黄疸(中医)

黄疸
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目的要求
➢ 了解黄疸是临床上的常见病,多发病，大体范围， 预防调护，以及研究进展。
➢ 熟悉黄疸的病因病机及诊断要点。
➢ 掌握黄疸的辨证要点，治疗原则以及“通” 法的运用。
➢ 掌握黄疸的分证论治。
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概念
黄疸是以目黄、身黄、小便黄 为主要症状的病证，其中尤以目睛 黄染为主要特征。目睛黄染是黄疸 出现最早、消退最晚且最易发现的 指征之一。
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沿革
《内经》提出黄疸病名与主症，但未进 行分类。
《金匮》分立“五疸”，对病机、症状 进行探讨，并创制茵陈蒿汤等方剂治疗。
《伤寒微旨论》详述了阴黄证治，《卫 生宝鉴》将阳黄与阴黄辨证施治系统化。
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讨论范围
本病证与西医所述黄疸意义相同， 可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞 性黄疸和溶血性黄疸。
阳 黄色 黄 鲜明
病史
伴见症状
发病急 身热，口干苦、舌苔黄 病程短 腻、脉象弦数
急 黄
黄色 如金
病情急聚
神昏、发斑、出血等危 象
阴 黄色 黄 晦暗
病程长 纳少、乏力、舌淡、脉 病势缓 沉迟或细缓
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相关检查
血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度，结合胆红素、 非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。
体液和皮肤，达到一定程度即出现黄疸 (正
常值1.7~17.1μmol/L) 。
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诊断注意事项
要在自然光线下进行 要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加）
A.球结膜下脂肪沉着 B.大量进食含β-胡萝卜素较多的食物 C.使用新生霉素，产生一种无害色素 有关隐性黄疸（血清总胆红素在 17.1~34 μmol/L)
病机：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆 汁泛溢。
治法：清热通腑，利湿退黄
代表方：茵陈蒿汤加减 药物：茵陈蒿30g，大黄9g，山栀子15g。
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茵陈蒿汤
茵陈味苦微寒，人肝、．脾、膀胱经， 为清热利湿、疏肝利胆退黄的要药；
栀子清泄三焦湿热，利胆退黄； 大黄通腑化瘀，泄热解毒，利胆退黄；
加减变化
神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍； 动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉
或紫雪丹，以熄风止痉；
衄血、便血、肌肤瘀斑重者，可加黑地榆、 侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；
腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木 通、白茅根、车前草，并另吞琥珀、蟋蟀、 沉香粉，以通利小便。
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劳倦内伤
劳倦太过
阳黄失治
用苦寒药
病后脾阳受损 导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝
胆，致使胆液不循常道，外溢肌肤而为黄 疸。
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久病续发
胁痛、癥积或其它疾病之后，瘀血 阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿 遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，也可产生黄 疸。
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疫毒 外感
湿热
侵入营血，内陷心肝
酒热甘肥
饮食不洁
湿热熏蒸 困遏脾胃 壅塞肝胆
内伤 饥饱生冷 劳倦太过 寒湿内阻
胆汁外泄
泛溢肌肤
病后伤正
急黄
阳黄
阴黄
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诊断依据
目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病 的重要特征。
常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。 常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥
若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有 传染性，表现热毒炽盛，内及营血的危重现象，
称为急黄。
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饮食所伤
长期嗜酒无度 过食肥甘厚腻 饮食污染不洁
脾胃损伤，运化失职，湿浊内 生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛 溢而发为黄疸。
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治法：温中化湿，健脾和胃。 代表方：茵陈术附汤加减
