肩袖损伤的康复 专业知识讲座培训课件

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概述
• 肩袖即是指包绕肩关节周围的4条 肌肉，由冈上肌、冈下肌、小圆 肌和肩胛下肌组成
• 肩袖对于肩关节稳定和肩关节功
能具有重要作用，肩袖的被动张
力对盂肱关节面产生挤压应力，
因凹面压缩机制提供稳定；同时
运动中肩袖肌肉的同步收缩，可
以保持关节面之间的位置相对恒
定。青
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Neer征
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Hawkins征
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• 疼痛弧征(pain arc syndrome)患臂上 举60°～120°范 围内出现肩前方或 肩峰下区疼痛时即 为阳性。
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外展检查二
• Jobe试验（空罐试验
Empty can），即肩关节
水平位内收30度，冠状
位外展80～90度，肩内
旋、前臂旋前使拇指指尖
向下，双侧同时抗阻力上
抬。检查者于腕部施以向
下的压力。患者感觉疼痛、
无力青者为阳性。
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外旋肌力检查一
• 另外，冈上肌无力（肩外展上抬），肩外旋肌无力，内/ 外旋撞击阳性，对与肩袖损伤的诊断也有特殊意义。
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放射学检查
• X线平片：X片显示以下表现时提示有肩袖损伤的发生 ①构型肩峰； ②肩峰下骨赘形成； ③肩锁关节或肱骨大结节骨致密、侵蚀、吸收； ④肱骨头变形； ⑤A-H间距缩小
④部分患者会感觉力弱。
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• 临床试验 • 放射学检查 • 关节镜
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临床试验
• 落臂试验（Drop arm test） 用以检查外 展
被动抬高患臂至上举
90°～120°范围，
撤除支持，患臂不能
自主支撑而发生臂坠
落和青疼痛即为阳性。
Hawkins征（Hawkins test）
• 检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘 关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向 下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。
• 机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞 击肩峰、喙突、喙肩韧 带形成的“喙肩弓”。
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• 肩胛下肌、冈上肌肌腱在结节间沟共同包绕肱二头肌长头 腱。当冈上肌损伤时会向前影响肱二头肌长头腱和肩胛下 肌，并向后波及冈下肌，引起其他肩袖的继发性损伤，临 床上表现为冈上肌断裂同时伴有肩胛下肌及肱二头肌肌腱 炎。
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病变分期
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关节镜的检查与治疗
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鉴别诊断
• 肱二头肌长头肌腱炎
起病缓慢，逐渐加重，疼痛、压痛以肱骨结节间沟为主，主要表现为 后伸时疼痛较甚，而肩袖损伤有典型疼痛，疼痛点在上举外旋时
• 肩周炎
冻结肩又称肩周炎，是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛
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外旋肌力测试二
• 外旋减弱征（External Rotation Lag Sign），患者肘关节 屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手 固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放 松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减 少者为阳 性。提示冈下肌、小圆肌损伤。
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肩袖损伤
• 肩袖损伤是一类十分常见的肩关节退行性病变，致残性极 高。主要发生于上肢运动为主的运动员如投掷、划船、举 重、橄榄球、足球等，近年研究还发现，肩袖损伤更常见 于6O岁以上的老年人，提拉重物、摔跤等经常成为老年 人肩袖损伤的诱因
• 肩袖损伤最主要的临床表现为：① 颈肩部疼痛，最典型 的疼痛是“过顶位”活动疼痛②肩关节无力﹙外展、上举、 后伸﹚；③ 肩关节主动活动范围受限，被动活动正常。
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横断面
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损伤肩袖的MRI
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关节镜诊断
• 肩关节镜技术是一种微创性检查方法，一般用于疑诊为肩 袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂(SLAP)病变 以及盂肱关节不稳定的病例
• 观察肩袖滑囊面有否损伤或部分性肌腱断裂，同时可以观 察肩峰下面是否存在骨赘或其他撞击性因素。在内镜观察 的同时做盂肱关节不同方向的推拉、牵引，可以了解关节 的稳定性。
手向前拉，而嘱患者
抗阻力做压腹部的动
作。患者在将肘向前
时不能保持手压腹的
力量或肩后伸则为阳 性。青
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内旋肌力测试
• 内旋衰减征（the internal
rotation lag sign，
IRLS），患者将手置于下
背部，屈肘约90度，手心
向后。检查者将患者的手
和前臂向后拉离背部至最
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肩袖撕裂病理分类
• 部分撕裂
关节侧型
滑囊侧型
腱间型
• 完全撕裂
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小撕裂为撕裂前后径＜1 cm，
中度撕裂为1 ～3 cm，
大撕裂为3 ～5 cm、
巨大撕裂为≥5 cm
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康复治疗
• 手术治疗与保守治疗的选择 ①年龄 ②撕裂大小，大规模肩袖撕裂的诊断后建议及早袖修复 ③50岁以上因肩袖损伤致慢性肩痛患者，保守治疗无效， 应行肩峰成形术和肩袖修补术。
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• 肩肱节律异常：有大的肩袖撕裂者，患者不能外展上臂， 而以耸肩来替代，此乃因肩袖组织不能稳定肱骨头，因此 三角肌收缩时，肱骨头沿其纵轴向上，使肩胛骨在胸壁上 抬起并旋转所致；
• 砾扎音
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体格诊断
• 体格检查中，肱骨大结节或肩峰下压痛，落臂试验、疼痛 弧征阳性、撞击试验及盂肱关节内摩擦音其中一项或以上 的阳性体征的可诊断为肩袖损伤。
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肩峰下间隙
• 在肩袖的上方有肩峰、喙突 和喙肩韧带组成的喙肩弓， 喙肩弓和肩袖等结构之间有 滑囊充，喙肩弓与肱骨头之 间组成肩峰下间隙。9-10mm
• 肩峰下间隙由冈上肌腱、冈
下肌腱，二头肌腱长头，喙
肱韧带及肩峰下滑囊等结构。
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肩袖损伤
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外旋减弱征
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外旋肌力测试三
• 外旋抗阻试验(the External
