不同导管置入方式对硬膜外麻醉效果的影响

不同导管置入方式对硬膜外麻醉效果的影响
摘要】目的：探讨减少硬膜外麻醉失败率、提高麻醉效果的硬膜外导管置管方法。

方法：200例ASAⅠ～Ⅱ级，择期下腹及下肢硬膜外麻醉仰卧位手术患者，
随机分成二组：正向头端置入组(A组)，侧下置入组(B组)(每组100例)，两组病
人置管成功后，均给予相同的试验剂量和追加药量，对比观察追加用药30分钟
后的阻滞效果。

结果：A组95%的患者阻滞完善，明显高于B组（83%,P<0.01），B组单侧阻滞的发生率（12%）明显高于A组（1%，P<0.01）。

结论：在硬膜外
腔穿刺置管的过程中确保导管的弧度、穿刺针的斜口与椎管的长轴保持在平行一
致的方向，是提高硬膜外麻醉效果、减少单侧阻滞发生率的有效手段。

【关键词】硬膜外麻醉硬膜外导管置入效应
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）21-0382-02
连续性硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia, CEA)是临床应用最广泛的麻醉方式之一。

正确的穿刺置管与局麻药的合理使用是确保CEA成功的关键，但临
床上影响CEA效果的因素仍然十分复杂多样。

作者观察了两种不同硬膜外导管置
入方式对麻醉效果的影响，探讨提高CEA成功率的理想置管方法。

资料与方法
一般资料选择200例ASAⅠ～Ⅱ级择期中下腹及下肢硬膜外麻醉仰卧位手术
病人，其中男124例，女76例，年龄18～65岁，平均年龄38.7岁。

病人既往均无椎管内麻醉史，无脊柱手术和外伤史，无神经系统疾病，无肝、肾疾病及凝血
功能障碍。

随机分成二组：正向头端置入组(A组)，侧下置入组(B组)，每组各
100例。

二组病人年龄、性别、体重、身高均无统计学差异(P>0.05)。

硬膜外腔穿刺置管及用药方法所有病人入手术室后，左侧卧前屈位，常规消
毒铺巾，使用驼人医疗器械有限公司产硬膜外腔穿刺包，直入法穿刺，落空感及
负压试验确定穿刺针成功进入硬膜外腔，保持穿刺针斜口对向患者头端后，采用
不同方式置入硬膜外导管：A组，持环形导管于水平位(导管在包装时已绕成环形
保存)，顺着穿刺针斜口向头端置管15cm后，小心退出穿刺针，调整导管深度，
保持导管在硬膜外腔留置3cm，使用一次性胶帖将导管固定于患者背部，改仰卧位；B组，让环形导管成自然下垂位，此时导管的弧形垂直向下指向地心，偏向
患者左侧，保持此角度置入导管，余同A组。

所有病人置管成功后，给予试验剂
量的2%利多卡因1.5mg/kg，确认无蛛网膜下腔麻醉征，出现单侧或双侧阻滞平面，5min后追加2%利多卡因 6mg/kg，观察记录阻滞效果。

阻滞效果判断及后续麻醉处理在追加用药30分钟后对阻滞效果进行判断，
痛觉消失阻滞平面采用体表针刺法测定，具体分级见表1。

对阻滞不良、阻滞不
全及发生在非手术侧的单侧阻滞患者均改行气管插管静吸复合全身麻醉。

统计分析所得计数资料以x-±S表示，采用SPSS11.0统计分析软件进行chi-square 检验，p<0.05，有显著性差异。

表1 硬膜外腔阻滞效果评价
结果
二组病人阻滞效果评价见表2。

A组95%的患者阻滞完善，明显高于B组（83%,P<0.01），B组单侧阻滞的发生率（12%）明显高于A组（1%，P<0.01）。

表2 二组不同阻滞效果例数及百分率
与A组比较，*P＜0.01.
讨论
CEA是临床应用非常广泛的麻醉方式之一，但临床并不乏CEA失败或出现较严重并发症而不得不改行其它方式完成手术者[1]。

影响CEA效果的因素很多，其中最重要的是穿刺部位，另外硬膜外导管的置入方式和位置，药物的容量和注射速度，病人的体位及全身情况等均起重要作用[2]。

从技术角度说，麻醉医师如果能够尽可能摈弃产生不利影响的操作方式，势必有益于提高CEA的成功率。

作者在长期临床工作中观察到，硬膜外导管的置入方式是导致单侧阻滞的重要因素之一，这一点国内同行也有类似报道[3]。

本实验中，两组虽然穿刺针斜口均向上，但B组导管置入时的弧度弯向地心，即对向患者的左侧，结果导致B组单侧阻滞（左侧）的发生率（12%）明显高于A组（1%，P﹤0.01）,而A组发生左/右侧单侧阻滞的几率相同（1%，P＞0.05）。

分析可能原因如下：1、B组中硬膜外导管的置入方式使导管偏向一侧椎管甚至进入一侧椎间孔的几率增加；2、局麻药在椎管腔内的扩散受不同节段硬膜外间隙通畅程度的影响，偏向一侧的导管使所偏向侧药液扩散浸润完善，而向对侧扩散和浸润欠佳；3、硬膜外导管的硬度过大和包装过程弯成的环形圈增加了导管偏向一侧甚至进入椎间孔的可能性；4、有一个非常少见的可能是，在椎管内支撑脊髓的韧带形成完全的隔膜(septae)充当纵向或横向的障碍影响局麻药的扩散。

这种情况可致单侧阻滞或药物扩散不充分。

椎管狭窄或其它病理损害也可能限制药物的扩散和效应，术前曾接受过食管内化疗或者椎管手术史者也可能导致药物扩散不良[4]。

这些因素均可能影响或促成偏向一侧的硬膜外导管所产生的麻醉作用局限化。

鉴于此，作者认为，为了减少单侧阻滞的发生率，我们在硬膜外腔穿刺置管的过程中应尽可能确保将导管的弧度、穿刺针的斜口与椎管的长轴始终保持在平行一致的方向，置管操作轻柔，避免导管置入过深，预防导管打结，另外选择合适硬度的的导管也至关重要；保存成环形的导管在置入前应尽量捋直。

参考文献
[1].Puolakka R, Haasio J, Pitkanen MT,et al. Technical aspects and postoperative sequelae of spinal and epidural anesthesia: a prospective study of 3,230 orthopedic patients.Reg Anesth Pain Med, 2000,25:488-497.
[2].Podder S, Kumar N, Yaddanapudi LN, et al.Paramedian lumbar epidural catheter insertion with patients in the sitting position is equally successful in the flexed and unflexed spine. Anesth Analg. 2004 Dec;99(6):1829-1832.
[3].张文娟，沈明坤，顾宁如.硬膜外两种不同置管法用于阴式全子宫切除术的麻醉效果比较.临床麻醉学杂志,2003,19:52.
[4].P.D.W.Fettes, J.R.Jansson,J.A.W. Wildsmith.Failed spinal anaesthesia: mechanisms, management, and prevention. British Journal of Anaesthesia, 2009, 102(6):739-748.。