慢性心力衰竭教学查房(心力衰竭)
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• 特点：排水不排钠
• 适应症
– 常规利尿剂抵抗 – 低钠血症患者 – 顽固性水肿 – 有肾功能损害倾向
30
•
•
•
医疗类
首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米
– 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受 损
噻嗪类
– 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压
袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电
解质紊乱
保钾利尿剂
30
二、HF-REF的药物治疗 受体阻断剂
回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检 查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。
医疗类
19
19
（四）其他生理功能评价
• 1.有创的血液动力学检查。 • 2.心衰的不同步检查。心衰常并发传导异常，导致房室、
室间和（或）室内运动不同步,可严重影响左心室收缩功 能。
医疗类
20
20
心衰治疗评估
• （一）治疗效果的评估。
1.NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。 2.6 分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的 客观指标，或评价药物治疗效果。 3.超声心动图：LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效 果提供客观指标。 4.BNP/NT-proBNP测定：动态测定能否用来指导心衰治 疗，尚有争论。
医疗类
34
二、HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB
禁忌证： 曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠
慎用： 双侧肾动脉狭窄、血肌酐 3mg/dl 、 k＞5.5mmol/L 、收缩压＜90mmHg 、 左室流出道梗阻
应用方法： 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量
医疗类
35
35
二、HF-REF的药物治疗——地高辛
32
32
二、HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB
适应证
1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有 禁忌证 (Ⅰ类，A级)。
2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防 心衰（Ⅱa类，A级）
3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级)
医疗类
33
33
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 ARB的地位进一步提升
瓣膜病、OMI等。
阶段C
患者已有基础的结构性心脏病，以往或目 有结构性心脏病伴有症
（临床心衰阶段） 前有心衰的症状和（或）体征。
状、体征。
阶段D
患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的 因心衰须反复住院，且
（难治性终末期)） 内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊 不能安全出院者
干预。
医疗类
15
15
（二）判断心衰的程度（对CD期的心衰分级）
• AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。
禁忌证 血钾>5.0 mmol/L 肌酐>2.5 mg/dL或eGFR <30 mL/min/1.73 m2)
应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d
医疗类
• (四)心理和精神治疗
• (五)氧气治疗
医疗类
28
28
二、HF-REF的药物治疗
心衰常用药物
一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类)
1、ACEI/ARB（I类，A级）
2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）
3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）
} 降低SCD
二、改善症状的药物
1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物
• 1.NYHA心功能分级。
Ⅰ级 日常活动无心衰症状； Ⅱ级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）； Ⅲ级 低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级 在休息时出现心衰症状。
• 2.6分钟步行实验
用于评定患者的运动耐力，6分钟步行距离＜150m为重 度心衰； 150～450
23
23
慢性射血分数降低性心衰的治疗
医疗类
24
24
慢性心衰的治疗目标和推荐药物
• 治疗目标
– 改善症状: – 防止和延缓心室重构 – 减少住院 – 改善生存率
• 推荐药物治疗
ACEI/ARB
*以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质 量，减少住院率对于患者和医疗系 统都是非常重要的
两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用， • 尽早形成“金三角”
免发生低血压、高血钾症、肾功能损害
医疗类
27
27
一、一般治疗
• (一)去除诱发因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，
特别是感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱 失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。
医疗类
16
16
慢性心力衰竭的心功能评价—6分钟步行试验
是一项简单易行、安全方 要求患者在平直走 便的试验，用以评价慢性 廊尽可能快的行走，
心力衰竭患者的运动耐量。 测定6分钟步行距
评价心脏的储备功能；
评价心力衰竭治疗的疗 效。
离：
步行距离 <150m， 重度心功能不全；
步行距离150-425m，
• 适应证（Ⅱa类，B级）
– 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗 剂，而仍持续有症状 – LVEF≤45% – 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合
医疗类
12
慢性心衰患者的临床评估
• 一、临床状况评估 • 二、心衰治疗评估
医疗类
13
13
慢性心衰患者的临床状况评估
• 病史、症状及体征 1.对于表现为HF的患者，应当获得或进行仔细的病史询问 和体格检查，以检出可能引起或加重HF发生或进展的心 脏和非心脏病变或行为
• 2.在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征。这包 括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿 或端坐呼吸
医疗类
14
14
心衰发生发展的各阶段—CD阶段为临床心衰
心衰的阶段
定义
患病人群举例
阶段A
（前心衰阶段）
阶段B
（前临床心衰）
患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的 高血压、冠心病、糖尿 结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）病。 体征。
患者从无心衰的症状和（或）体征，但已 左室肥厚、无症状心脏
发展成结构性心脏病。
– BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
医疗类
10
10
慢性心力衰竭的诊断依据
有明确器质性心脏病： 有心衰的症状和体征：
具有特异性的是：
左心衰竭引起的呼吸困难； 右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；
辅助检查：
医疗类
11
慢性心力衰竭的鉴别诊断
支气管哮喘： 心包积液、缩窄性心包炎： 肝硬化腹水：
医疗类
29
二、 HF-REF的药物治疗——利尿剂
适应证
有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）
应用方法
从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，
病情控制后以最小有效剂量长期维持
每日体重的变化是最可靠的监测指标
•
新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制
– 血管加压素V2受体拮抗剂
• (二)监测体重
• 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2 kg以 上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿) ，需加大利尿剂剂量。
