不同粒径Embosphere栓塞微球在部分脾动脉栓塞术中的应用

[第一作者]李运江(１９８７ ),男,安徽六安人,在读硕士,主治医师.研究方向:放射介入诊疗.E Ｇm a i l :w s h l y j ＠１６３．c o m [通信作者]孙军辉,浙江大学附属第一医院肝胆胰介入中心,３１０００３.E Ｇm a i l :１３０７００５＠z j u ．e d u ．c n [收稿日期]２０１７Ｇ１１Ｇ２８㊀㊀[修回日期]２０１８Ｇ０４Ｇ２５
A p p l i c a t i o no f d i f f e r e n t s i z eE m b o s p h e r em i c r o s p
h e r e s i n p a r t i a l s p l e n i c a r t e r y e
m b o l i s m L IY u n j i a n g １,
２,Z H O UT a n y a n g １,
Z HA N GY u e l i n １,WA N G W e i w e i ３,S U NJ u n h u i １∗
(１．H e p a t o b i l i a r y a n dP a n c r e a t i c I n t e r v e n t i o nC e n t e r ,t h e F i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f
Z h e j i a n g U n i v e r s i t y ,H a n g z h o u ３１０００３,C h i n a ;２．D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,
３．D e p a r t m e n t o f L i v e rD i s e a s e ,H a n g z h o uX i x iH o s p
i t a l ,H a n g
z h o u ３１００２３,C h i n a )[A b s t r a c t ]㊀O b j
e c t i v e ㊀T o e x p l o r e t h e s a
f e t y a n de f f i c a c y o fE m b o s p h e r em i c r o s p h e r e sw i t hd i f f e r e n t p a r t i c l ed i a m e t e r s i n p a r t i a l s p l e n i c a r t e r y e m b o l i s m (P S E )f o r t r e a t m e n t o f h y p e r s p l e n i s ms e c o n d a r y t o l i v e r c i r r h o s i s ．M e t h o d s ㊀F o r t yp a t i e n t s u n d e r w e n tP S Ef o rt r e a t m e n to fh y p e r s p l e n i s m s e c o n d a r y t ol i v e rc i r r h o s i s w e r er e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d ,i n c l u d i n
g ２
０e m b o l i z e dw i t hm i c r o s p h e r e s d i a m e t e r s o f ３００ ５００μm (g r o u p A )a n d２０w i t h m i c r o s p h e r e sd i a m e t e r so f ５００ ７００μm (g r o u p B )．T h e c h a n g e s o fw h i t eb l o o d c e l l s ,p l a t e l e t c o u n t a n d p o s t o p e r a t i v e p a i na n d f e v e rw e r e f o l l o w e du p o
n t h e ３r d d a y ,t h e ７t hd a y ,t h e １s tm o n t h a n d t h e ３r dm o n t h a f t e rP S Ea n d c o m p a r e db e t w e e n t h e t w o g r o u p
s ．R e s u l t s ㊀T h e c o u n t s o fw h i t e c e l l s a n d p l a t e l e t a f t e r P S Ew e r e a l l s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h o s e b e f o r eP S E (a l l P ＜０ ０５)．T h e o c c u r e n c e r a t e ,d e g r e e o f p a i na n df e v e ro f g r o u p A w e r ea l l l e s st h a nt h o s eo f g r o u p B (a l l P ＜０ ０５)．C o n c l u s i o n ㊀E m b o s p