附子、白术、干姜—温中健脾化湿； 茵陈、茯苓、泽泻、猪苓——利湿退黄。
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加减变化
脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加 苍术、厚朴、半夏、陈皮。
若湿浊不清，气滞血结，胁下症结疼
痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可 加当归等活血化瘀药。
病机
病因：湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀
血六种，以湿为主。《金匮要略》黄 家所得，从湿得之。
病位： 主要在脾胃肝胆。 病机：湿邪（湿热为主）困遏脾胃：壅塞肝
胆，疏泄失常，胆汁泛溢。 病理：表现湿热和寒湿；阳黄、急黄、阴黄
在一定的条件下可以转化。
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病因病机示意图
而去。 三药同用，利湿与泄热并进，通利二便。
前后分消湿热除，瘀热得去，黄疸自退。 《伤寒论》：“伤寒七八日，身黄如桔子色，小便不利， 腹微满者，茵陈蒿汤主之。”
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茵栀黄注射液
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药物组成
茵陈蒿——清热利湿退黄之要药， 现代研究表明茵陈蒿有显著利胆作 用，在增加胆汁分泌同时，也增加 胆汁中固体物、胆酸和胆红素的排 泄量。
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瘀血内阻证
症状：面色晦暗，胸胁胀闷，胁下结块，隐痛、 刺痛不适，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫 点脉涩。
治法：疏肝理气活血化瘀。 代表方：隔下逐瘀汤加减。 常用药：柴胡、枳壳、香附疏肝理气；当归
茵陈配栀子，使湿热从小便而去； 茵陈配大黄，使瘀热从大便而解， 三药合用，共奏清热利湿，通腑化瘀，
利胆退黄和解毒之功。
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茵陈蒿汤
《伤寒论》茵陈蒿汤
君：茵陈 苦泻下降，善清热化湿，治黄疸要药。 臣：栀子 清热降火助茵陈引湿热从小便而去。 佐：大黄 泻热逐瘀，通利大便，导瘀热从大便
栀子、大黄、垂盆草、黄柏、连翘、 蒲公英——清热泻下。
茯苓、滑石、车前草——利湿清热。
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加减变化
胁痛较甚：柴胡、郁金、川楝子、延胡 索——疏肝理气止痛；
热毒内盛，心烦懊恼：黄连、龙胆草— —以增强清热解毒作用；
恶心呕吐：可加橘皮、竹茹、半夏—— 和胃止呕。
临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、 胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕 豆黄等疾病，凡出现黄疸者，均可参 照本节辨证施治。
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病因
外感湿热疫毒 内伤饮食、劳倦 病后续发
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外感湿热疫毒
夏秋季节，暑湿当令，外感湿热疫毒或因湿热偏 盛，由表人里，内阻中焦，脾胃运化失常，湿郁 热蒸肝胆，不得泄越，而致肝失疏泄，胆汁外溢 而发黄。
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胆腑瘀热
主症：身目发黄，黄色鲜明，上 腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身 热不退，寒热往来，呕吐呃逆， 尿黄赤，大便秘。苔黄舌红，脉 弦滑数。
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代表方
大柴胡汤加减
疏肝利胆，通腑泄热
适用于肝胆失和，胃腑结热之 证
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主症：身目俱黄，黄色鲜明。 兼症：发热，口干口渴，或见心中懊恼，
腹部胀闷，恶心呕吐，口苦，小便短少黄 赤，大便秘结。 舌脉：舌苔黄腻，脉象弦数。
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橘子色
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黄腻苔
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热重于湿
调摄护理
由于急黄发病急骤，传变迅速，病死率高，所以调摄 护理更为重要。
患者应绝对卧床休息，吃流质饮食，如恶心呕吐 频发，可暂时禁食，予以补液。禁辛热、油腻、 坚硬的食物，以防助热、生湿、伤络。
密切观察病情变化，黄疸加深或皮肤出现紫斑为 病情恶化之兆；若烦躁不安，神志恍惚，脉象变 为微弱欲绝或散乱无根，为欲脱之征象，应及时 抢救。
常用药
柴胡、黄芩、半夏、生姜—和解 少阳，和胃降逆；
大黄、枳实—通腑泄热； 郁金、佛手、茵陈、山栀—疏肝
利胆退黄； 白芍、甘草—柔肝缓急，止痛。
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加减变化
若砂石阻滞，疼痛明显：可加金钱 草、海金砂、郁金利胆化石止痛
恶心呕逆明显：加厚朴、竹茹、 生 姜、莱菔子。
积等病史。
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病证鉴别
黄疸
萎黄
相同点 均可见皮肤发黄
病机 湿邪阻滞
不
