中医综合疗法治疗老年难治性痛风急性发作验案分析

世界最新医学信息文摘 2019年 第19卷 第100期93
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·临床研究·中医综合疗法治疗老年难治性痛风急性发作验案分析
李延泽，赵文，金伟
（成都中医药大学附属医院，四川 成都）
1　成法背景
流行病学示随着国内老龄化社会的到来，社会经济的发展，老年痛风患者的发病率随年龄增长而增高，至70-79岁达高峰[1]。

预计在21世纪，痛风将成为我国第二大代谢病，仅次于糖尿病[2]。

痛风发作的重要生化基础是高尿酸血症[3]，高尿酸血症又是动脉粥样硬化的危险因素，高尿酸血症患者伴有心脑血管病，其病死率增加[4]。

痛风最显著症状为痛风性关节炎，其一般具有自限性，经饮食、运动、药物等方法控制后，可有效延长间歇期。

但由于老年人受限于认知水平，依从性较差[5]，防治水平低，易造成发病频繁，症状程度加重、持续时间延长，甚或不能完全缓解，加之受累关节增多，丧失日常生活能力。

少数患者可有颈椎、胸锁、骶髂等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处，出现不典型症状[6]。

高尿酸血症控制不佳，多可引起肾血管内皮损伤，严重者可出现痛风性肾病[7]。

另外，不同于中青年患者，老年痛风患者并发症较多，如高血压、糖尿病、肾功能异常、冠心病等，病情更加复杂多变，治疗难度也更大，更容易出现难治性痛风[8]。

对于老年难治性痛风，急性期的关节炎疼痛症状重，持续时间长，甚至不能完全缓解，现代医学以NSAIDs 、秋水仙碱或糖皮质激素作为治疗药物[9]。

但上述药物仅能对症治疗，不良反应较多，长期大量服用更为明显，停药后易复发。

如非甾体消炎药（NSAIDs ）胃肠道副作用大，需评估出血风险，另外对合并有心血管疾病的使用风险大[10]，临床上对老年难治性痛风患者多弃用。

秋水仙碱效果显著，但毒性过大，临床上已少有秋水仙碱的应用报道，尤其是应用于老年难治性痛风患者。

糖皮质激素小剂量短期使用安全性高，但停药后易复发，易加重痛风石的形成。

现代医学中的痛风病与中医之“痛风”、“痹症”、“历节”、“脚气”等病有或多或小的差异，但之间病症相似，遣方用药大抵相同，故和而讨论。

当代中医多认为其发病原因主要是正气亏虚为本，痰瘀内生，继而受到风寒湿邪的入侵，导致气血经络瘀痹。

治法多以中药汤剂内服与中药药渣外敷。

赵文导师根据多年临床经验，总结了老年难治性痛风患者临床特点：多病并存、多药联用、多关节受累、药物耐受性差、治疗依从性差与治疗应更注重保护肾脏。

结合以上观念，赵文导师基于“不通则痛，通则不痛”的理论，抓住老年难治性痛风急性发作是肝脾肾亏虚为本，痰瘀互结、筋膜肿胀
为标的病机，行标本同治，急则治标之法，总结出一套中医综合方案用于治疗老年难治性痛风性关节炎急性发作。

现选取成都中医药大学附属医院急诊病区治疗效果显著的病案一则（病历号：540273）报道如下。

2　案例分享
患者，女，91岁。

2012年因饮食不慎后突发双侧第一跖趾关节红肿、疼痛，行X 线检查未见骨折及其他骨质损害，经治疗后好转。

在医生指导下间断服用“秋水仙碱片、碳酸氢钠片”治疗。

2012年至2018年，患者急性痛风性关节炎反复发作，间隔期逐渐缩短，每次疼痛持续时间逐渐延长，疼痛程度逐渐加重，严重影响生活质量，期间其他止痛药物效果不佳，患者长期间断服用秋水仙碱。