h e r e e m b o l i z a t i o nm i c r o s p h e r e sw i t hd i a m e t e r s o f ３００ ５００μma r e s a f ea n dr e l i a b l ee m b o l i cm a t e r i a l s i nP S Ef o r t r e a t m e n t o f h y p e r s p l e n i s ms e c o n d a r y t o l i v e r c i r r h o s i s ．[K e y w
o r d s ]㊀S p l e n i c a r t e r y ;E m b o l i s m ;M i c r o s p h e r e D O I :１０ １３９２９/j
１６７２Ｇ８４７５ ２０１７１１０５３不同粒径E m b o s p
h e r e 栓塞微球在部分脾动脉栓塞术中的应用
李运江１,２,周坦洋１,张岳林１,王薇薇３,孙军辉１∗
(１．浙江大学附属第一医院肝胆胰介入中心,浙江杭州㊀３１０００３;２．杭州市西溪医院放射科,３．肝病科,浙江杭州㊀３１００２３
)[摘㊀要]㊀目的㊀探讨采用不同粒径E m b o s p
h e r e 栓塞微球对肝硬化脾功能亢进患者行部分性脾动脉栓塞术(P S E )的安全性和有效性.方法㊀回顾性分析因肝硬化脾功能亢进接受P S E 治疗的４０例患者,P S E 中使用直径为３００~５００μm ㊁
５００~７００μm E m b o s p h e r e 栓塞微球者各２０例,分别归入A 组和B 组,观察２组患者术前和术后第３天㊁第７天㊁１个月㊁３个月外周血白细胞㊁血小板计数变化及术后发热和疼痛的情况.结果㊀P S E 后２组患者血小板及白细胞计数均较P S E 前有明显升高(P 均＜０ ０５).A 组术后发热及疼痛的发生率及程度明显轻于B 组(P 均＜０ ０５).结论㊀作为P S E 栓塞材料,直径３００~５００μm 的E m b o s p
h e r e 微球更为安全㊁可靠.[关键词]㊀脾动脉;
栓塞;微球[中图分类号]㊀R ５５１ １;R ８１５㊀[文献标识码]㊀A㊀㊀[文章编号]㊀１６７２Ｇ８４７５(２０１８)０７Ｇ０４０１Ｇ０４
㊀㊀肝硬化患者最常见的并发症是脾功能亢进,目前治疗脾功能亢进仍以外科手术切除脾脏为主,创伤大,术后严重并发症较多.随着血管腔内介入医学的发展,部分性脾动脉栓塞术(p a r t i a l s p
l e n i c e m b o l i z a t i o n ,P S E )不仅适用于急诊栓塞治疗脾破裂出血,也适用于治疗脾功能亢进,且创伤小;治疗脾功能亢进时,P S E 可最大程度保留脾脏的免疫和过滤功能,同时改善外周血细胞数目下降,被称为内科性脾切术[１]
.P S E 所用栓塞材料主要有长效㊁
中效和短效３类.作为短效栓塞剂的明胶海绵价格便宜,应用最为广泛,但也存在不足,如其大小无法精准控制,导致栓塞体积无法精准掌握;短时间内会被吸收,易造成短期内栓塞血管再通,无法达到永久栓塞部分脾脏组织的目的.E m b o s p h e r e 栓塞微球为长效性栓塞剂,具有很好的组织相容性,大小较均匀,可用于对脾脏进行准确㊁永久的部分性栓塞.本研究探讨采用不同粒径E m b o s p
h e r e 栓塞微球对肝硬化脾功能亢进患者行P S E 的安全性和有效性.１㊀资料与方法
１ １一般资料㊀回顾性分析２０１５年１月 ２０１７年１月因肝硬化脾功能亢进而接受P S E 治疗的４０例患
者,其中A 组２０例使用直径为３００~５００μm 的E m b o s p h e r e 栓塞微球;B 组２０例使用直径为５００~７００μm 的E m b o s p
h e r e 栓塞微球.全部患者均通过实验室检查㊁C T 或M R I ㊁肝脏穿刺㊁骨髓穿刺等证实诊断,其中原发性胆汁性肝硬化１例,血吸虫性肝硬化１例,余３８例均为乙型肝炎肝硬化.２组患者的性别㊁
年龄及肝功能C h i l d ＧP u g h 分级等差异均无统计学意义(P 均＞０ ０５,
表１).１ ２仪器与方法㊀嘱患者仰卧,采用改良S e l d i n g e r 技术在局部麻醉下经皮穿刺右侧股动脉,于D S A 机下采用４FY a s h i r o 导管超选至脾动脉并造影,观察脾动脉走行,评估脾脏大小;再以超滑导丝与导管配合选择性进入脾动脉中下极分支并造影,若脾动脉走行纡曲㊁导管超选插入困难,则配合微导管进入脾动脉中下极分支并造影.明确导管或微导管位置后,将栓塞剂与
对比剂混合均匀,于透视下缓慢推注.术中反复造影观察,如脾动脉分支末段已栓塞㊁呈枯枝状改变,对比剂流速减慢㊁显影变浓,再结合C 臂C T 扫描,估算栓塞面积为６０％左右,即停止栓塞;如栓塞不足,则适当追加栓塞剂,直到栓塞满意为止[２Ｇ４]
,见图１.
