设计单位×××设计院对《安全专篇》进行了修改完善，提交了修改后的《安全设施设计》。
经研究，现批复如下：一、同意专家组意见，同意该项目通过安全设施设计审查。
修改后的《安全设施设计》基本符合《国家安全监管总局关于印发金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲的通知》（安监总管一…2015‟68号）的要求，内容符合工程实际，采取的应对措施合理可行，可以作为安全设施施工图编制及建设主要依据。
二、你单位必须按设计和修改设计组织施工。
三、施工过程中，需要变更设计的，必须经原设计单位修改设计，重大修改，必须经我局同意，方可进行施工。
非煤矿山安全设施设计方案审批设计审查审批表
非煤矿山安全设施设计方案审批设计审查审批表
非煤矿矿山建设项目安全设施
设计审批表
申请单位：（盖章）
建设项目名称：
经办人：
联系电话：
申请日期：年月日
福建省安全生产监督管理局制样
非煤矿矿山建设项目基本情况表建设项目名称
地址邮政编码
法人代表项目负责人
经办人联系电话
经济类型开采矿种
工程性质新建〔〕
改建〔〕
扩建〔〕
设计能力
设计单位开拓方式安全预评价单位
建设项目总概算安全设施设计概算建设工期
矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素简述：
安全设施设计审查意见
安全设施设计审查人员名单姓名单位职务/职称签名
安全设施设计审查审批表
修改设计审查意见
经办人：
年月日
处（科）务会意见
处（科）室负责人：
年月日
局领导意见
局领导：
年月日
*封面及基本情况表由申请单位填写。
（审批表一式
三份），分别存经办处（科）和局。
非煤矿山安全设施“三同时”六个表格
附件1: 非煤矿矿山建设项LI安全预评价报告备案申请表备案号:附件2：非煤矿矿山建设项U附件3：非煤矿矿山建设项LI安全设施竣匸验收申请表内蒙古自治区建设项LI安全设施预评价备案表项目名»建设单位（盖章）建设单位负责人申报日期：年月日内蒙古安全生产监督管理局印制填表说明：一、本表在提出评审申请时填写好，并随表附送要求的有关材料。
二、建设单位填写封皮和第1页。
三、专家组填写第2页、第3页相关内容。
四、其它参加评审单位人员填写第3页相关内容。
五、本表一式五份，经安全生产监督管理部门备案后分送有关单位。
内蒙古自治区建设项LI安全设施设计审批表项目名S建设单位（盖章）建设单位负责人申报日期:内蒙古安全生产监督管理局印制填表说明：一、本表在提出审查申请时填写好，并随表附送要求的有关材料。
二、建设单位填写封皮和第1、2、3页。
三、专家组填写第4、6页相关内容。
四、其它参加评审单位人员填写第5、6页相关内容。
五、安全卫生措施中说明建设项目中的防机电伤害、通风、除尘、防毒、防辐射、防火防爆、防暑降温、防噪音等方面的设计。
六、本表一式五份，经安全生产监督管理部门审批后分送有关单位。
内蒙古自治区建设项U安全设施竣工验收审批表项目名»建设单位（盖章）建设单位负责人申报日期：年月日内蒙古安全生产监督管理局印制填表说明：一、本表在提出验收申请时填写好，并随表附送要求的有关材料。
二、建设单位填写封皮和第1、2、3页。
三、专家组填写第4、6页相关内容。
四、其它参加评审单位人员填写第5、6页相关内容。
五、表中“安全卫生测试数据”主要指投产试运行三个月后，山法定检验检测单位侧得的安全卫生数据。
六、本表一式五份，经安全生产监督管理部门审批后分送有关单位。
建设项目安全设施设计审查申请表电子表格
建设项目安全预评论报告存案申请表年月日建设项目名称项目建设地点业主单位名称公司性质业主单位地点邮政编码业主单位联系人联系方式项目可行性研究单位建设项目生产能力项目总投资概算建设项目重要危险源，主要危险、危害要素：评论报告的主要结论：预评论报告的评审建议：建设项目业主单安全预评论单位预评论报告评审机备案机关位构（盖印）（盖印）（盖印）（盖印）建设项目安全设备设计审察申请表建设项目名称业主单位名称业主单位联系人联系方式建设项目设计单位安全预评论单位预评论报告存案机关预评论报告存案号建设项目生产能力项目总投资估算此中：安全设备投资估算建设项目简介：项目重要危险源，主要危险、危害要素：预评论建议落真相况：建设项目业主单位：建设项目设计单位：（盖印）（盖印）年月日年月日建设项目安全设备完工查收评论报告存案申请表年月日建设项目名称项目建设地点业主单位名称公司性质业主单位地点邮政编码业主单位联系人联系方式建设项目设计单位建设项目施工单位建设项目生产能力建设项目总投资项目动工建设时间项目完工时间对项目安全设备设计的更改状况：查收评论报告的主要结论：查收评论报告的评审建议：建设项目业主单位查收评论单位查收评论报告评审备案机关单位（盖印）（盖印）（盖印）（盖印）建设项目安全设备完工查收申请表建设项目名称业主单位名称业主单位联系人联系方式建设项目设计单位建设项目施工单位查收评论单位查收评论报告存案机关查收评论报告存案号建设项目生产能力建设项目总投资此中：安全设备投资建设项目安全设备试运转状况：查收评论报告评审建议的落真相况：建设项目业主单位：建设项目施工单位：（盖印）（盖印）年月日年月日。
建设项目安全设施设计审查申请表电子表格
（盖章）
（盖章）
年 月日
年 月日
年 月 日
建设项目名称
项目建设地址
