医院治疗授权委托书范本(2篇)

第1篇
委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
住址：（住址）
被委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
住址：（住址）
鉴于委托人因（疾病名称）等疾病原因，需要前往（医院名称）进行治疗，但委托人因（具体原因，如：身体不便、工作繁忙等）无法亲自前往医院，特此委托被委托人代为办理相关治疗手续及事宜。

兹委托被委托人全权代表我方，在以下范围内行使委托人的一切权利，履行委托人的一切义务：
一、代为办理以下治疗手续：
1. 代为办理住院手续；
2. 代为办理各项检查、治疗、手术等相关手续；
3. 代为签署各类知情同意书、手术同意书等文件；
4. 代为领取和保管各项检查报告、治疗记录等资料；
5. 代为处理与治疗相关的其他事宜。

二、在以下范围内代表委托人：
1. 代为与医生、护士、医院管理人员等进行沟通；
2. 代为处理与治疗相关的费用结算；
3. 代为处理与治疗相关的医疗纠纷；
4. 代为处理与治疗相关的其他事宜。

三、被委托人在行使委托权利时，应严格遵守医院相关规定，尊重医生的建议，不得擅自改变治疗方案，确保委托人的身体健康。

四、被委托人应妥善保管好委托人的病历资料，不得泄露委托人的隐私。

五、被委托人应按照委托人的意愿，积极与医院沟通，确保委托人的治疗顺利进行。

六、委托人保留随时撤销委托的权利，被委托人应立即停止行使委托权利，并协助委托人处理相关事宜。

七、本委托书自签署之日起生效，至委托人病情稳定，或委托人书面撤销委托为止。

八、本委托书一式两份，委托人、被委托人各执一份。

委托人签名：____________________
日期：____________________
被委托人签名：____________________
日期：____________________
以下为具体授权事项：
一、医疗费用授权：
1. 被委托人有权代表委托人支付治疗过程中的所有医疗费用；
2. 被委托人有权代表委托人与医院协商医疗费用的支付方式；
3. 被委托人有权代表委托人申请医疗保险报销。

二、治疗方案授权：
1. 被委托人有权代表委托人与医生讨论治疗方案，并按照医生的建议进行治疗；
2. 被委托人有权代表委托人签署治疗方案的相关文件。

三、医疗资料授权：
1. 被委托人有权代表委托人查阅、复印、领取委托人的医疗资料；
2. 被委托人有权代表委托人保管委托人的医疗资料。

四、医疗纠纷授权：
1. 被委托人有权代表委托人处理与治疗相关的医疗纠纷；
2. 被委托人有权代表委托人与医院协商解决医疗纠纷。

五、其他授权：
1. 被委托人有权代表委托人办理与治疗相关的其他事宜；
2. 被委托人有权代表委托人与医院、保险公司等进行沟通。

特此授权！
委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
住址：（住址）
被委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
住址：（住址）
日期：____________________
注意事项：
1. 本委托书仅限于在医院治疗期间使用，其他场合无效；
2. 本委托书不限制委托人亲自前往医院治疗的权利；
3. 本委托书不免除委托人应承担的任何法律责任；
4. 本委托书一经签署，即具有法律效力，双方应严格遵守。

敬请各有关单位、个人予以协助！
医院名称：（医院名称）
地址：（医院地址）
联系电话：（联系电话）
委托人签名：____________________
日期：____________________
被委托人签名：____________________
日期：____________________
第2篇
委托人（以下简称“委托人”）：
姓名：____________________
性别：____________________
身份证号码：____________________
联系方式：____________________
被委托人（以下简称“被委托人”）：
姓名：____________________
性别：____________________
身份证号码：____________________
联系方式：____________________
鉴于委托人因工作、学习等原因，无法亲自到医院接受治疗，现委托被委托人代为办理以下事宜：
一、授权范围
1. 被委托人有权代表委托人办理与治疗相关的所有手续，包括但不限于挂号、就诊、缴费、取药等。

2. 被委托人有权代表委托人签署医院所要求的各类知情同意书、手术同意书等相关文件。

3. 被委托人有权代表委托人接受医院的治疗方案，并有权在医生的建议下调整治疗方案。

4. 被委托人有权代表委托人处理与治疗相关的所有事宜，包括但不限于与医生沟通、查询病历、办理住院手续等。

5. 被委托人有权代表委托人接受医院的各项检查、治疗和手术。

二、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，有效期为____年（____个月）。

委托人有权在任何时间书面通知被委托人撤销本授权委托书。

三、授权撤销
1. 在授权期限内，委托人如需撤销本授权委托书，应书面通知被委托人，并说明撤销原因。

2. 被委托人应在收到委托人撤销通知之日起____日内，停止行使本授权委托书所赋予的权利。

四、责任与义务
1. 被委托人应严格按照委托人的意愿行事，不得擅自改变治疗方案或办理其他与委托人意愿不符的事项。

2. 被委托人应尽到合理注意义务，确保委托人的治疗权益不受侵害。

3. 被委托人应在授权期限内，将委托人的治疗情况及时告知委托人，并协助委托人处理与治疗相关的所有事宜。

4. 被委托人应妥善保管本授权委托书，不得泄露委托人的个人信息。

五、其他
1. 本授权委托书一式两份，委托人、被委托人各执一份。

2. 本授权委托书自签署之日起具有法律效力。

3. 如本授权委托书内容与法律规定相冲突，以法律规定为准。

委托人（签字）：
年月日
被委托人（签字）：
年月日
见证人：
姓名：____________________
性别：____________________
身份证号码：____________________
联系方式：____________________
年月日
注意事项：
1. 本范本仅供参考，具体授权内容可根据实际情况进行调整。

2. 请在签署本授权委托书前，仔细阅读并理解授权范围、授权期限、责任与义务等条款。

3. 本授权委托书需由委托人、被委托人及见证人共同签字确认，方为有效。

4. 请妥善保管本授权委托书，以免遗失或损坏。

5. 如有疑问，请咨询专业法律人士。