精神疾病社区个案管理ncmh

个案管理的结束
• 病人完全康复之后，在个案管理结束前应 作周密的计划和准备，
• 包括向其他服务(如通科医生或者其他精神 卫生服务)转诊，以提供长期监护和随访。
个体服务计划（ISP） ——具体内容
在个案管理中，个案管理员充当 了私人医生、健康管理员和康复师的 角色。
• 一个完整的个体服务计划包括以下几个环 节Байду номын сангаас 现况评估 → 明确问题 → 确定改进目标→ 确定成功的指标 → 确定达到目标的策略
者为中心” • 多种服务机构和服务项目相继建立 • 需要一种管理模式来协调多种服务
人际 关系 法律 问题
住房 问题
通科 社会 医疗
歧视
教育 问题
精神 病人
婚育 问题
专科
医疗
生活 技能
职业 训练
心理 调试 经济 保障
个案管理员
• 通常由护士或社会工作者担任 • 因服务方式不同，每个个案管理员负责
的患者从10-50人不等 • 直接与患者和家属会面，提供连续服务
——这种以病人为中心的协调服务称为 个案管理
个案管理的原则
• 使患者得到尽可能恰当的治疗和支持 通过： 正确的评估 制定合理的个体服务计划 正确的康复目标和策略 及时地监测和回顾 联系和协调各种服务
个案管理的原则
• 个案管理者要对患者的病情变化和不同 的需求做出反应
• 不断调整自己的角色：治疗者角色、指 导角色、协调角色等等
心理工作者、职业治疗师、社会工作者等 • 由其中一人直接与病人接触，提供服务,其他
人共同参与
精神科“个案管理”产生的背景
• 1960年开始“去机构化运动”（Deinstitutionalization）， 从美国→欧洲→澳洲→全球
• 精神卫生服务地点的变化：从医院延伸到社区 • 精神卫生服务内容的变化：从“以医院为中心”到“以患
• 各环节中病人、家属和个案管理员的责任
一、现况评估
对个案的评估是基于精神状况、躯 体状况、危险性、社会支持、残疾情况、 经济状况等全方位的。由于每一位精神 残疾者的社会功能缺损是不同的，所以， 有效的康复措施是针对个体的、具体而 实际的功能缺损情况来进行的。通过评 估，找出精神康复方面的主要问题，为 日后实施康复策略提供依据。
精神疾病社区个案管理和个体 服务计划
侯也之
为什么要开展个案管理
• 精神疾病的特点需要 • 精神疾病患者的需求 • 社区管理的需要
什么是个案管理(case management)
• 一种协调性社区保健模式，为在社区生活的慢 性病人提供以医疗保健为主的综合服务
• 满足病人因病况不能完成的生活和社会需求 • 通常由一支团队提供，包括医生、社区护士、
六、各环节中病人、家属和个案管理员的 责任
在个案管理中，病人、家属和个案管 理员都是非常重要的角色，缺一不可。
七、进展检查的时间表
由于精神疾病的特点，个体服务计划显 然要兼顾短期和长期利益。根据病人的特 点，确定检查时间表，个体计划制定后， 可以数周或数月检查一次进度，评估效果。
与家属和监护人的合作
• 研究表明，如果有家属和照料者的参与， 病人和照料者的结局会更好。
• 有家属和照料者参与的益处更多 • 与家属合作的成本—效益研究结果
与家属和监护人的合作
• 让家属尽早参与治疗联盟 • 明确家属的角色的重要性 • 照顾到家属的需要
对家属进行宣教 处理危机的知识 分享治疗的效果 调整情感表达
总之，促进患者
回归社会
是精神康复工作的根本
谢谢大家！
个案管理的任务
• 注重与患者的关系为中心 • 与患者家庭保持联系 • 与其它部门的相关人员的联系 • 尽早建立治疗联盟
个案管理的任务
• 个体服务计划的制定和实施 • 精神状况和康复状况的评估 • 心理教育 • 药物管理和监督
个案管理的效果评估
• 患者和家庭的评价是最重要的 • 客观指标
再住院率的减少 康复水平的提高 生活满意度的提高 就业率的提高
案主
• 接受个案管理服务者， • 通常为生活在社区，有躯体或精神残障，
导致生活或社会交往不能完全自立的慢性 病人。
个案管理员与病人之间关系
• 可获得性——一旦紧急情况出现，病人和家属 都能随时找到个案管理员
• 灵活性——服务人员应对病人和家属不断变化 的需要做出反应，而不是机械地遵循某一特定 的理论或服务模式
四、确定成功的指标
制定几个客观指标来检验康复的效果。 这些指标也要切合实际，有可操作性。比 如对生活懒散的病人，康复成功的指标可 能是：按时起床，每周洗澡一次，自觉洗 漱。对于几乎完全康复的病人，康复成功 的指标可能是成功就业，走入社会。
五、采取的策略
精神康复学家Liberman认为，教给病 人一定的独立社会生活技能对康复是非常 有效的。他认为，经过恰当的精神药物治 疗，与心理社会康复措施巧妙地结合，才 能做大限度的显示出精神康复的效果。他 编制了一整套训练程式，从始动性训练到 社交技能训练等。 实际应用已经充分证明 了它们的有效性。
• 保持乐观——带动病人积极地投入到康复过程 当中
个案管理的五大功能
· 评估病人的需求 · 制定计划以满足上述需求 · 提供综合服务 · 监督并评估服务体系 · 随访并对病人进行评价
个案管理员的工作内容
• 对病人的精神状况进行连续监测 • 为病人和家属提供疾病和治疗的相关知识 • 帮助病人合理用药，控制症状，减少住院 • 为继发性疾病和精神疾病共病的发生寻求治疗 • 协调和解决病人在人际交往、住房、教育、就
业、财务保障等方面遇到的问题，帮助其重建 正常生活
开展个案管理的目的
• 为社区精神疾病患者服务 • 较少住院 • 有效改善患者的结局 • 提高精神康复水平 • 是较为经济的管理模式
个案管理的原则
• 是全面的服务：是基于社区长期照料服务 • 是连续的服务：照顾到患者的流动性 • 是综合性的服务：协调各种资源的服务 • 是灵活性的服务：适应变化的服务
二、明确问题
根据评估的情况，明确主要的问题，是 为提供各项服务的依据。在不同的阶段， 主要问题就可能不同，一般来讲，每一次 评估后设定的主要问题不能太多，以不超 过三个为宜。
三、确定康复目标
通过对病人生活技能的评估，了解病人 的精神残疾状况。找出主要问题有针对性 地进行康复。设定近期目标和远期目标。