2018年11月，患者痛风性关节炎复发，双侧第一跖趾关节肿痛，且痛风石形成，先后于“成都风湿医院”、“成都骨伤医院”住院治疗，先后予糖皮质激素抗炎，电针、熏药等外治法辅助治疗后疼痛缓解，但疼痛仍然存在。

患者出院后疼痛迅速加剧，不能自行停止。

患者于2018年12月入住我院急诊病房，症见：双侧第一跖趾关节肿痛、畸形，伴皮温升高、活动受限，口干不欲饮，小便黄，大便干结。

既往史：“冠状动脉粥样硬化脏病”病史20余年，平素服“立普妥、波立维”二级预防；“高血压”病史6余年，最高收缩压170 mmHg ，最高舒张压不详，长期服用“非洛地平2.5 mg qd ”控制血压，平素血压控制满意；“慢性肾功能不全”病史4余年，长期口服“开同3粒 tid ”治疗。

否认烟酒等不良嗜好。

否认亲属中有痛风病史。

入院后完善相关检查，结果回示：血清生化：尿酸507 μmol/L ，尿素氮：16.12 mmol/L ，肌酐：113.2 μmol/L ，经计算Ccr ：21.232 mL/min 。

查体见双侧跖趾关节皮肤红肿，皮温增高，关节畸形。

诊断：痹症-风湿热痹症 痛风性关节炎、慢性肾功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病2级 很高危组、腔隙性脑梗死。

中医望闻问切：双侧第一跖趾关节灼热红肿变形，痛不可触，得冷则舒，口干不欲饮，眠差易醒，小便黄，夜间小便频数5-6此/晚，大便秘结，3-4天/次，舌红苔黄腻，脉滑数。

入院第一天予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，注射用氯诺昔康止痛，患者自诉疼痛略有减轻，但发病部位皮肤皮温未见降低，红肿面积未见缩小。

第二天予“消肿止痛酊”（院内临方制剂）外用喷涂患处，“茵陈五苓散合蠲痹汤加减”内服清热祛湿除痹，具体方药：麸炒苍术15 g ，生黄柏15 g ，薏苡仁15 g ，川牛膝15 g ，盐知母15 g ，生石膏15 g ，山慈菇15 g ，当归15 g ，酒黄芩15 g ，猪苓15 g ，羌活15 g ，茵陈15 g ，防风15 g ，
摘要：老年难治性痛风患者有多病共存、多药联用、多关节受累、药物耐受性差、治疗依从性差及治疗时保护
肾脏难度大的特点，尤以急性发作时，临床治疗难度大。

因此本文通过分析一例老年复杂性痛风急性发作验案，
以及概述其中中医综合疗法成法思路，以供临床参考，为老年复杂性痛风急性发作的治疗提供更适宜临床、贴近实践的方案。

关键词：老年难治性痛风急性发作；中医综合疗法；临床验案
中图分类号：R589.7 文献标识码：A DOI ：10.19613/ki.1671-3141.2019.100.031
本文引用格式：李延泽,赵文,金伟.中医综合疗法治疗老年难治性痛风急性发作验案分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(100):93-94.
基金项目：
本文系消肿止痛酊治疗痛风性关节炎急性发作期的临床疗效及安全性研究（项目编号：18ZL12）
World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2019 Vo1.19 No.100
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生白术15 g ，盐泽泻15 g ，生甘草15 g ，水煎服，日１剂，每次150 mL ，每日三次温服。

患者于入院第四天疼痛明显缓解，皮温下降，红肿面积明显减少，按压无疼痛感，换方“独活寄生汤加减”，具体方药如下：独活15 g ，桑寄生15 g ，秦艽15 g ，防风15 g ，细辛6 g ，当归15 g ，酒川芎15 g ，熟地黄15 g ，赤芍15 g ，桂枝15 g ，茯苓15 g ，盐杜仲15 g ，怀牛膝15 g ，人参片9 g ，蜜甘草10 g ，水煎服，日１剂，每次150 mL ，每日三次温服。

