乌鲁木齐铁路局企业补充医疗保险管理策略与经验

乌鲁木齐铁路局企业补充医疗保险管理策略与经验
企业补充医疗保险是企业为保护职工健康，缓解职工因病产生的就医经济压力，防止职工因
病致贫而主动建立的，在参加基本医疗保险之后的一种补充医疗保险。

如何用好，用足企业
补充医疗保险一直是企业补充医疗保险管理部门的难题。

乌鲁木齐铁路局社保处在企业补充医疗保险工作实践中，立足于点多线长、沿线各站区远离
城市、呈孤岛式分布这一特殊局情，深入分析铁路医疗卫生移交地方政府后职工就医面临的
新变化，突出以人为本、关注民生主题，坚持以提高参保职工医疗保障待遇为突破口，以减
轻职工就医负担、促进职工队伍稳定、推动企业安全运输生产为目标，深入调研、创新机制、广泛宣传、加强稽核、狠抓落实，不仅极大地发挥了企业补充医疗保险源于企业、服务企业
的应有作用，而且有效破解了企业参保职工医疗费用不堪重负或因病致贫、致困的社会性难题，让参保职工身受其益。

1 我局企业补充医疗保险基金收支现状
年度当年收入当年支出当年结余累计结余
2007 5871 3766 2105 8397
2008 7022 4795 2227 10624
2009 7873 8376 -503 10121
20103283 9987 -67043417
201114631 13573 1058 2526
2012 11444 8141 2703 7178
自2004建立企业补充医疗后，经我们的大力宣传，职工逐渐认识到企补政策的好处，享受
企业补充医疗保险补助职工总数已从2004年我局医疗保险启动之初的979人上升到2011年
的28917人，增幅2852%，年平均增长率62%，企业补充医疗保险补助支出金额则从最初的176万元上升到6711万元，增幅3713%，年均增幅68%。

在迅猛增加的同时，也对企业补充
医疗保险基金产生了巨大的压力。

2009年，企业补充医疗保险基金当期首次出现透支，2010年，企业补充医疗保险基金当期透支6704万元。

企业补充医疗保险基金累计结存只有2526
万元。

按照此趋势2011年企业补充医疗保险基金将严重透支并将累计结余全部消耗殆尽，
为此，2011年我们采取了调整缴费基数、加强宣传教育、加大了医保稽核力度等一系列措施，2011年基金开始出现收支相当，并略有盈余，2012年基金则出现了较大幅度的盈余。

2 基金管理的经验
2.1把握导向,分层宣传,不断提高参保职工及定点医疗机构对企业补充医疗保险政策的理解、
认同和支持。

为保证新出台的企业补充医疗保险补助措施家喻户晓，真正使全局患病职工切实享受到企业
补充医疗保险惠民政策，社保处专门组织医保政策宣讲组，深入全局各单位及沿线站区，举
办了60余场次企业补充医疗保险政策专题讲座，近10000名干部职工收听了讲座。

为确保
政策宣讲的普及型、实效性，我们充分运用路局闭路电视、新疆铁道报及医疗保险政策宣传
手册等多种形式进一步拓宽政策宣传覆盖面，共制作专题片在路局闭路电视上连续播放；以《关注民生、关注健康、构建和谐》为题，在新疆铁道报上连续四期全文刊发了乌鲁木齐铁
路局医疗保险知识问答；编印了乌鲁木齐铁路局医疗保险手册5万份，增强了宣传效果、扩
大了影响范围。

针对离退休、退养职工居住分散、行动不便、难于集中的特点，我们充分发挥各单位退管会
的作用，由各单位退管会专门组织离退休、退养老同志开展企业补充医保政策专题培训，采
取集中宣讲和送政策到户的方式，对广大离退休职工进行政策宣传。

对在内地居住的离退休、退养职工，我们则采取邮寄宣传手册的方式，加大对企业补充医疗保险政策宣传力度，确保
政策宣传进社区、进人头、全覆盖。

通过多层次、多渠道的政策宣讲，全局干部职工及定点
医疗机构对路局企业补充医疗保险政策有了全新的认识和理解。

很多职工、家属深受感动，
深切感受到路局、路局党委的亲切关怀，对铁路企业补充医疗保险以人为本、情系民生、服
务职工、稳定队伍的做法给予了高度认可，增强了干部职工对企业的归属感。

我局的医保定点医疗机构遍布全疆各地，确保企业职工补充医疗保险政策的全面贯彻和正确
执行，各定点医疗机构是关键。

为此，我们专门深入新疆医科大各附属医院、自治区人民医院、新疆心脑血管病医院、空军医院、武警总院及各地区铁路定点医疗机构对医保、网络管
理及医护人员开展专题政策宣讲40多场次，为企业补充医疗保险政策的顺利实施奠定了基础，定点医疗机构也在我局实施企业补充医疗保险过程中实现了经济效益和社会效益的大幅
度“双赢”。

2.2强化信息数据审核，保证数据完整准确。

我局企业补充医疗保险补助是以一个统筹年度
内参保职工在定点医院发生的符合基本医疗保险三个目录范围的个人自付医疗费用为基数按
比例进行补助的。

因此，完整、准确的将参保职工就医信息录入路局企业补充医疗保险结算
系统是保证企业补充医疗保险补助工作顺利进行的基本前提。

由于我局定点医疗机构遍布全
疆各地，职工就医的大量数据信息需要通过各定点医疗机构结算系统传输完成，大量退休异
地居住及赴外就医职工的医疗费用数据还必须通过手工录入到企业补充医疗保险结算系统才
能计算补助，同时，上述所有数据还必须在每年12月31日结束后立即完整、准确的录入完毕，既有数据传输质量方面的规定，又有时间上的明确要求，给我们企业补助核算及发放工
作带来了极大工作量。

