病毒性肝炎诊疗规范院内培训

“大三阳” 传急 染性 性或 强慢 。性 现 症 感 染 ，
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“两对半”分析举例
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有无传染性应结合HBV DNA检测结果
“小三阳”
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现在二十九页，总共五十二页。
“两对半”分析举例
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有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果
符合急性戊肝无黄疸 型 和2.2和3.3。
符合急性戊肝黄疸型
和3.1。
符合急性戊肝 符合急性戊肝
黄疸型
黄疸型
和起病14天内 和起病14天以 出现2.3和3.4。 上至6个月出现
2.3和3.4。
符合戊肝急性 符合戊肝亚急
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现在三页，总共五十二页。
传染源
●甲肝：主要为急性患者和隐性感染者
自潜伏期末至发病后10天传染性强
急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强
发病后3～4周，基本无传染性
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现在四页，总共五十二页。
●乙肝： 主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。 慢
性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病程。 传染性的大小与病毒复制指标有关。（HBeAg，HBV DNA，DNAP），与转氨酶水平高低无关系。在我国 ，携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源。
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现在六页，总共五十二页。
●丁肝： 发生于HBV感染的基础上，也是以慢性
患者和病毒携带者为主。 HDAg和抗－HD阳性代 表有传染性。 ●戊肝： 以急性患者为主，其传染性从起病前9天到发 病后8天最强。
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现在七页，总共五十二页。
传播途径：
●甲肝和戊肝：
粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染
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上或/和尿胆红素阳性 3.3血清学检测 抗-HAV IgM阳性或抗-HAV IgG双份血清
呈4倍升高
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现在四十页，总共五十二页。
甲型肝炎诊断标准
诊断依据 甲型肝炎
急性甲型肝 急性甲型肝 炎(无黄疸型) 炎(黄疸型)
临床诊断 病例
符合下列一条即可诊断： 1和2和3.1; 1和2和3.1和3.2; 2和3.1; 2和3.1和3.2。
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现在二十二页，总共五十二页。
①极度乏力； ②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐
及顽固呃逆； ③黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大
于正常值10倍） ④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；
⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；
⑥可出现肝性脑病表现； ⑦肝浊音界缩小； ⑧酶—胆分离； ⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。
●病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育； ●可有肝脾肿大； ●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、
乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性； ●化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严
重者白蛋白减少
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现在二十页，总共五十二页。
慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标
项目
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现在二十三页，总共五十二页。
实验室检查
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现在二十四页，总共五十二页。
病毒感染血清标志物的临床检测及意义
（一）甲 肝 ●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。 ●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查
（二）乙 肝 1.“两对半”的意义判定
叩痛
(3)恢复期
（12～16周，平均1个月）
肝炎后高胆红素血症
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现在十八页，总共五十二页。
临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝 与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：
● 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； ● 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻
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现在十九页，总共五十二页。
●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； ●纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容
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现在三十页，总共五十二页。
“两对半”分析举例
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HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性
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现在三十一页，总共五十二页。
“两对半”分析举例
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①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染
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现在三十二页，总共五十二页。
“两对半”分析举例
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现在四十四页，总共五十二页。
诊断依据
3.实验室检查
3.1血清学检测 抗-HEV IgM和(或)抗-HAV IgG阳性 3.2血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高 3.3血清总胆红素（TBIL）＞17．1μmol／L（10mg／L）
和(或)尿胆红素阳性 3.4凝血酶活动度 肝衰竭患者凝血酶原活动度进行性降低
＜1.4- ＞1.0 ＞21- ＜26
≤ 1.0 ≥26
＞70
70-60
＜60- ＞40
＞5400
≤5400- ＞4500
≤4500
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现在二十一页，总共五十二页。
●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；
●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；
●化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。
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现在二十五页，总共五十二页。
“两对半”分析举例
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现在二十六页，总共五十二页。
大三阳
小三阳
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“两对半”分析举例
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急性肝炎早期，传染性强
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现在二十七页，总共五十二页。
“两对半”分析举例
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现在二十八页，总共五十二页。
至40％以下 3.5血清学排除急性甲、乙、丙型肝炎
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现在四十五页，总共五十二页。
戊型肝炎诊断标准
诊断依据 急性戊型肝 急性戊型肝炎 戊肝,急性 戊肝,亚急
炎(无黄疸型) (黄疸型)
肝衰竭
性肝衰竭
临床诊断 确定诊断
符合 1和2.1和3.2 和3.5。
符合急性戊 肝无黄疸型 和3.1。
戊型肝炎诊断标准
诊断原则 依据流行病学史、症状、体征和实验室检查