第七天患者第一跖趾关节隐隐作痛，红肿消失，皮温恢复正常。

第十一天患者症状完全缓解，复查肾功能示：尿酸461 μmol/L ，尿素氮：11.77 mmol/L ，肌酐：105.6 μmol/L ，好转出院。

经追访，至今年6月，患者使用安全性高的“消肿止痛酊”（院内临方制剂）替代秋水仙碱止痛，取得良好疗效。

此例中患者为老年女性，因饮食不慎，过食肥甘厚腻，伤及脾气，脾虚运化无力则生湿生痰，痰湿蕴积下注于足趾，痹阻关节、经络、筋膜，日久化热，故关节、肌肉组织肿胀疼痛，口干不欲饮、大便干结、小便黄为痰热瘀阻之象。

患者痛风性关节炎持续发作1月不能自行缓解，考虑为肝脾肾三脏亏虚，正气难以推动经络气血运行，关节、筋膜瘀痹不除，疼痛肿胀不消，内热化火，故患者病变部位灼痛难忍，积瘀成石。

本验案中内治法首方“茵陈五苓散合蠲痹汤加减”专注清热、利湿、泄浊，为患者内热化火，大量温补之品易“壮火食气”，需除标为先。

方中防风、羌活，除湿而疏风；苍术、白术、薏苡仁、茯苓健脾化湿，脾主运化，脾健则湿不生；石膏、茵陈、黄柏、知母、山慈菇清热利湿；猪苓、泽泻利湿祛浊，予邪火出路；叶天士《临证指南医案》说：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，久病多瘀，予川牛膝、当归通经活血，血活则风散。

生甘草调和诸药。

第二方为“独活寄生汤加减”，根据病机“肝脾肾三脏亏虚，痰瘀互结”加减化裁而成，为中医综合疗法内治法的关键方。

赵文导师认为，若老年难治性痛风急性发作患者内热未见化火，不应过分强调寒热，应以培补三藏、通络除痹为要，直用此方。

在药物组成中，方中独活、桑寄生祛风胜湿，养血和营，通络蠲痹，为君药，重用独活，其性味辛苦微温，善治伏风、除久痹。

臣以细辛、桂枝助君药除经络留湿，杜仲、怀牛膝、熟地黄补肝益肾，强筋壮骨。

当归、川芎、赤芍活血散瘀，人参、茯苓、甘草3味温补脾气，均为佐药。

这6味佐药不仅可旺盛气血，又有助于祛除风湿。

最后使以秦艽、防风祛一身之风而胜湿，诸药合用，共奏祛风除痹，化痰散瘀，补益肝脾肾之功。

中药内服贵在标本同治，但不能速达病灶，另考虑到老年难治性痛风患者“药物耐受性差、治疗时保护肾脏难度大”的特点，大辛大热有毒之品基本剔除，止痛效果欠佳，故方案中加用外治法，运用“消肿止痛酊”（院内临方制剂）速清筋膜之瘀滞，渗透经络、关节，加强中药祛瘀除痹之功效。

“消肿止痛酊”（院内临方制剂）是在东汉古方“麻沸散”
、“草乌散”及其他外用名方的启发下，结合临床实践对痛风性关节炎急性发作的认识，并查阅近期相关研究文献而制成。

具体方药如下：生川乌、生草乌、生南星、生半夏、荜拨、川椒、细辛、乳香、没药、冰片。

方中以辛苦走窜之品为主要，以达散痰凝、开瘀滞之功，但毒性较大。

上述药物，经多方研究证明有对免疫系统的调节、抗炎镇痛、改善血循环等方面
的作用，如生川乌等对神经系统有直接的麻醉作用[11-17]。

“消肿止痛酊”（院内临方制剂）为中草药酊剂，用于涂抹患处，直达病灶。

外治法在达到有效剂量的基础上，可避免老年患者因药物毒性对药物不耐受或潜在的肝肾毒性，且使用方便、易于保存、价格便宜，又可加强老年患者的依从性。

因患者
血压控制可，无相关禁忌症，予糖皮质激素抗炎止痛，多管齐下，患者病去神速，疗效持久，且长期使用安全性高。

3　结论
随着痛风发病率的不断攀升，老年难治性痛风已成为威胁老年人健康的一种常见多发病。

赵文导师认为罹患此病的患者有多病共存、多药联用、多关节受累、药物耐受性差、治疗依从性差及治疗时保护肾脏难度大的特点，并将痛风性关节炎病位分为三层，由外而内为筋膜、经络、关节，治疗上多采用内外同治，中西并举之法。