• (三)调整生活方式
• 1．限钠：钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2～3 g/d，中到重度心衰患者应 ＜2 g/d。
• 2．限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2 L／d。 • 3．营养和饮食 • 4 . 休息和适度运动
如何选用
1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA
2、类型：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔
3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量
医疗类
31
31
二、HF-REF的药物治疗—醛固酮受体拮抗剂
适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）
• 所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA Ⅱ-Ⅳ级) （I类，A 级）。
医疗类
1
心衰的定义？
医疗类
2
心力衰竭定义
是由于任何心脏结构或功能异常导致心室 充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合 征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动 耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水 肿）。
心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发 病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症 之一。
心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋）
β受体阻滞剂
醛固酮受体 拮抗剂 医疗类
25
慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）处理流程
有充血症状/体征
无充血症状/体征
利尿剂+ACEI(或 ARB)+β受体阻滞剂
ACEI(或ARB)+β受体 阻滞剂
仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%
加MRA
适应证
所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。 (Ⅰ类，A级)
禁忌证
伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用
分类
1、高心脏选择性
2、非心脏选择性
metoprolol bisoprolol atenolol
propranolol sotalol
3、兼有及受体阻滞carvedilol labetalol
中度心功能不全；
步行距离426-550m， 医疗类 轻度心功能不全。 17
病人李XX，女，65岁，有冠心病，陈旧性心 肌梗死5年，最近1月在洗衣服时出现胸闷， 憋气，休息时无症状。
该病人的NYHA心功能分级为哪级？
1级
2级
3级
4级
医疗类
18
（三）判断液体潴留及其严重程度
• 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。 • 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 • 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉
医疗类
4
4
心衰的常见诱因？
医疗类
5
心力衰竭的诱因
① 感染：
② 过度体力劳动或情绪激动：
③ 心律失常
④ 血容量增加
⑤ 治疗不当
⑥ 原有心脏病加重
⑦ 并发其他疾病 医疗类
6
心衰的常见病因？
医疗类
7
心力衰竭的常见病因
① 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ② 高血压病 ③ 风湿性心瓣膜病 ④ 其他心脏病等等
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35% 窦律且HR≥70次/分
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45%
加伊伐布雷定
地高辛
医疗类
26
实施慢性HF-REF新流程的具体建议
• ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间
过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加 用。2014指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院 患者，可与利尿剂同时使用。 • ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题
医疗类
8
慢性心力衰竭的辅助检查
① X线检查（胸片）：
② 超声心动图：
③ 血液检查：肝、肾功能；血糖、血脂水平； 血清电解质水平（钾、钠、氯及钙、镁 等）；心肌标记物、新近开展的B型脑钠 肽（BNP）测定对呼吸困难病因的鉴别和 心衰程度的判断都很有帮助。
④ 放射性核素检查：
⑤ 冠状动脉造影/冠状动脉CT：
⑥ 心肌活检：
医疗类
9
BNP和NT-pro BNP的新运用
• 诊断和鉴别诊断： • 评价严重程度和预后
急性心衰的排除标准：
BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml
慢性心衰的排除标准：
BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml
• 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段
医疗类
3
3
心衰分类
• 依据左室射血分数（简称 LVEF）值，射血分数降低性心衰（HF-REF ）和射血分数保留性心衰（HF-PEF）。
• 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。 • 在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢
性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰 恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心 衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
22
心衰治疗评估
• (三).预后的评定
多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活： LVEF 下降、NYHA 分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减 少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息 心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷。 此外，心衰住院期间BNP/NT-proBNP 水平显著升高或居高不降，或 降幅＜30％，均预示再住院和死亡风险增加。其他标志物如可溶性 ST2 和半乳糖凝集素-3 对利钠肽的预后作用有一定补充价值。
5.生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质 量（QOL）。
医疗类
21
21
心衰治疗评估
• (二).疾病进展的评估 综合评价疾病进展包括以下方面：
• ①症状恶化（NYHA 分级加重）； • ②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物； • ③因心衰或其他原因需住院治疗； • ④死亡。
医疗类
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• 适应症
– 常规利尿剂抵抗 – 低钠血症患者 – 顽固性水肿 – 有肾功能损害倾向
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•
•
•
医疗类
首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米
– 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受 损
噻嗪类
– 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压
袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电
解质紊乱
保钾利尿剂
30
二、HF-REF的药物治疗 受体阻断剂
回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检 查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。
医疗类
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（四）其他生理功能评价
• 1.有创的血液动力学检查。 • 2.心衰的不同步检查。心衰常并发传导异常，导致房室、
室间和（或）室内运动不同步,可严重影响左心室收缩功 能。
医疗类