进行综合诊断，确诊依据特异性的血清学检查 诊断分类 戊型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型 急性肝衰竭和亚急性肝衰竭
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现在四十二页，总共五十二页。
诊断依据
1.流行病学史
发病前15～75天内有不洁饮食(水)史 或有接触戊型肝炎患者史
综合分析和诊断，确诊依据特异性的血清学检查 诊断分类 甲型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型
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现在三十八页，总共五十二页。
诊断依据
1.流行病学史 发病前2～7周内有不洁饮食史或不洁饮水史 或与甲型肝炎急性病人有密切接触史
或当地出现甲型肝炎暴发流行 或有甲型肝炎流行区出差、旅游史
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现在十页，总共五十二页。
●丙肝、丁肝和庚肝：
主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针 刺等
其他：性传播、垂直传播
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现在十一页，总共五十二页。
临床表现
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现在十二页，总共五十二页。
病毒性肝炎的临床类型
2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准
轻度 中度 重度
急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎
病毒性肝炎在我国危害极大
病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿～ 10% 3千万 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌
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现在一页，总共五十二页。
能引起肝功能损害的病毒有很多，病毒性肝炎，一 般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病
毒有五种：
⒈甲型肝炎病毒（HAV） ⒉乙型肝炎病毒（HBV） ⒊丙型肝炎病毒（HCV） ⒋丁型肝炎病毒（HDV） ⒌戊型肝炎病毒（HEV）
乏力：全身疲乏、四肢无力
消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐 少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现
体征多不明显
后期ALT开始升高
（数天～21天，平均7天）
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现在十七页，总共五十二页。
（2～6周，平均3周）
发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染
黄疸加深，消化道症状减轻
肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、
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现在五页，总共五十二页。
●丙肝：主要为急、慢性丙肝患者和HCV携带者。急 性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中 HCV RNA阳性代表有传染性。由于HCV在血中的 浓度很低，因次即使HCV RNA 阴性仍不能排除有
传染性。同样，抗－HCV阴性，亦不能排除有传染性
。这肝炎高发区 或流行区出差、旅游史
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现在四十三页，总共五十二页。
诊断依据
2.临床表现
2.1无其他原因可解释的乏力、食欲减退或消化道症状和( 或)肝肿大伴有触痛或叩痛
2.2尿黄、皮肤巩膜黄疸、并排除其他疾病所致黄疸
2.3肝衰竭患者表现为乏力、消化道症状、黄疸等临床表 现进行性加重，并可出现腹水和或神经精神症状（烦躁 不安、定向力障碍等）
现在八页，总共五十二页。
●乙肝：
体液传播
性传播：不少见。 密切接触：有可能
饮食传播：可能性较小。
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现在九页，总共五十二页。
垂直传播 医源性传播
主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜
有破损而接触母血）和产后密切接触
经胎盘及生殖细胞传播：有可能
输血或注射器、血透机、内窥镜等消
毒不严格
垂直传播是我国HBV感染的主要模式
病理学检查
常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色
其他检查：B超、CT、MRI等
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现在三十六页，总共五十二页。
诊断病毒性肝炎的原则
流行病学
临床表现
病原学
疑似诊断
临床诊断
确定诊断
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现在三十七页，总共五十二页。
甲型肝炎诊断标准
诊断原则 依据流行病学、临床症状、体征和实验室检测等进行
2.临床表现
2.1发热、乏力和纳差、恶心、呕吐或者腹胀、便秘等消 化道症状。肝脏肿大，伴有触痛或叩痛
2.2有巩膜、皮肤黄染并排除其他疾病所致黄疸者
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现在三十九页，总共五十二页。
诊断依据
3.实验室检查
3.1血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高 3.2血清总胆红素（TBIL）大于正常上限数值一倍以
符合下列一条即可 诊断：
1和2.1; 1和3.1; 2.1和3.1。
符合下列一条即可 诊断：
1和2.1和2.2和3.2; 1和2.2和3.1和3.2; 2.1和2.2和3.1和3.2。
确诊病例
临床诊断病例和3.3
临床诊断病例和 临床诊断病例和
3.3
3.3
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现在四十一页，总共五十二页。
最近还发现第6型和第7型肝炎病毒： ⒍庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） ⒎TT病毒（TTV）
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现在二页，总共五十二页。
其他能引起肝功能损害的病毒有很多：
•黄热病毒（YFV）
•EB病毒（EBV） •巨细胞病毒（CMV） •单纯疱疹病毒（HSV） •风疹病毒(RV)
它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性
分早、中、晚期
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现在十三页，总共五十二页。
肝衰竭的分类
•急性肝衰竭
•亚急性肝衰竭
•慢加急性(亚急性)肝衰竭
•慢性肝衰竭
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现在十四页，总共五十二页。
潜伏期
甲型肝炎 2－6 W（平均4W）
乙型肝炎 1－6 M（平均3M）
丙型肝炎 ）
2W－ 6M（平 均40日
丁型肝炎 4－20W
戊型肝炎 2－9 W（平均6W）
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现在十五页，总共五十二页。
急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月 1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）
特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常
临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期
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现在十六页，总共五十二页。
各期主要表现
发热及上感样症状：热程多<1周
ALT和/或AST （IU/L） 胆红素 （umol/L) 白蛋白（A） (g/L)
A/G
电泳γ球蛋白 （%） 凝血酶原活动 度（PTA，%） 胆碱酯酶 （CHE，U/L）
轻度 ≤ 正常3倍
中度 ＞正常3倍
重度 ＞正常3倍
≤正常2倍
＞正常2-5倍
＞正常5倍
≥35
＜35- ＞32
≤32
≥ 1.4 ≤21
（四）丁 肝
●HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据 ●抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性
HDV感染的敏感指标。
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现在三十五页，总共五十二页。
（五）戊 肝
●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。 ●抗HEV-IgG：由于其持续时间不超过1年，可作为
近期感染的标志。
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①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过
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现在三十三页，总共五十二页。
（三）丙 肝
●抗-HCV：不是保护性抗体，表明被感染。 ●抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢
性化或重症化 ●HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据
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现在三十四页，总共五十二页。