疑难病例讨论

辅助检查
06.6 心电图
整理课件
22
辅助检查
07-07-31 ECT
整理课件
23
24
辅 助 检 查
07-07-31 ECT
整理课件
25
辅 助 检 查
07-07-24 UCG
整理课件
26
辅 助 检 查
07-07-24 UCG
整理课件
整理课件
07-7-26
辅 助 胸检 片查
27
辅助检查
07-7-26 胸片
年内发作意识丧失2次 ”入院。患者第二次出院
后规律服用华法令、合贝爽、代文、双克等，平
时血压控制可。但出院后活动（如：上二楼）时
仍有胸闷、憋气，休息后可缓解，未予重视，于
入院前3天患者无明显诱因感胸闷、憋气，症状
时轻时重。于入院前1天，患者由蹲位起身时再
发意识丧失，伴大汗，无大、小便失禁、牙关紧
闭、口吐白沫，约2分钟后患者意识恢复，但仍
整理课件
41
3、解剖特点：
Chiari网由粗或细纤维组织交织成网状， 网架结构稀疏，网孔较大，在网孔间及吸附 处均无膜状组织。
真正的Chiari网是指在右心房界嵴部位与 下腔静脉瓣和冠状窦瓣相连，甚至附着在冠 状窦开口附近的右房壁上的网状瓣膜残存组 织。
整理课件
42
整理课件
43
整理课件
44
出希 现阿 的里 各氏 种网 形可 态能
整理课件
39
Chiari网
Chiari网（ Chiari，s network,国内有学者 译为希阿里氏网）是位于右心房内的网状或 条索状的胚胎残存结构，系胚胎发育过程中 吸收不完全的下腔静瓣和冠状窦瓣退化形成。
整理课件
40
一、Chiari网的解剖
1、发生率：
Chiari网在普通人群中的确切发生率尚不清楚， 推测约为1-3%， Chiari H在尸检中发现Chiari网的 检出率为2-3%。
经食道心脏超声检查、MRI、静脉造影 等检查可进一步证实。
整理课件
51
心脏超生检查中可见到异常回声 且需鉴别的几种疾病
2、右心房黏液瘤
心房粘液瘤好发年龄为50~70岁，多见于女性。 其中90%是单发于左房。其发生与17号染色体存在基 因缺失有关，起病年龄早。其临床特征为有全身性表 现和心脏表现。症状包括气短、发热、体重减轻、晕 厥、咯血和猝死。
Chiari网对介入医生形成了挑战：在行右心导管 检查或植入起搏器的心内膜电极导线时，如导管或 导线缠入Chiari网，不易拔出，也不易到达预期位 置，处理常常棘手。
整理课件
50
心脏超生检查中可见到异常回声 且需鉴别的几种疾病
1、心内平滑肌瘤病
UCG：右心内随心动周期漂浮样运动的 网格状或实质性的肿物回声,并与下腔静脉和/ 或髂静脉内的肿物回声相连。
D-dimer
辅助检查
住院时间 D-dimer
06-11-06 0.1mg/l
07-07-21 0.1mg/l
08-06-27 0.2mg/l
整理课件
36
血常规
辅助检查
第一次住院 WBC NEU RBC HGB PLT
06-11-06
7.1 75.1 4.62 128 257
06-11-10
5.1 67.2 4.7 126 379
胸闷、憋气，休息后可缓解，未予重视，于第二次住院
前2天上楼时突发头晕、意识丧失，小便失禁，伴有大
汗、心前区不适，约2、3分钟后患者意识恢复，约一小
时后其余症状缓解，为进一步诊治入院。入院
BP140/70mmHg，HR110bpm，余查体阴性，ECG示：
窦EC律T示，：Ⅱ双、肺Ⅲ多、处AV血F流、灌V注1 继障发碍S，T考-T虑改肺变动。脉入栓院塞后。查胸
片示：1、符合高血压病所致心脏改变，2、考虑两侧胸
膜肥厚粘连，少量胸腔积液不出外。予抗血小板、抗凝、
扩冠、调脂、降压等处理，症状逐渐平稳，予以出院。
出院诊断：1、复发肺栓塞，双下肢深静脉血栓形成，
下腔静脉滤器置入术后2、高血压病3级。
整理课件
5
临床情况
本次住院情况（2008.6.27- )患者主因“一
整理课件
8
入院时心电图
❖ECG：窦律, 不完全右束支传导阻滞
整理课件
9
整理课件
10
入院诊断
1、肺动脉血栓栓塞？ 肺动脉高压 陈旧肺动脉栓塞 下腔静脉滤器置入术后
2、晕厥待查 3、Biblioteka 血压病3级（极高危）整理课件
11
住院期间情况
入院后急查:
心肌酶:
CK 34U/L ↑
CK-MB 6.2 U/L ↑