胆汁外泄
同 临床 目黄为主 点 特征 兼有身黄
尿黄
气血不足，肌肤 失养
皮肤萎黄无光泽， 双目不黄伴有眩 晕气短心悸
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阳黄、急黄、阴黄的鉴别
黄疸 色泽
➢ 利小便：“诸病黄家，但利其小便。” （《金 匮要略》）
➢ 急黄热毒炽盛，邪入心营：以清热解毒，凉营 开窍为主。
➢ 阴黄脾虚湿滞：健脾养血，利湿退黄。
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阳黄分证论治
热重于湿证 湿重于热证 疫毒炽盛证
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热重于湿
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疫毒炽盛证（急黄）
主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其 色如金，皮肤搔痒。
兼症：高热口渴，胁痛腹满，神昏谵 语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或 肌肤瘀斑。
舌脉：舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑 或数。
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急黄的严重性
《杂病源流犀烛》认识到了黄疸的 传染性及其严重性：“又有天行疫 疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀 人最急。”
治法：利湿化浊运脾，佐以清热。
代表方：茵陈五苓散。 药物组成：茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂
枝。
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甘露消毒丹
（茵陈、藿香、滑石、黄芩、
连翘、木通、射干、薄荷、
石菖蒲、川贝母、白蔻仁）
➢ 治法：利湿化浊，清热解毒，湿热并治。
➢ 加减变化：湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差 等症较著，加苍术、厚朴、半夏健脾燥湿，行 气和胃。
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疫毒炽盛证（急黄）
病机：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心包。 治法：清热解毒，凉血开窍。
代表方：《千金》犀角散加味。
犀角（水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、 生地、玄参、丹皮——清热凉血解毒。
茵陈、土茯苓——利湿热清退黄。
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第四十八页，编辑于星期日：二十点 四十九分。
寒湿阻遏证（阴黄）
主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如 烟熏。 兼症：脘腹痞胀，纳谷减少，大便 不实，神疲畏寒，口淡不渴。
舌脉：舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。
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寒湿阻遏证
病机：中阳不振 寒湿滞留，肝胆失于疏泄， 胆汁外溢肌肤。
溶血性黄疸
总胆↑
结合胆红素 ↑
肝细胞性黄疸
总胆红素 ↑ 结合胆红素 ↑ 非结合胆红素 ↑
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其他检查
尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。
肝功能
肝炎病毒指标
B超、CT、MRI 胃肠钡餐检查
消化道纤维内镜
逆行胰胆管造影 肝穿刺活检
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目黄
第四页，编辑于星期日：二十点 四十九分。
身黄
第五页，编辑于星期日：二十点 四十九分。
身黄
第六页，编辑于星期日：二十点 四十九分。
皮肤黄染
第七页，编辑于星期日：二十点 四十九分。
茶色尿
第八页，编辑于星期日：二十点 四十九分。
黄疸实质
当血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜、
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湿重于热
主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜 明。
兼症：头重身困，胸脘痞满，食欲 减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢。
舌脉：舌苔厚腻微黄，脉象濡数或 濡缓。
第三十七页，编辑于星期日：二十点 四十九分。
湿重于热
病机：湿遏热伏，中焦受困，胆汁不循常 道，溢于肌肤。
第二十四页，编辑于星期日：二十点 四十九分。
辨证要点
黄疸的辨证，以阴阳为纲，辨阳黄与阴 黄。
阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、 湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同。
阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。
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治疗原则
黄疸治疗大法：化湿邪，利小便。
➢ 化湿：湿热当清热化湿，寒湿应健脾温化，必要 时通利腑气。