榆林市中小学教师专业技术职务评审校本研修申报表
中小学专业技术职务任职资格申报人员汇总表
毕业学校
毕业 时间
从事专业 计算 公开 任教学段 批报 信息技 时间 机模 课成 得票 及学科 资格 术培训 (年数) 块 绩
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：1、按学科分类别填写；2、“学习方式”是指：全日制、脱产、函授、自考等，“学历情况”应当反映其所有学历；3、“现专业从事时间”是指从教的实足时间。
附件一
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
榆林市中小学专业技术职务任职资格申报人员汇总表
报送单位：
编 所属 号 市 单 位 (县、校) 性 姓 名 别 身份证号 出生 年月 行政 职务 所在 科室
联系人：
学 学历 学习 学制 方式 历 情 况 专业
联系电话：
参加工 作时间 现专业技术职务 名称 批准 单位 批准 时间
报送日期：
年
月
日
备注
校本研修学时认定申请表
５.基于网络类
研修
网络学习研讨、教学论坛、QQ群交流，每4次计1学时，全年上限2学时
0
6．研修成果
教育教学成果获得省、市、区、校级一等奖者分别计5、4、3、2学时，二等奖者计同类一半学时，三等奖者计同类三分之一学时。同一成果以最高级别计学时，不累计。全年上限5学时。
1.5
学校认定登记部分
（最高限制20学时由学校填写）
1.对校本研修的
思想认识方面
以学校考核记录为准，优秀计１学时，良好计０．７５学时，一般计０．５学时，不合格不计学时。全年上限1学时。
2.教学设计方面
以学校备课检查记录为准。全年上限4学时。
3.校本教研活动
（1）学校教研活动以学科教研组活动记录为准。（2）联片教研（教研协作区）活动。以文件和参加活动记录为准。全年上限6学时。
4.校本培训方面
（1）学校组织的校本培训，以签到记录和听讲记录为准。（2）外出参加的学科培训，以培训单位下发的学时证明为准。全年上限6学时。
5.教育教学管理类
以学校校本研修学时认定细则为准。全年上限6学时。
6.学校课堂教学改革类
编写导学案，课堂教学改革模式建立，完成模式建立并实施有效。以学校课堂教学改革记录为准。全年上限6学时。
7.自主特色工作
以学校考核细则为准。全年上限10学时。
工作站、坊、室主学时登记
（由站长、坊主、室主填写）
以优秀教学能手工作站、学科带头人工作坊、名师工作室的工作简报为准，完成任务直接计入35学时，10学分。
合计
学校核查意见
审核人（签字）
学校（公章）
年 月日
中心校考核意见
组长（签字）
年 月 日
区教研室审定意见
榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表
榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表
榆林市中小学教师校本研修工作（封面）
报
告
单
研修人员：朱文慧
工作单位：榆林市第十五小学
联系方式：
校本研修报告单填写须知
《榆林市中小学教师校本研修报告单》为教师校本研修学分认定材料封面，申请人要结合自身研修实际，逐项完善认定相关材料。
1.本报告单为教师一学年内校本研修活动的完整记录，由教师个人填写后报学校初审，作为教师个人校本研修学分认定的依据。
2.研修主题要认真选定，选题要小、实、新、活，尽量与本专业学科对口。
报告中所有项目都要围绕研修主题展开，研究要严谨，内容要详实。
3.申请材料用word输入，所填文字均为小四号仿宋体，用A4纸双面打印）。
4.严禁网络下载或拼凑，违者后果自负。
附件3
榆林市中小学教师校本研修学分认定考评表
附件4
榆林市中小学教师校本研修学分认定汇总表
申报单位：负责人：联系电话:。
中小学教师校本研修学分认定申请表
附件1榆林市中小学教师校本研修工作（封面）报告单研修人员：张博文工作单位：府谷第三中联系方式：校本研修报告单填写须知《榆林市中小学教师校本研修报告单》为教师校本研修学分认定材料封面，申请人要结合自身研修实际，逐项完善认定相关材料。