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心衰治疗评估
• （一）治疗效果的评估。
1.NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。 2.6 分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的 客观指标，或评价药物治疗效果。 3.超声心动图：LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效 果提供客观指标。 4.BNP/NT-proBNP测定：动态测定能否用来指导心衰治 疗，尚有争论。
医疗类
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二、HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB
禁忌证： 曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠
慎用： 双侧肾动脉狭窄、血肌酐 3mg/dl 、 k＞5.5mmol/L 、收缩压＜90mmHg 、 左室流出道梗阻
应用方法： 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量
医疗类
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二、HF-REF的药物治疗——地高辛
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32
二、HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB
适应证
1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有 禁忌证 (Ⅰ类，A级)。
2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防 心衰（Ⅱa类，A级）
3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级)
医疗类
33
33
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 ARB的地位进一步提升
瓣膜病、OMI等。
阶段C
患者已有基础的结构性心脏病，以往或目 有结构性心脏病伴有症
（临床心衰阶段） 前有心衰的症状和（或）体征。
状、体征。
阶段D
患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的 因心衰须反复住院，且
（难治性终末期)） 内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊 不能安全出院者
干预。
医疗类
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（二）判断心衰的程度（对CD期的心衰分级）
• AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。
禁忌证 血钾>5.0 mmol/L 肌酐>2.5 mg/dL或eGFR <30 mL/min/1.73 m2)
应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d
医疗类
• (四)心理和精神治疗
• (五)氧气治疗
医疗类
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二、HF-REF的药物治疗
心衰常用药物
一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类)
1、ACEI/ARB（I类，A级）
2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）
3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）
} 降低SCD
二、改善症状的药物
1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物
• 1.NYHA心功能分级。
Ⅰ级 日常活动无心衰症状； Ⅱ级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）； Ⅲ级 低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级 在休息时出现心衰症状。
• 2.6分钟步行实验
用于评定患者的运动耐力，6分钟步行距离＜150m为重 度心衰； 150～450
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慢性射血分数降低性心衰的治疗
医疗类
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慢性心衰的治疗目标和推荐药物
• 治疗目标
– 改善症状: – 防止和延缓心室重构 – 减少住院 – 改善生存率
• 推荐药物治疗
ACEI/ARB
*以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质 量，减少住院率对于患者和医疗系 统都是非常重要的
两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用， • 尽早形成“金三角”
免发生低血压、高血钾症、肾功能损害
医疗类
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27
一、一般治疗
• (一)去除诱发因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，
特别是感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱 失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。
医疗类
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慢性心力衰竭的心功能评价—6分钟步行试验
是一项简单易行、安全方 要求患者在平直走 便的试验，用以评价慢性 廊尽可能快的行走，
心力衰竭患者的运动耐量。 测定6分钟步行距
评价心脏的储备功能；
评价心力衰竭治疗的疗 效。
离：
步行距离 <150m， 重度心功能不全；
步行距离150-425m，
• 适应证（Ⅱa类，B级）
– 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗 剂，而仍持续有症状 – LVEF≤45% – 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合
医疗类
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慢性心衰患者的临床评估
• 一、临床状况评估 • 二、心衰治疗评估
医疗类
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慢性心衰患者的临床状况评估
• 病史、症状及体征 1.对于表现为HF的患者，应当获得或进行仔细的病史询问 和体格检查，以检出可能引起或加重HF发生或进展的心 脏和非心脏病变或行为
• 2.在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征。这包 括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿 或端坐呼吸
医疗类
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心衰发生发展的各阶段—CD阶段为临床心衰
心衰的阶段
定义
患病人群举例
阶段A
（前心衰阶段）
阶段B
（前临床心衰）
患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的 高血压、冠心病、糖尿 结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）病。 体征。
患者从无心衰的症状和（或）体征，但已 左室肥厚、无症状心脏
发展成结构性心脏病。
– BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
医疗类
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慢性心力衰竭的诊断依据
有明确器质性心脏病： 有心衰的症状和体征：
具有特异性的是：
左心衰竭引起的呼吸困难； 右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；
辅助检查：
医疗类
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慢性心力衰竭的鉴别诊断
支气管哮喘： 心包积液、缩窄性心包炎： 肝硬化腹水：
医疗类
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二、 HF-REF的药物治疗——利尿剂
适应证
有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）
应用方法
从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，
病情控制后以最小有效剂量长期维持
每日体重的变化是最可靠的监测指标
•
新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制
– 血管加压素V2受体拮抗剂