Rotation Resistence Strength test, ERRS)，患者 肩处于内收位，屈肘90度， 肘部处于体侧并夹紧。嘱患 者抗阻力将双肩外旋，使双 手远离体侧。
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• 病史
诊断
许多患者有肩部过度活动的病史。部分患者有肩部外伤史。
• 症状
①肩外侧疼痛较甚，前屈、外展时疼痛加剧，“过顶位”活动疼痛，有时可 放
射至三角肌止点区域，逐渐 出现静息痛和夜间痛，患者不能向患
侧卧。
②肱骨大结节部、肩峰下有明显按压痛或位于结节间沟处。
③ 主动活动受限，但被动 活动不受限。
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• 中立位也称为0°位，是肩关节前屈、后伸、外展、内收、 外旋、内旋的基准，是指上肢自然下垂于身体两侧，肘部 伸直，肌肉放松，肩胛骨轴线与身体冠状面约呈30°夹角， 肩胛盂面向前外方，肱骨处于与重力线平行，或轻度内收 或外展位置(一般内收或外展均小于10°)。肱骨头内下缘 与肩胛盂下缘的软骨和纤维盂唇相接触，完全放松时肩胛 盂关节面约有5°的下倾角。
• 继发性撞击：随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力 的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量 下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰 前缘撞击
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• 肩关节不稳：关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发 生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒 垒球的投手等。
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• 冈上肌腱部分撕裂的诊断指标： ①T2WI上冈上肌腱连续性部分中断，其内可见未累及 肌 腱全层的局限性高信号； ② 肌腱断裂处明显变薄其内充填液体样长T2信号影。
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正常肩袖的MRI（斜冠状面）
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肩袖损伤与冈上肌
• 肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂，冈上肌在肩袖中，是肩部 四周力量集中的交叉点。在肩部外展活动频繁时，冈上肌 肌腱穿过肩峰下间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤， 产生无菌性炎症或肌腱断裂。其余的冈下肌、肩胛下肌及 小圆肌也可同时受到损伤，只不过以冈上肌肌腱的症状比 较突出而已。
• 1972NeerI期：主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和 出血，在年龄小于25岁的有症状患者中较为典型，疼痛弧 不明显。
• NeerII期：炎症继续发展，更多的纤维组织形成，即纤维 变性和肌腱炎，25~40岁患者多见
• NeerIII期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40岁以上患者
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和活动功能障碍。好发于40岁以上病人，女多于男（3：1）。其特征
是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，肩关节被动活动差，肩周压
痛点广泛；而肩袖损伤一般被动活动可，压痛点仅限于冈上及冈下肌
止点且外旋大多正常。
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• 2.肩峰下滑囊炎
主要表现为肩峰下疼痛、压痛，并可放射至三角肌，严重 者有微肿。病程久时可引起局部肌肉萎缩，肩关节不能做 外展、外旋等动作。
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内旋肌力测试一
• 抬离（Lift off ）试验，患者 将手背置于下背部，手心向 后。然后嘱患者将手抬离背 部，必要时可以适当给予阻 力。阳性者为不能完成动作。 阳性提示肩胛下肌损伤。
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内旋肌力测试二
• 拿破仑（Napoleon ） 试验，患者将手至于
腹部，手背向前，屈 肘90度，注意肘关节 向前。检查者将患者
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正常肩峰-肱骨头（A-H）之间的距离在10~15mm，当肩关节正
常外旋青时，A-H<10mm为狭窄，<5mm提示有广泛的肩袖撕裂
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MRI检查
• MRI 是目前检查肩袖损伤最有效的影像学方法。出现一下 表现时提示肩袖完全撕裂： ①冈上肌腱连续性中断，形态不规则， ②冈上肌腱内信号增加，肌 肉萎缩，断端回缩， ③冈上肩峰-三角肌下滑囊周围脂肪层信号中断或消 失。
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肩关节骨关节
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肩袖肌肉
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肩关节的韧带
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统计学资料
肩袖撕裂 肩峰撞击 关节不稳 肩周炎 肩锁关节 肱二头肌腱 其他
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• 肩袖损伤又称肩关节撞击综合症 • 肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型 • 肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂
• 当外伤、骨刺增生导致肩袖损伤或发生退形性变时，肌腱 会发生水肿和炎性改变，甚至产生断裂，从而在肩关节外 展活动时肩峰与肩袖肌腱发生摩擦撞击，导致肩关节的疼 痛、力弱以及活动受限。这类病症称为肩袖损伤，也叫肩 峰撞击综合症。
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损伤机制
• 原发性撞击：肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙 肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚 至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛。
大肩内旋度数。 然后放松
嘱患者自行保持该位置， 患肩青无力保持者为阳性。
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肩峰下撞击试验
• Neer征，检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只 手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前 屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。
• 机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰 前下缘”发生 撞击，从而诱发疼痛。
• 坠落试验（Drop test），患者取坐位，肩关节在肩胛 骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最 大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳 性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩 内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤
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坠落试验
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