1.本报告单为教师一学年内校本研修活动的完整记录，由教师个人填写后报学校初审，作为教师个人校本研修学分认定的依据。
2.研修主题要认真选定，选题要小、实、新、活，尽量与本专业学科对口。
报告中所有项目都要围绕研修主题展开，研究要严谨，内容要详实。
3.申请材料用word输入，所填文字均为小四号仿宋体，用A4纸双面打印）。
4.严禁网络下载或拼凑，违者后果自负。
附件2研修教师信息姓名张博文性别男年龄35 学历本科工作单位府谷县府谷第三中学继教编号联系电话邮箱@教育格言为了一切的学生，为了学生的一切。
个人工作简历本本人于2004年8月参加工作，就职于府谷第三中学到现在。
2013年5月到2014年8月担任高二（4）班班主任下面我就简单谈谈这两年来本人的工作情况：一、思想方面我认真坚持贯彻党的教育方针，加强师德修养，提高道德素质。
严格按照"团结协作、乐于奉献、勇于探索、积极进取"的要求去规范自己的行为。
积极参加各种学习培训，做好业务笔记,认真参加政治学习。
二、教育教学方面本人一直担任高中数学教学工作，在教育教学方面，我努力加强教育理论学习，提高教学水平。
为了不断提高自己的教学水平，向有经验的老师学习，我都努力去听其他老师的课，以向他们学习好的教育理论、方法，弥补自己在教学过程中的不足之处。
这两年来，我任教的班级，在同类班级中，成绩一直名列首位，得到了学校领导和学生家长的一致好评。
三、加强教育教学研究，提高教育科研能力实施素质教育，为高中数学教育教学改革指明了方向。
在教育教学过程中，我发现了一些新问题，运用素质教育的观点、方法分析这些问题，通过教学总结提出了自己的观点和看法，并从理论的角度加以升华。
校本研修学分认定材料的补充通知
提交“校本研修学分认定和登记材料”的补充通知各学校：接市教育局最新通知，凡是参加2014年教师专业技术职务评审工作的教师，提交“中小学教师校本研修学分认定”考核材料必须按照【榆政教发［2014]176号】文件精神执行，各学校及时在“榆林市教育网站”上下载此文件。
现就相关事宜通知如下：一、尽快完善附件一：《榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表》、附件二：《榆林市中小学教师校本研修工作报告单》和附件四：《榆林市中小学教师校本研修学分认定汇总表》。
校本研修学分认定打分依据必须参照附件三：《榆林市中小学教师校本研修学分认定考评表》考核赋分。
二、申请认定的教师填写《榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表》一式四份（教师个人、学校各留一份，上报二份）（见附件一）和《榆林市中小学教师校本研修工作报告单》一式一份（见附件二）（提供支撑性材料），将各类材料汇编成册，报学校校本研修学分认定领导小组办公室，学校组织专人进行初审，审查后签署初审意见，并以校汇总，将《申请表》、《报告单》及《汇总表》报送县教师进修学校；附件四以纸质和电子版（Excel格式文件）两种形式报送。
联系地点：县教师进修学校（教育中心213室）。
联系人：张小利，谷明锐电话： 8352995QQ号码：42306675 1374185106。
附件：1、《榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表》2、《榆林市中小学教师校本研修工作报告单》3、《榆林市中小学教师校本研修学分认定考评表》4、《榆林市中小学教师校本研修学分认定汇总表》二〇一四年九月十八日榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表榆林市中小学教师校本研修工作（封面）报告单研修人员：工作单位：联系方式：校本研修报告单填写须知《榆林市中小学教师校本研修报告单》为教师校本研修学分认定材料封面，申请人要结合自身研修实际，逐项完善认定相关材料。