１ ３术后随访㊀分别于术前和术后第３天㊁
第７天㊁第１个月和第３个月行实验室检查,记录外周血白细胞(w h i t eb l o o d c e l l ,W B C )和血小板(p l a t e l e t ,P L T )计数,观察患者术后疼痛及发热的情况.根据体温将发热分为低热(３７ ４ħ~３８ ０ħ)㊁中热(３８ １ħ~３９ ０ħ)和高热(＞３９ ０ħ)
.根据WH O 标准将疼痛划分如下:０度,无疼痛;I 度,症状轻微,无需镇痛处理;Ⅱ度,口服镇痛剂即可缓解;Ⅲ度,剧烈疼痛,需经常使用镇痛剂.
１ ４统计学分析㊀采用S P S S２２ ０统计分析软件,
正态分布的计量资料以－x ʃs 表示,
对同组患者不同时间W B C 及P L T 计数先采用双因素方差分析,
再进行各组均数间多重比较;对组间年龄和不同时间W B C 及P L T 计数比较采用独立样本t 检验;
术后患者发热及疼痛情况采用两独立样本非参数检验;采用χ２检验
比较性别及肝功能分级.P ＜０ ０５为差异有统计学意义.
２㊀结果
２组外周血W B C ㊁P L T 计数变化见表２.２组患者P S E 后第３天㊁第７天㊁１个月及３个月血W B C ㊁P L T 计数较术前均明显升高(P 均＜０ ０５);同组患者术后各时间点W B C ㊁P L T 计数比较,仅１个月与３个月间差异无统计学意义(P 均＞０ ０５)
,其余时间点间差异均有统计学意义(P 均＜０ ０５);２组间相同时间点W B C ㊁P L T 计数差异均无统计学意义(P 均＞
０ ０５).A 组术后发热及疼痛的发生率及程度明显轻于B 组,差异均有统计学意义(P 均＜０ ０５
),见表３.３㊀讨论
脾脏实质分为红髓及白髓.红髓主要位于外周,由脾索及血窦(脾窦)组成,内含大量的吞噬细胞,具有强大的滤血功能,而血窦内则充满了血液,具有储血功
表１㊀２组患者一般情况(n ＝２０
)组别性别[例(％)]男女
年龄(岁)肝功能C h i l d ＧP u g
h 分级[例(％)]A 级
B 级
C 级A 组
１５(７５．００
)５(２５．００
)５９．８ʃ６．６１３(６５．００
)７(３５．００
)０B 组
１２(６０．００
)８(４０．００)５９．５ʃ７．８１５(７５．００
)５(２５．００)０
χ２
或t 值１．０３０．１１０．４８P 值
０．３１
０．９１
０．４９
表２㊀手术前后W B C ㊁P L T 比较(ˑ１０９/L ,－x ʃs ,n ＝２０
)组别
W B C 术前术后
３天
７天
１个月
３个月
A 组
２．１０ʃ０．５８７．８１ʃ１．７８６．５６ʃ１．４９５．５３ʃ０．８３５．２２ʃ０．６８B 组
１．９１ʃ０．６６
８．０２ʃ２．５２７．０２ʃ１．６５６．１１ʃ１．２２５．３４ʃ０．７３t 值
０．９６－０．２９－０．９４－１．７８－０．５５P 值
０．３４
０．７７
０．３５
０．０８
０．５８
组别
P L T 术前术后
３天
７天１个月
３个月
A 组
４２．６０ʃ１８．６１７８．３０ʃ１８．７６１３５．６５ʃ６３．２３１５５．３５ʃ４０．９７１４５．８０ʃ２８．０５B 组
３３．３０ʃ１１．４１
７６．３０ʃ１４．６０
１４４．９５ʃ６２．７５
１５８．５０ʃ４２．０４
１４４．４５ʃ２６．７４
t 值
１．９１０．３８－０．４７－０．２４０．１６P 值
０．０７
０．７１
０．６４
０．８１
０．８８
表３㊀术后并发症比较[例(％),n ＝２０
]组别发热
低热中热高热疼痛
０度
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
A 组
１５(７５．００
)４(２０．００
)１(５．００)㊀
２(１０．００
)１６(８０．００
)２(１０．００
)０
B 组
６(３０．００
)１１(５５．００)３(１５．００
)０８(４０．００
)９(４５．００)３(１５．００
)Z 值
－２．７３－３．４４P 值
０．００６
０．００
１
图１㊀采用E m b o s p
h e r e 栓塞微球行P S E ㊀A．术前脾动脉主干造影;B ．超选至脾动脉中下极分支造影;C ．术后脾动脉中下极分支造影;D．P S E 术后脾动脉主干造影