现代医学对于痛风性关节炎急性发作期仅能对症治疗，药物不良反应较多，大量长期服用更为明显，停药后易复发，用药依从性差，随病情发展，药物剂量不断增加，风险增大；另现代医药外治法研究较少，且进展不大，近期越来越多的医者关注中医药应用于痛风性关节炎急性发作期的治疗，并取得了初步成效，尤其是发挥中医药外治法的优势，但中医疗法多有取用不便，费用较高，剂型传统等特点。

赵文导师结合临床实践，紧紧围绕老年难治性痛风临床特点，总结出这套中医综合方案，期望为临床寻找一个使用方便，剂量小，副作用小且价格便宜的“简、便、廉、效”中医特色治疗方案。

参考文献
[1]　刘向前,姚共和.膝关节骨关节炎中医住院病历中医证候诊断回顾性分析[J].湖南中医学院学报,2000,32(6):28
[2]　莫少庸.内外合治结合辨证用药治疗膝关节骨性关节炎89例[J].
新中医,2000,32(6):28
[3]　朱君,余俊文.高尿酸血症和痛风的流行病学及其危险因素的研
究进展[J].现代生物医学进展,2008(01):191-195.
[4]　Johnson RJ,Kivlighn SD,Kim YG,et al.Reappraisal if the
pathogenesis and consequences of hyperuricemia in hypertension,cardiovascular disease and renal disease[J].Am J Kidney Dis,1999,33(2):225-234.
[5]　许超,张芳.老年痛风性关节炎临床特点分析[J].临床荟
萃,2015,30(06):670-673.
[6]　原发性痛风诊治指南(草案)[J].中华风湿病学杂志,2004(03):178-181.
[7]　Reber LL,Marichal T,Sokolove J,et al.Contribution of
mast cell-derived interleukin-1β to uric acid crystal-induced acute arthritis in mice [J].Arthritis Rheumat ol,2014,66(10):2881-2891.
[8]　许超,张芳.老年痛风性关节炎临床特点分析[J].临床荟
萃,2015,30(6):670-673.[9]　龚玉萍,苏晓清.《2016 中国痛风诊疗指南》解读 [J].药物评
价,2016,13(23):6-7.[10] 朱华,邹峥.非甾体抗炎药临床作用及副作用研究新进展[J].江
西医药,2007(03):268-271.[11] 刘瑶,焦豪妍.川乌毒理与药理现代研究进展[J].云南中医中药
杂志,2010,31(03):66-67.[12] 王芹,许玲,焦丽静,张书君.天南星抗肿瘤及镇痛作用研究进展
[J].上海中医药杂志,2013,47(07):103-105.[13] 张跃进,孟祥海,许玲,等.不同炮制方法对半夏化学成分含量
的影响研究[J].中国实验方剂杂志,2008,14(12):21-23.[14] 孙小文,段志兴.花椒属药用植物研究进展[J].药学学
报,1996,31(3):231[15] 刘春蕾,张少华,刘勇旭,司慧丽.荜茇的化学成分和药理作用研
究进展[J].山东中医杂志,2011,30(07):524-525.[16] 谢伟,陆满文.毛细辛挥发油的中枢抑制、解热镇痛和抗炎作用[J].
中国药理学通报,1993,9(5):398.[17] Z heng HS,Feng N P.The distill technics and easing
pain func-tion of mastic and myrrh[J].Chin Tradit Pat Med,2004,26(11):956-958.。