业主单位名称
企业性质
业主单位地址
邮政编码
业主单位联系人
联系方式
项目可行性研究单位
建设项目生产能力
项目总投资概算
建设项目重大危险源，主要危险、危害因素：
评价报告的主要结论：
预评价报告的评审意见：
建设项目业主单
位
（盖章）
安全预评价单位
（盖章）
预评价报告评审机
构
（盖章）
备案机关
年 月 日
建设项目名称
项目建设地址
业主单位名称
企业性质
业主单位地址
邮政编码
业主单位联系人
联系方式
建设项目设计单位
建设项目施工单位
建设项目生产能力
建设项目总投资
项目开工建设时间
项目竣工时间
对项目安全设施设计的变更情况：
验收评ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ报告的主要结论：
验收评价报告的评审意见：
建设项目业主单位
（盖章）
验收评价单位
（盖章）
验收评价报告评审
单位
（盖章）
备案机关
（盖章）
建设项目名称
业主单位名称
业主单位联系人
联系方式
建设项目设计单位
建设项目施工单位
验收评价单位
验收评价报告备案机关
验收评价报告备案号
建设项目生产能力
建设项目总投资
其中：安全设施投资
建设项目安全设施试运行状况：
验收评价报告评审意见的落实情况：
建设项目业主单位：
（盖章）
(完整版)非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表
非煤矿矿山建设项目
安全设施设计审查申请表
建设项目名称
建设单位名称
建设单位联系人联系方式
建设项目设计单位设计单位资质证书编号安全预评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案机关
预评价报告备案号建设项目生产能力项目总投资预算其中：安全设施投资预算
建设项目简介：
（
项目重大危险源，主要危险、危害因素：
预评价意见落实情况：
建设单位：
（盖章）
年月日
非煤矿矿山建设项目安全设施
设计审批表
申请单位：
建设项目名称：
经办人：
联系电话：
申请日期：年月日
福建省安全生产监督管理局制样
非煤矿矿山建设项目基本情况表建设项目名称
地址邮政编码
法人代表项目负责人经办人联系电话
经济类型开采矿种
工程性质新建〔〕
改建〔〕
扩建〔〕
设计能力
设计单位开拓方式
安全预评价单位
建设项目总概算安全设施设计概算建设工期
矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素简述：
安全设施设计审查意见
安全设施设计审查人员名单姓名单位职务/职称签名
安全设施设计审查审批表
修改设计审查意见
经办人：
年月日
处（科）务会意见
处（科）室负责人：
年月日
局领导意见
局领导：
年月日*封面及基本情况表由申请单位填写。
（审批表一式三份），分别存经办处（科）和局。
安全设施设计方案审查申请表
（盖章）
年月日
县（市、区）安监部门意见
（盖章）
年月日
市安监部门意见
（盖章）
年月日
安全设施设计（方案）审查申请表
建设项目名称
建设单位名称
建设单位联系人
联系方式
建设项目设计单位
设计单位资质证书编号安全预Leabharlann 价单位评价单位资质证书编号
预评价报告备案机关
预评价报告备案号
建设项目生产能力
项目总投资预算
其中：安全设施投资预算
建设项目简介：
项目重大危险源，主要危险、危害因素：
预评价意见落实情况：
煤矿建设项目安全设施设计审查申请表
安全设施设计概算
建设工期
矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素简述：
安全设施设计审查意见
安全设施设计审查人员名单
姓名
单位
职务/职称
签名
安全设施设计审查审批表
修改设计审查意见
经办人：
年月日
处（科）务会意见
处（科）室负责人：
年月日
局领导意见
局领导：
年月日
*封面及基本情况表由申请单位填写。（审批表一式三份），分别存经办处（科）和局。
非煤矿矿山建设项目安全设施
设计审批表
申请单位：（盖章）
建设项目名称：
经办人：
联系电话：
申请日期：年月日
福建省安全生产监督管理局制样
非煤矿矿山建设项目基本情况表
建设项目名称
地址
邮政编码
法人代表
项目负责人
经办人
联系电话
经济类型
开采矿种
工程性质
新建〔〕
改建〔〕
扩建பைடு நூலகம்〕
设计能力
设计单位
开拓方式
安全预评价单位
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项目名称
建设单位
建设单位联系人
联系方式
建设项目设计单位
设计单位资质证书编号
安全预评价单位
评价单位资质证书编号
建设项目简介：（可另附）
项目基本情况，工程规模，投资，治理措施等
项目重大危险源，主要危险、危害因素：（可另附）
主要危险、危害因素是：机械伤害、物体打击、高处坠落、车辆伤害、触电、尾矿库垮坝、淹溺、粉尘等。
安全现状评价结论及意见采纳情况：（可另附）
企业对安全现状评价报告中所提出的意见执行并落实。
建设单位意见：
年月日
安全监管部初审意见：
年月日
注：1.建设单位意见栏由主要负责人签属“申报材料真实、合规，申请审查”，签字并加盖公章。
2.安全监管部门初审意见由审查人员签属“申报材料齐全、合规，初审合格”，负责人签字并加盖公章。