1.本报告单为教师一学年内校本研修活动的完整记录，由教师个人填写后报学校初审，作为教师个人校本研修学分认定的依据。
教师校本微型课题研修申报表
编号神木县第八小学2013-2014年度校本课题课题名称小学数学先学后教自主学习模式的研课题负责人李丽琴所在学科填表日期2013年8月教师个人校本培训计划表教师校本研修学分考核登记表校本微型课题研修申报表校本微型课题研修通知书校本微型课题研修内容校本研修教学设计校本研修教育叙事或案例校本研修教学论文或反思校本研修报告或总结第八小学教师个人校本培训计划表李丽琴个人校本研修计划为了深入贯彻落实学校的校本培训目标，提高个人的专业素质，特制定如下计划:、研修目标4、树立终身学习的理念，为自身的可持续发展奠定基础。
二、研修内容1 、加强师德修养，爱岗敬业，关心热爱每一位学生。
通过学习《师德规范》、《教师法》、《人民教育》、《现代教育》等书籍，不 断提高自身的道德素养和人格魅力，争取做一名有个性、有特长、 有创新的骨干教师。
2、充分利用学校的资源优势，积极参加网络技术培训，学习各种课件的制作技术。
通过学习，努力实现信息技术与教学工作的 整合。
任教学科自培主题小学数学先学后教自主学习模式的研究1、通过学习, 提高自身的师德修养。
2、通过学习, 提高自身的业务水平。
3、通过学习, 提高自身的管理理念和管理水平。
3、积极参加新课程改革专题培训，树立正确的教育观念，努力提高教育教学水平。
经常观摩教师的优秀课例，学习他们先进的教育观念和教育教学方法，在自己的教育教学实践中进行试用，并及时反省。
4、以课题研究实验为平台，将课题研究与教学实践紧密结合, 提升自己教育教学科研的意识和能力。
6、将自己在培训过程中积累的心得、笔记、案例等及时整理, 存入档案，并经常进行自我反思，争取每课一反思，每周一总结, 每月一自评，反思时立足于自己教学行为的回顾、诊断、自我监控和自我调适，以加深对教学活动规律的认识理解，从而适应不断发展变化着的教育要求。
7、经常从阅览室借阅一些好的教育书籍，写好读书笔记。
通过多读、多思、多写来逐步提高自身的素质。
校本研修课程申请表
校本研修活动进度表
学校：六灶中学
教务处（或研修组）：语文
研修内容（课程）：语文课前学案设计与应用研究总学时：1 6
教务处（研修负责人）：李文通
2014年 1 月 20 日
校本研修活动进度表学校：六灶镇初级中学
教务处（或研修组）：数学组
教务处（研修负责人）：傅瑞华
2010年1月20日
校本研修活动进度表学校：红日中学
教务处（或研修组）：研修组英语
教务处（研修负责人）：唐春
红
2014年1 月 20 日理科组校本研修课程申请表10、2
校本研修活动进度表学校：六灶中学
教务处（或研修组）：理、化、
教务处（研修负责人）：李文通
2014年1月20 日
校本研修活动进度表
学校：六灶镇初级中学
教务处（或研修组）：音、体、美、微教研组
研修内容（课程）：课堂教学有效性研究总学时：25
教务处（研修负责）：
2014年1 月20 日
09学年下：校本研修活动进度表
学校：红日中学
教务处（或研修组）：政史地学科校本研修组
研修内容（课程）：如何提高课堂教学和课后实践的有效性
教务处（研修负责人）：
2014年1月20。
中小学校本研修填写样表
学术活动
参加学术活动6次
实践
观课评课
每学年观课评课30次以上文章
无
获奖文章
无
公开课展示
校级展示一次
合计
登记点负责人：
（公章） 年 月 日
xx县中小学教师培训学分登记管理办公室审核意见：
（公章） 年 月 日
20xx年度校本研训学分证明
老师：
根据您20xx年度参加校本研训学习、实践和取得成果等情况，经学校考核认定，报县中小学教师培训学分登记管理办公室审查、备案，您本度校本研训学分为分，特此证明。
计分如下：
类别
研训项目
学习、实践、成果具体内容
得分
学习
读书
每学期读了一本书
听报告
每学年听研训报告6次以上
参加学术会议
榆林市第二小学校本小课题研究申报表
榆林市第二小学校本小课题研究申报表