为确保企业补充医疗保险补助工作万无一失，我们完善措施、强化管理、统筹安排、稳步推进，及时把握并解决企业补充医疗保险补助过程中存在的问题。

如个
别定点医疗机构在企补政策调整初期，由于对我局企业补充医疗保险政策理解有误，将符合
基本医疗保险规定且能进入我局企业职工补充医疗保险补助范畴的普通门诊医疗费用错误录
入到自费项目，加重了职工的医疗负担。

对此，我们立即组织召开全局定点医疗机构专题会议，责令各定点医疗机构限期对错误数据及时更正，保证了年度企业职工补充医疗保险数据
的真实、准确。

2.3注重监管、强化稽核，确保企业补充医疗保险工作健康、持续、规范运行。

为切实保证企业补充医疗保险基金用在刀刃上，有效杜绝骗保、套保等违规行为发生，我们
在进一步出台惠民措施的同时，始终将维护企业补充医疗保险基金安全摆在十分重要的位置
常抓不懈。

充分运用企业补充医疗保险基金支出预警机制及运行分析这一平台，对企业补充
医疗保险数据进行系统分析，在医疗机构中强力推行了结算费用月、季、年运行分析上报制度，通过对各定点医疗机构每月各项医疗费用深入细致地研究、分析，准确把握医疗保险基
金的流向、流量、流速及对路局企业补充医疗保险基金的冲击和影响，发现问题，及时纠正。

如针对某医疗机构某时段医疗费用异常增长等情况，我们专门组织人员对该医院医疗费用进
行集中审核，约请该医院对医疗费用异常增长情况进行说明，分析并提供每项医疗费用产生
的根源、临床依据及病理支持，然后，比照同等级医疗机构同类病种医疗费用进行比对，进
而提出科学、准确、合理的费用支付依据，有效遏制了大处方、过度检查等不合理医疗费用
的支出。

同时，坚持以调阅、审核、分析一个统筹年度内享受高额企业补充医疗保险补助人
员的医疗费用为突破口，对全局数千名一个统筹年度内享受高额企业补助的参保职工医疗费
用有重点、有步骤、有针对性地实施稽核，查实并处理冒名顶替、过度医疗及骗保、套保等
违规行为。

坚持多策并举，突出源头控制。

一是进一步细化、健全、完善了企业参保职工住院身份识别
及住院报请所在单位报批备案等相关制度，从源头上采取对应措施，设置限制条件,增加制约
环节，有效遏制了冒名顶替、骗保、套保行为的发生，有效杜绝了企业补充医疗保险基金“跑、
冒、滴、漏”现象的发生。

二是专门组织人员深入各有关单位对年度内享受高额企业补充医疗保险补助人员的就医、考勤及日常健康状态进行核查，详细了解参保职工就医、考勤及身体
等有关情况，准确掌握第一手资料，初步确定涉嫌违规人员。

三是深入医疗机构对初步确定
涉嫌违规人员的全年医疗费用清单进行查阅，对每人医疗费用情况逐项进行分析、甄别，责
成医疗机构对每项医疗费用进行详细说明，进一步查实医疗机构及参保人员的违规内容、违
规方式及违规金额。

四是责成单位劳资部门与经初步查实有违规行为的参保职工进行谈话，
进一步核实、确认违规事实，做到事实清楚、证据确凿。

强化问责处理，维护基金安全。

在稽核过程中，我们坚持实事求是、明确违规性质、务求正
本清源，保证了稽核工作客观、真实和准确。

针对部分单位、定点医疗机构管理中暴露出的
问题，及时组织企业各单位、各定点医疗机构召开片区会议，通报违规情况，公布处理结果，有针对性的在参保职工及定点医疗机构中开展医疗保险法律责任专题宣传教育活动，在拒付
基本医疗保险费用及追缴违规企补金额的同时，使参保职工及定点医疗机构受到了一次生动、全面、系统地医疗保险政策、法规警示教育。

据统计，2010-2011年，我们有针对性地深入
各单位及定点医疗机构开展专项稽核3150人次，严肃查实并处理了医疗保险结算数据录入
不实、串换品名、冒名顶替、套取、骗取企业补充医疗保险专项基金等各类违规问题10余起，抽查门诊特殊慢性病处方6200余张，普通门诊处方8400余张，住院病历2400份，追
缴企业补充医疗保险基金830000元，拒付基本医疗保险基金1052774.5元，有效剔除了企业补充医疗保险补助基数中的不合理、不真实成分，遏制了企业补充医疗保险基金过度增长态势，保证了企业补充医疗保险工作持续、健康、稳步运行，为参保职工身体健康及企业的和
谐发展提供了坚实有力的医疗保障支持。

3 小结
回顾近年来的工作实践，我们深深体会到：企业补充医疗保险工作是一项以人为本、惠民利工、促进稳定、构建和谐的德政工程，更是围绕中心、服务大局，推动铁路安全运输生产的
具体实践。

截至2012年年底，全局未发生一起因医疗保险上访事件，为自治区和铁路的和
谐稳定做出了贡献。

参考文献
[1]尤川梅，李建，李君，鲲鹏，姚岚.医疗救助与医疗保险制度衔接探讨[J]，中华医院管理
杂志，2010（9）.
[2]乌鲁木齐铁路局.乌铁社[2008]66号《关于调整乌鲁木齐铁路局企业职工补充医疗保险费
支付标准的通知》
[3]刘丹，张英涛.对推进补充医疗保险的几点想法[J],中国卫生经济，2010(9).。