能.白髓主要位于中央部小动脉周围,含有大量淋巴细胞,具有对抗外来微生物及感染的免疫功能.当脾功能亢进时,吞噬细胞增多,滤血功能增强,同时脾脏增大,脾窦增多,血液滞留增多,其共同作用使外周血
细胞数量减少,引起相应临床症状[
５
].脾动脉呈节段性分布,在脾门处逐级分为叶㊁段和亚段分支,分别供应相应区域的脾实质.P S E 时,将导管超选至脾动脉分支,用栓塞剂对脾动脉分支末梢进行栓塞,使外周脾组织部分坏死,不仅可缓解由于脾功能亢进引起的外
周血细胞减少,而且可保留脾脏大部分正常功能[
６]
.周瑶军等[７]
对肝硬化脾功能亢进患者采用不同粒
径明胶海绵颗粒行P S E ,结果发现大颗粒栓塞短期临床效果与小颗粒相当,而远期疗效欠佳.小颗粒栓塞物易滞留于直径为１m m 的动脉,即脾动脉分支远端,而脾段㊁亚段脾动脉靠近脾功能区脾窦,吻合支较少,即使存在吻合支,栓塞与吻合支相连的１支脾段或亚段脾动脉后,另１支也无法通过吻合动脉向其支配的脾实质供血,因此,采用小颗粒明胶海绵栓塞可不考虑
吻合支的影响[８]
.大颗粒栓塞剂经导管推注困难,可
能导致导管堵塞,尤其当脾动脉走行纡曲时,普通导管难以靠近脾门;且如果仅栓塞脾动脉近端,可能导致侧
支循环建立,脾实质血流再通而影响栓塞效果[
９]
.
E m b o s p h e r e栓塞微球为球形三丙烯酸聚合物,可稳定于血管中而实现永久栓塞.该微球有弹性,表面有亲水涂层,使颗粒之间不黏连㊁聚集,能顺畅地通过血管,甚至通过狭窄处,从而到达血管远端,实现完全㊁均一的栓塞;颗粒表面有生物涂层,具有很好的组织相容性,可降低对血管内壁的刺激和炎性反应,从而有效降低血管痉挛发生率,明显减轻并发症.P S E 中,E m b o s p h e r e栓塞微球经变形漂浮,可到达脾血窦末梢,栓塞的血管深度优于其他栓塞剂,可实现脾血窦末梢栓塞.肝硬化导致脾功能亢进时,因脾血窦内的巨噬细胞大量吞噬血细胞,导致血小板或白细胞减少.脾血窦处血管缺乏侧支循环,粒径更小的栓塞微球可对脾实质亚段血管进行充分栓塞[１０].本研究中两种E m b o s p h e r e栓塞微球直径均小于１m m,既能栓塞脾动脉末梢,又能减少因吻合支供血导致脾功能亢进复发的可能,所以栓塞效果明显;术后３个月内外周血W B C及P L T计数较术前均有明显上升,而同组患者术后１个月与３个月间差异无统计学意义,提示P S E 后１个月开始外周血W B C及P L T计数趋于稳定;但２组间相同时间点差异均无统计学意义,提示２组疗效无明显差异.
脾栓塞后易出现发热㊁疼痛及恶心㊁呕吐等栓塞后综合征,常持续５~７天,其中以发热和疼痛最为常见.发热与脾组织缺血㊁坏死所产生的吸收热有关,疼痛与栓塞后梗死导致肿胀㊁包膜紧张度增加有关[１１].本研究２组患者均有不同程度发热和疼痛,但A组疼痛较轻,主要是由于粒径较小的栓塞剂可以到达脾动脉更远端的分支末梢,栓塞过程中可较均匀地栓塞脾脏组织,不易形成大片节段性栓塞,可在一定程度上避免因局部大片栓塞而引起的疼痛;A组术后发热程度亦较轻,且发生率相对较低,可能与更小颗粒栓塞剂能够更接近栓塞脾脏红髓区域,对白髓区域损伤较低,保留了脾脏大部分免疫功能,有利于降低感染发生率有关[７,１２].
综上所述,对肝硬化脾功能亢进患者行P S E治疗时,使用两种粒径的E m b o s p h e r e栓塞微球均有很好的疗效,但粒径３００~５００μm微球术后发热及疼痛发生率较低,程度较轻,故安全性较高,在临床应用中具有优势.
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１１２Ｇ１１５敭
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８㊀L i uR T e n g X J H e J F e t a l敭P a r t i a l s p l e n i c e m b o l i z a t i o nu s i n g
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