课题名称足球教学过程中体育器材、场地
的利用与开发的课题研究
申报时间2014、9
课题负责人张润生
职称一级教师
任教学科
小学体育
课题组成员
研究背景及意义
体育场地器材作为当前很多学校普遍存在的现象，严重阻碍了体育教学的正常进行，学生综合能力的培养也得不到较好的发展，场地条件差、器材配备不全对于整个教学影响极大，好多可以开展的运动项目都开展不了，学生的体质急剧下降，运动能力随之下降，体育技能得不到发展，因此，解决体育器材和场地的不足是当前我校体育教学的当务之急。
通过对场地器材的综合利用和开发，对于缓解资源短缺，提高学生学习积极性，提高学生的身体素质，发展学生的运动技能和教学质量具有重要的意义。
课题研究内容
1、探索寻找和利用体育资源的策略和方法。
2、研究农村地区到底有哪些体育资源可以开发。
3、制作简易器材。
4、改造场地器材并进行合理布局，提高场地的利用价值和安全性。
5、研究如何利用所开发的这些场地、器材等体育资源发挥它的功能和作用。
方法措施1、调查法2、讨论法3、统计法4、内容分析发5、比较研究法6、经验总结法
预期成果
通过场地器材的开发和利用有利于提高学生对体育课的积极性。
有利于增进学生的身体健康、提高心理健康水平。
有利于增进学生的社会适应能力。
有利于让学生获得更多的体育知识和技能。
完成时间2015、10
学校审核意见（单位盖章）
年月日。
榆林市中小学专业技术职务任职资格申报人员汇总表
编 所属 号市 1
报送单位：
单位 (县、校)
姓
名
性 别
榆林市中小学专业技术职务任职资格申报人员汇总表
身份证号
联系人：
出生 年月
行政 职务
所在 科室
学历
学
学习 学 方式 制
历
情
毕业学校
联系电话：
报送日期：
年月日
况 专业
毕业 时间
参加 工作 时间
现专业技术职务
名称
批准 单位
批准 时间
从事专 业时间 (年数)
任教学 段及学
科
批报 资格
信息技 术培训
公开 课成
绩
得 票
备注
2
3
4
Байду номын сангаас
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15 注：1、按学段学科分类别填写；2、“学习方式”是指：全日制、脱产、函授、自考等，“学历情况”应当反映其所有学历。
陕西省中小学教师职称(职务)评审表
陕西省中小学教师职称任职资格评审表姓名：xxx工作单位：xxx赤岩镇中心学校单位类别：小学申报学科: 语文现任职称：二级教师申报职称：一级教师填表时间:2015年10月31日陕西省人力资源和社会保障厅制填表说明1。
本表用于普通中小学、职业中学、幼儿园、特殊教育学校、工读学校、教学研究机构、教师进修学校和校外教育机构的在职教师申报职称任职资格时填写.2.单位类别根据本人所在单位性质按“高级中学”、“职业中学”、“初级中学”、“小学”、“幼儿园"、“教学研究机构”、“教师进修学校”选填。
3.本表主要由单位组织填写，基本情况等栏目也可由教师本人填写.4.填写时一律用钢笔或签字笔填表，内容要具体、真实,字迹要工整、清楚.5.如内容较多,空格不够时，可另加附页.一、基本情况二、个人简历三、教学情况四、教学能力、水平、效果等教学评价五、任现职以来完成教育工作情况六、教科研情况七、任现职以来指导培养教师情况八、任现职以来指导课外活动情况九、个人总结十、学校推荐意见（包括公示意见）十一、县(区）级部门呈报意见十二、市（厅、局）级部门呈报意见·8·十三、教育教学能力测试答辩的评价情况十四、评审委员会专业（学科）组评议意见十五、评审委员会评审意见十六、省(市、县)级人社部门审批意见各种证件复印件粘贴页注：1、要求以上证件的复印件必须按上述顺序依次粘贴.2、所有证件复印件要和基本情况栏目填写的相一致,纸张大小要等同于粘贴页。
3、各证件复印件必须有学校单位审核人签字及公章.。
语文科校本研修申报表