喘憋症状于休息后逐渐缓解，未予特殊处理，后此症
状间断发作，同时伴有剑突下及后背疼痛，为近一步
诊治收入院。入院BP170/90mmHg，颈静脉充盈，口
唇紫绀，双肺呼吸音清，未及罗音。HR90bpm，各瓣
膜听诊区未及明显杂音，双下肢不肿。 ECG示：窦律，
V1-5 ST段抬高0.1-0.2mV ，T波高尖。UCG示： EF61.43%,肺动脉压55mmHg,D-dimer正常，行造影
印象：1、 双侧胸腔积液。 2、考虑肺动脉高压。
整理课件
30
08-6-27 UCG
辅 助 检 查
整理课件
31
08-6-27 UCG
辅 助 检 查
整理课件
32
08-7-14 UCG
辅 助 检 查
整理课件
33
整理课件
08-7-14 UCG
辅 助 检 查
34
辅助检查
血气分析
血气 PH PCO2 PO2 BE Tco2 HCO3 BB SO2
疑难病例讨论
心内科C区
整理课件
1
一般情况
❖姓名:李富贵 ❖性别:男 ❖年龄:54岁 ❖入院日期：2008.6.27
整理课件
2
临床情况
❖主诉：一年内发作意识丧失2次
整理课件
3
临床情况
第一次住院情况（2006.11.6-2006.11.20):患者主
因“间断喘憋、伴剑突下、后背痛一月余”入院。患
者予入院前一月余，无明显诱因出现轻度喘憋症状，
cTnI 16ng/mL ↑
血常规:
WBC 10 * 109 /L
NEU% 88.1 % ↑
LYM% 8.2 % ↓
RBC
5.13* 1012 /L
HGB 126.00 g/L ↓
PLT
219* 109 /L
整理课件
12
住院期间情况
肾功：
Ur 8.2mmol/L ↑
Cr 217umol/L UA 493umol/L
10 88.1 5.31 126 8.5 76.9 127 127 7.9 74.1 4.61 118 7.1 75.0 4.4 114 5.8 73.7 4.27 111
整理课件
PLT
219 283 319 232 71
38
辅助检查
患者三次住院期间查电解质、肾 功、血糖、肝功、尿、便常规等均 无明显异常。
第二次住院 WBC NEU RBC HGB PLT
07-07-21
9.9 73 4.59 98 308
07-07-23
7.1 71.8 4.3 89 282
整理课件
37
血常规
本次住院 08-6-27 08-07-03 08-07-08 08-07-11 08-07-15
辅助检查
WBC NEU RBC HGB
分析 7.35- 35-45 80-100
7.45
22-29 22-27 46-52 95-98
06-11-6 7.49 34 79 3.0 27.2 26.1 50.3 96
08-7-15 7.49 32 78 0.6 24.6 23.6 46.7 95
红色升高为，降低为黑色，正常为蓝色
整理课件
35
稍觉胸闷、憋气，自测BP100/70mmHg，无头
晕、头痛、恶心、呕吐，无胸痛及后背痛。为进
一步诊治遂入院。 整理课件
6
临床情况
既往史：既往有高血压病史30年，血压最高
180/100mmHg，平时自服降压药，血压控 制尚可。无肝炎、结核病等传染病史及接触 史。无糖尿病、青光眼病史。无药物、食物 过敏史。
检查示：下肢静脉血栓形成，右下肺动脉栓塞，于第
二腰椎下缘水平置入Branu滤器一枚，术后继续予以抗
血小板、抗凝、调脂、降压等治疗，后患者病情好转
出院。
整理课件
4
临床情况
第二次住院情况（2007.7.21-2007.8.9)患者主因
“间断活动后喘憋9个月、晕厥2天”入院。患者第一次
出院后继续应用华法令抗凝治疗，但出院后活动时仍有
整理课件
46
2、超声心动图表现
经胸M型超声和二维超声心动图检查可见右心房 中存在运动幅度较大的强回声区，呈囊袋状，可在右 心房中浮动，但舒张期一般不突入右室流入道或右心 室，且三尖瓣叶影像正常。超声心动图检查偶从多个 不同切面（至少2个以上的切面）观察，需要与右心 赘生物、三尖瓣脱垂、右房血栓、三尖瓣腱索或乳头 肌断裂、右心肿瘤等鉴别。
双侧肺门影不大，肺纹理略显增强。主动 脉迂曲。左心缘延长，心影增大。膈肌光滑，两 侧肋膈角变钝。
印象：1、符合高血压所致心脏改变 2、考虑两侧胸膜肥厚粘连 少量胸腔积液不出外。
