学生矛盾纠纷排查、违纪情况调查问卷

朱仙庄矿中学
学生矛盾纠纷、违禁物品情况调查问卷
班级：姓名：时间：
注：1、你反映的事实和问题，老师和学校一定替你保密，请你放心填写！
2、如你能如实填写，所举事件真实确凿，学校将给予表扬。

请认真填写下列问题：（对不存在或本人不清楚的问题请填“无”）
1.你所在的班级或其他班级的学生是否存在敲诈、勒索、打架、偷窃、赌博等违纪现象？（请写出具体的人、时间、地点及详细细节）。

2. 在你班里或别班哪些人经常欺负（敲诈、勒索、打骂）你，你给老师反映过吗？请写出他们的名字：
3.你与那些同学有过节？你是怎样处理的？你还想得到哪位老师的帮助？
4、你所在的班级或其他班级的学生是否携带有管制刀具或其他违禁物品？请写出他们的名字和所在班级：
朱仙庄矿中学
2018.9.5。