附件2：榆林市中小学教师专业技术职务评审校本研修申报表姓名性别职称申报类别2018--2019 学段初中学科语文学校电话研修主题初中语文教学中弘扬传统文化方法途径的研究研修主要内容与活动计划安排随着我国国际地位的提高和对外文化交流的发展，越来越多的人们对中华民族传统文化产生了浓厚兴趣，语文教师应该在语文教学中使学生感受中华民族的优秀文化，激发起热爱祖国的情感，使我们的学生在祖国深厚的文化土壤中汲取大量的精神养料，成为中华优秀文化的继承者和传播者。
一、研修内容1.依据教科书，立足课堂拓，实施“亲近经典古诗文”的学习与研究活动。
2.借助语文综合实践活动，挖潜与撷取乡土传统文化的精神，激活学生汲取和弘扬传统文化的情趣和能力。
3.拓展课外，领学生徜徉民间古迹、赏玩民风、民俗，领略传统文化的风采，接受人文熏陶。
4.创设“推介——诵读——品评——探究——拓展”的语文课堂教学模式，使学生领略、浸润传统经典文化的神韵与精髓，激活学生的阅读情趣，丰厚学生的文化底蕴。
二、研修计划第一阶段：准备阶段（2018.5——2018.6）1.对研修主题进行分析与策划,通过查阅资料,听取别人意见等途径探求研修主题方案设计的可行性与科学性,并在此基础上撰写研究方案。
2.通过调查问卷方式就语文教学过程中弘扬传统文化问题进行全面调查，了解弘扬传统文化的现状。
第二阶段：研究阶段(2018.6——2019.5)1.作好前期资料和数据收集与整理工作。
2.通过课堂品读古诗词、借助语文综合实践活动、开展课外活动等方式加深对传统文化的理解。
第三阶段:总结阶段(2019.5——2019.6)撰写教学论文,搜集、整理有关的传统文化资料。
研修预期成果通过研究探索，使学生感受中华民族的优秀传统文化，激发起热爱祖国的情感，使学生在祖国深厚的文化土壤中汲取大量的精神养料，成为中华优秀文化的继承者和传播者。
学校初审意见盖章：年月日县区复审意见盖章：年月日市级认定意见盖章：年月日。
中小学教师校本研修学时认定申请表
研修（5学时）
联片、大学区研修、学科培训2学时
活动记录、学习记录
教学论坛、网站、博客、QQ群1学时
活动记录
对口支教2学时
文件、活动记录
研修成果（5学时）
文本类
文件、证书、成果
网络、多媒体和教育电视节目类
文件、证书、成果
自制教具类
文件、证书、成果
合计
学校核查意见
审核人（签字）
学校（公章）
教材、教学分析2学时
文本材料
公开课4学时
活动记录、教学设计
导学案1学时
文本材料
师徒结对2学时
活动记录、效果证明
教学沙龙1学时
活动过程、学习笔记
基于专业发展类
研修
(10学时)
研修计划、总结2学时
文本资料
基本功考核2学时
考核成绩
学习读书笔记2学时
笔记
教育叙事、教学论文2学时
文本资料
课题研究2学时
过程资料、成果资料
年月日
检查组考核意见
组长（签字）
年月日
县教研室认定意见
负责人（签字）
教研室公章
年月日
附件2
安康市中小学（幼儿园）教师校本研修学时认定汇总表
县区（盖章）审核负责人年月日
序号
教师姓名
任教学科
性别
职称
联系电话
校本研修学时
备注
初审
县区审核
注：一式三份，同时上报电子表格。
中小学（幼儿园）教师校本研修学时认定申请表
内容
信息
姓名
年龄
职称
学科
性别
电话
研修项目
研修内容
认定依据材料
榆林市名教师申报表
榆林市名教师申Βιβλιοθήκη 表姓名：单位名称：
任教学科：
填表时间：
2019年7月制
一、基本情况
姓名
性别
2寸近期
正面免冠
照片
（电子版）
身份证号码
民族
政治面貌
籍贯
参加工作时间
教龄
学历
学位
毕业时间、毕业院校及专业
教师资格证书类别及号码
类别：号码：
从事教学的主要学段及学科
学段：学科：
专业技术职务
任职时间
现任行政职务
(单位推荐及评价意见应不少于300字。)
单位负责人签名：
（公章）
年月日
六、推荐及审核意见
县级行政部门审核意见
（公章）
县市区教体局
年月日
（公章）
县市区人力资源和社会保障局
年月日
市级行政部门评审意见
（公章）
榆林市教育局
年月日
（公章）
榆林市人力资源和社会保障局
年月日
科研成果（论文、专著、课题）
名称
时间
发表、出版或组织单位