整理课件
28
整理课件
08-7-10
辅 助 胸检 片查
29
辅助检查
08-7-10 胸片
双侧肺门影增重，右下肺动脉增宽，并可 见残根状。双肺纹理略显增强。主动脉迂曲， 心影饱满。两侧膈肌光滑，两侧肋膈角变钝。
个人史：吸烟史30年，约1包/天。饮酒史20
年，约5两/天。现已戒烟、酒2年。
家族史：其母亲患有高血压病
整理课件
7
临床情况
查体：T :36.5℃，P: 90bpm，R: 18bpm，
Bp :120/83mmHg，神清， 面容平静，自主 体位，查体合作，偏胖。全身皮肤、粘膜 未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅 五官无畸形， 右侧眼眶周围较大面积淤血 ， 口唇无发绀。颈软，无颈静脉怒张。胸廓 对称 ，双肺呼吸音粗，未及明显干、湿性 罗音。心浊音界扩大，HR：90次/分，律 齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软， 无压痛，肝脾触诊不满意，双下肢无水肿。
电解质：
钠 134.6mmol/L ↓
钾 4.2mmol/L
氯 99.8mmol/L ↓
二氧化碳结合力 22.1mmol/L
整理课件
13
住院期间情况
肝功:
ALB 34.0g/l ↓
ALT 15.5U/L AST 10.4U/L TBIL 13.6umol/l
DBIL 8.3 umol/ l ↑
IBIL 5.3 umol/ l
应用经食管超声心动图（TEE)技术，更易清楚地 识别心房结构。TEE可在患者低位右房附近发现浮动 的结构，有时可出现自发的造影回声。目前TEE技术 是诊断Chiari网的最佳手段。
整理课件
47
永存下腔静脉瓣声像图示带状回声(箭头)
整理课件
48
左胸骨旁四腔切面房间隔连续中断,其下
缘右房侧连一条索状整强理课光件 带(箭头示)
2、胚胎发育
在正常情况下，静脉窦的右瓣发育成下腔静脉 瓣（Eustachian valve)和冠状窦瓣(Thebesian valve)，而左瓣则成为封闭卵圆窝的一部分组织结 构，构成房间隔的后部。静脉窦的瓣膜常常吸收不 完全，退化形成半月形纤维薄膜，当纤维薄膜退化 形成中出现巨大网孔时，则称之为Chiari网。
GGT 62.6U/L ↑
整理课件
14
住院期间情况
凝血常规： INR 3.37 ↑ APTT 58.4S ↑
D-dimer 0.2mg/L
整理课件
15
住院期间情况
患者住院后予抗凝、抗血小板、扩冠、降压 等治疗。但于活动时仍有胸闷、憋气，时伴有咳 嗽、咳痰，痰中时有血丝。入院后第11天于走路 时突发明显胸闷、憋气、呼吸困难，双下肢水肿， 左下肺可及湿罗音，考虑为再发小面积肺栓塞引 起，予利尿、抗凝、抗血小板、扩冠 、降压治疗 后胸闷、憋气症状稍有好转，此后每于下地走路 时均有较明显的胸闷、憋气。目前暂予抗凝（低 分子肝素钙），抗血小板（拜阿司匹林）、降压 （合贝爽）、扩冠（硝酸甘油）等治疗。
整理课件
45
二、 Chiari网的诊断
1、临床表现
患者常无临床症或体征，多数病例在心 脏外科术中、死后尸检或介入操作中偶然发 现。部分患者可闻及异常杂音（可为1～3 级 的收缩期吹风样杂音），可能与Chiari网阻碍 血流有关。但Schnerder的研究发现， Chiari 网多伴有卵圆孔未闭（24/29例）。杂音是否 与卵圆孔未闭相关，尚不清楚。
49
三、临床意义
1、血栓形成和动脉栓塞的危险因子 Chiari网引发心房血栓形成的机制尚不清楚，可
能由于Chiari网对右房的血流动力学产生影响，使 血流易于流向房间隔，造成湍流，从而易于形成血 栓。 2、致心律失常作用
Chiari网可因血流冲击受到牵拉，并刺激心脏传 导系统，导致异位性心律失常。 3、介入操作的挑战
整理课件
16
06-11-07 UCG
辅
行助 检
检查
查
整理课件
17
整理课件
06-11-07 UCG
辅 行助
检 检查
查
18
2006-11-07
行辅 检下助
查肢检
及
肺查
部
造
整理课件
影 19
整理课件
06-10-24
辅
助
检
胸 片
查
20
2006-11-13
行辅
术
下 腔 静
助 检
脉查
滤
器
整理课件
置 入21