• (二)监测体重
• 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2 kg以 上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿) ，需加大利尿剂剂量。
• (三)调整生活方式
• 1．限钠：钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2～3 g/d，中到重度心衰患者应 ＜2 g/d。
• 2．限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2 L／d。 • 3．营养和饮食 • 4 . 休息和适度运动
如何选用
1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA
2、类型：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔
3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量
医疗类
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二、HF-REF的药物治疗—醛固酮受体拮抗剂
适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）
• 所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA Ⅱ-Ⅳ级) （I类，A 级）。
医疗类
1
心衰的定义？
医疗类
2
心力衰竭定义
是由于任何心脏结构或功能异常导致心室 充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合 征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动 耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水 肿）。
心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发 病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症 之一。
心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋）
β受体阻滞剂
醛固酮受体 拮抗剂 医疗类
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慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）处理流程
有充血症状/体征
无充血症状/体征
利尿剂+ACEI(或 ARB)+β受体阻滞剂
ACEI(或ARB)+β受体 阻滞剂
仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%
加MRA
适应证
所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。 (Ⅰ类，A级)
禁忌证
伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用
分类
1、高心脏选择性
2、非心脏选择性
metoprolol bisoprolol atenolol
propranolol sotalol
3、兼有及受体阻滞carvedilol labetalol
中度心功能不全；
步行距离426-550m， 医疗类 轻度心功能不全。 17
病人李XX，女，65岁，有冠心病，陈旧性心 肌梗死5年，最近1月在洗衣服时出现胸闷， 憋气，休息时无症状。
该病人的NYHA心功能分级为哪级？
1级
2级
3级
4级
医疗类
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（三）判断液体潴留及其严重程度
• 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。 • 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 • 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉
医疗类
4
4
心衰的常见诱因？
医疗类
5
心力衰竭的诱因
① 感染：
② 过度体力劳动或情绪激动：
③ 心律失常
④ 血容量增加
⑤ 治疗不当
⑥ 原有心脏病加重
⑦ 并发其他疾病 医疗类
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心衰的常见病因？
医疗类
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心力衰竭的常见病因
① 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ② 高血压病 ③ 风湿性心瓣膜病 ④ 其他心脏病等等
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35% 窦律且HR≥70次/分
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45%
加伊伐布雷定
地高辛
医疗类
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实施慢性HF-REF新流程的具体建议
• ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间
过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加 用。2014指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院 患者，可与利尿剂同时使用。 • ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题
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慢性心力衰竭的辅助检查
① X线检查（胸片）：
② 超声心动图：
③ 血液检查：肝、肾功能；血糖、血脂水平； 血清电解质水平（钾、钠、氯及钙、镁 等）；心肌标记物、新近开展的B型脑钠 肽（BNP）测定对呼吸困难病因的鉴别和 心衰程度的判断都很有帮助。
④ 放射性核素检查：
⑤ 冠状动脉造影/冠状动脉CT：
⑥ 心肌活检：
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BNP和NT-pro BNP的新运用
• 诊断和鉴别诊断： • 评价严重程度和预后
急性心衰的排除标准：
BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml
慢性心衰的排除标准：
BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml
• 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段
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心衰分类
• 依据左室射血分数（简称 LVEF）值，射血分数降低性心衰（HF-REF ）和射血分数保留性心衰（HF-PEF）。
• 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。 • 在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢
性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰 恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心 衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
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心衰治疗评估
• (三).预后的评定
多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活： LVEF 下降、NYHA 分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减 少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息 心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷。 此外，心衰住院期间BNP/NT-proBNP 水平显著升高或居高不降，或 降幅＜30％，均预示再住院和死亡风险增加。其他标志物如可溶性 ST2 和半乳糖凝集素-3 对利钠肽的预后作用有一定补充价值。
5.生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质 量（QOL）。
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心衰治疗评估
• (二).疾病进展的评估 综合评价疾病进展包括以下方面：
• ①症状恶化（NYHA 分级加重）； • ②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物； • ③因心衰或其他原因需住院治疗； • ④死亡。
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