承担角色及完成情况
获奖情况（注明奖励部门）
荣获荣誉称号或受奖励情况
荣誉称号或奖励名称
时间
表彰奖励单位
四、担任教师培训任务、承担公开课或示范课、组织开展校本研修、指导青年教师等发挥示范引领作用方面的情况
（限1000字以内）
五、所在单位推荐及审核意见
任职时间
办公电话
移动电话
电子邮件
QQ/微信号
通讯地址
邮政编码
从事教育教学工作主要简历
起止时间（年月）
工作单位
职称/职务
榆林市中小学教师校本研修学分认定申请1
备注
主要研修成果
发表论文
研修起止时间及学时
2019.8----20120.8
学校初审意见
教研室
认定意见
领导签字
县区教研室盖章
年月日
领导签字
市教研室盖章
年月日
校本研修工作计划
研修主题
古诗词
研修目标
1、背诵与积累。2．培养学生理解古代汉语的能力。3．培养学生阅读和鉴赏古代文学作品的能力。
榆林市教育局关于开展中小学教师校本研修学分认定工作的通知
榆林市教育局文件榆政教发〔2014〕176号榆林市教育局关于开展中小学教师校本研修学分认定工作的通知各县区教育局、高新区教育局，局属有关单位：为做好全市中小学教师校本研修学分认定工作，按照榆林市教育局《关于印发<榆林市中小学教师校本研修学分认定和管理办法（试行）>的通知》（榆政教发〔2014〕69号）安排，结合全市中小学校本研修实际，现就相关事宜通知如下：一、教师申请。
中小学幼儿园教师校本研修学分认定以《榆林市中小学教师校本研修学分认定表》为依据，逐项认定，累计积分，教师每学年度校本研修总分值为100分，86—100分为优秀等次，76—85分为良好等次，60—75分为合格等次，60分以下为不合格等次。
合格以上等次每年按10学分记入中小学幼儿园教师继续教育证书，视为完成年度校本研修任务，可以参加职称评定、岗位聘用和评优树模等相关活动；同等条件下，以优秀、良好、合格、不合格为序。
申请认定的教师填写《榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表》一式四份（教师个人、学校各留一份，上报市、县教研室各一份，见附件1）和《榆林市中小学教师校本研修工作报告单》一式一份（见附件2），将各类材料汇编成册，报学校校本研修学分认定领导小组办公室；教师申请要在每年7月10日前完成。
二、学校初审。
学校校本研修学分认定领导小组要根据本校实际，组织专人对教师校本研修情况进行初审。
审查中，看是否有计划、有记载、有总结，内容与主体是否一致，提交材料是否真实有效。
审查后签署初审意见，并以校汇总，将《申请表》、《报告单》及《汇总表》报县区教研室。
学校初审要在今年7月20日前完成。
三、县区复审。
县区教研室要组织专人对教师校本研修情况和学校初审情况进行复审。
复审时，看学校初审意见是否客观公正，教师申报材料是否规范。
复审结束后，在教师《申请表》上签注复审意见，并将本县教师申请校本研修学分认定情况以县汇总，填写《榆林市中小学教师校本研修学分认定汇总表》（附件4），报市教研室段静同志处(材料留本县教研室备查，汇总表电子版发在ylxbxfrd@）。
校本研修目录
单位： 姓名 研修主题 序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
府谷县第四小学
郝翠玲
编号：
13572645046
联系电话
如何提高低年级学生的写话能力
材料名称
榆林市中小学教师校本研修工作报告单 榆林市中小学教师校本研修学分认定申请表 榆林市中小学教师校本研修学分认定考评表 专题讲座《如何提高低年级学生的写话能力》稿 示范课教学设计 课题研究立项证书、结题证书 教育教学理论学习记录
份数
1 4 1 1 1 2 34 20 2 1 4 25 1 2
“大家访”记录表50次
班主任手册（2本）
校本教材《希望》 指导青年教师记录表8次
听评课记录50次 研修工作总结 省级论文、县级教育案例获奖证书 县级说导学生作品获奖证书及刊物 “名师之路”培训证书及心得体会讲稿
2
表