李为民教授深度解读2019年ESC慢性冠脉综合征诊断与管理指南

李为民教授深度解读2019年ESC慢性冠脉综合征诊断与管
理指南
费菲; 杜涛
【期刊名称】《《中国医药科学》》
【年(卷),期】2019(009)021
【总页数】3页(P1-3)
【作者】费菲; 杜涛
【作者单位】《中国医药科学》报社
【正文语种】中文
在2019 年欧洲心脏病学会（ESC）大会上，《2019年ESC 慢性冠状动脉综合征指南》（简称2019 CCS指南）重磅发布，新版指南在慢性冠状动脉综合征的定义、抗血栓治疗、合并糖尿病治疗等方面进行了更新。

2019 年8 月31 日，在法国巴黎参加2019 欧洲心脏病学会年会（ESC 2019）与2019 世界心脏病学大会（WCC 2019）的李为民教授，对新版CCS 指南进行了精到而深入的解读。

他谈到，结合近年来的新的临床证据，2019 CCS指南是基于《2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南》（简称2013 年SCAD 指南）进行了重要更新。

新版指南首次将稳定性冠心病（SCAD）修正为慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS）。

2013 年SCAD 指南中提到,稳定型冠心病强调可逆性心肌需求/供血的发作，是以症状为主，而此次CCS 指南提出的慢性冠状动脉
综合征则强调病理变化，特别是冠脉斑块的稳定性，以及慢性病程。

我们知道，稳定性冠心病的命名可能是存在问题，因为稳定也不是绝对的，一定是有可能突然变化的。

这一更名可以更准确地反映该疾病的病理生理的一些变化和病理解剖学的特点，并能更好地覆盖疾病的不同临床表现和多种综合征。

慢性冠状动脉综合征（CCS）与急性冠状动脉综合征（ACS）是冠心病的不同病程，慢性冠状动脉综合征的不同类型拥有不同预后风险。

CCS 低危是危险因素控制良好、生活方式干预、二级预防药物合理、合理血运重建的情况下，在发生第一次急性冠脉综合症（ACS）后一直较为稳定，未出现第二次发作；CCS 高危是危险因素控制和生活方式改善
不佳，药物治疗效果不佳，大面积缺血，在首次发生急性冠脉综合征后再度发生ACS。

慢性冠状动脉综合征（CCS）的六种形式
2019 年CCS 指南认为，疑似或已确定的CCS 主要包括6 种形式：一是疑似冠心病和“稳定型”心绞痛症状的患者和/或呼吸困难患者，属于稳定型心绞痛；二是
类似于过去所称缺血性心肌病，伴有新发心力衰竭或左心室功能障碍患者同时疑似冠心病；三是急性冠脉综合征（ACS）无症状表现或症状稳定期不满一年的患者，或近期有血运重建治疗的患者；四是新诊断冠心病或经血运重建治疗后一年后的无症状或症状患者；五是变异性心绞痛，表现为心绞痛患者疑似血管痉挛或微血管病变（MCAD）；六是隐匿性冠心病，筛查时检查出无症状的冠心病（CAD）患者。

由此可以看到，CCS 不但在概念上合并了隐匿性冠心病、稳定型心绞痛、缺血性
心肌病外，血管痉挛导致的心绞痛（变异性心绞痛）和轻微冠心病（MCAD）被
划分在CCS 而非ACS 中。

因此，该指南更加强调了冠脉病理上的急性或是慢性。

CCS如何诊断、评估与治疗？
此次指南的一个亮点是对运动平板试验的变化。

20 多年前曾将运动平板试验作为
冠心病的诊断依据，现在对运动平板试验进行了重新评价。

2019 CCS 指南对运动
平板试验的推荐等级较2013 年SCAD 指南有所下降。

2019 CCS 指南认为当侵
入性或非侵入性方法不适用时可考虑行运动平板试验，证据等级从Ⅱa 降至Ⅱb，
其用来评价缺血的推荐从“should be（应该）”变成“may be（可能）”，更
强调首先选择影像学。

其中若不能排除阻塞性冠心病，无创影像学评估首选CTA，若患者症状严重或冠心病可能性大，可以选择有创方式。

指南强调了临床上常见的情况，广泛冠脉钙化、严重肥胖、心率不规则、不能配合者不适用 CTA。

□李为民：新版CCS 指南强调对心血管病远期风险的把控
对抗缺血二线药物的说法有所改变，虽然曲美他嗪、雷诺嗪、尼可地尔、伊伐布雷定仍然是二线药物，但2019 CCS 指南认为对应用β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）等药物后症状不能控制的患者，在充分考虑患者血压、心率等前提下联
合应用上述二线药物，可被看作是一线治疗方法。

指南为微血管病变的诊断提供了新的思路。

如果冠脉内血流储备分数（FFR）测定检测冠脉正常或中度狭窄，可以利用冠脉内注射乙酰胆碱时心电图的监测来评估是否存在微血管病变。

首诊疑似冠心病的6步管理流程
对首诊疑似冠心病的患者采用“六步法”进行管理：第一步：评估症状及进行临床观察，如果是不稳定性心绞痛（UA），应该遵循急性冠状动脉综合征指南的管理。

第二步：合并症和生活质量，如果血运重建无效，进行药物治疗；第三步：静息ECG、生化、X 线、彩超检查，如果发现LVEF ＜50%，考虑缺血性心肌病；第四步：评估冠心病临床可能性，考虑非冠心病性胸痛，其他原因治疗。

第五步：提供诊断测试。

比如基于冠心病临床可能性、患者特征、偏好、可用性和当地医疗水平，选择冠脉CTA 以及缺血试验（首选影像学检测）。

第六步：基于症状和风险，选
择合适的治疗方式。

一般来说，对于冠心病较稳定的患者，采取无创的方法；如果是高危患者，采取介入的方法进行诊断和治疗。

过去用基于性别、年龄和症状性质综合推断罹患SCAD
的PTP（发生稳定性冠心病的验前概率），2019 CCS 指南提出一个新的名词：冠心病的临床可能性（clinical likelihood of CAD）。

根据以下几点：如果可能性降低，表现为运动心电图正常，CT 未见冠脉钙化（非常重要的指标）；如果可能性增加，即静息心电图有改变、脑血管疾病（CVD）危险因素、左心室（LV）功能
降低、运动心电图异常，以及CT 可见冠脉钙化。

在疑似阻塞性冠心病的诊断流程中，对于临床可能性低的患者，患者特征需要更高的图像质量，提示存在动脉硬化，无冠心病病史，通过冠脉CTA 提高诊断；对于
临床可能性高的患者，有血运重建可能，可以用非侵入性检查到侵入性造影，再到功能性评估，最后是血运重建。

对于可能性高且症状严重的患者，药物治疗无效，低体力活动出现典型心绞痛，左室功能降低提示冠心病。

治疗的基础是首先进行风险评估——对于疑似冠心病或初诊为冠心病的患者（Ⅰb 类推荐），特别是对于慢性冠状动脉综合征高危患者。

对高危CCS 的检查手段主
要包括运动心电图，单光子发射断层扫描（SPECT）或正电子发射断层扫描（PET）灌注，负荷超声心动图，心脏核磁共振（CMR），冠状动脉CT 血管造影（CTA）或冠脉造影及侵入性功能检测等。

根据若干具体的评价指标，CCS 患者年心血管
死亡率≥3%的定义为高危，年心血管死亡率1%～2.9%定义为中危，年心血管死
亡率＜1%的定义为低危。

2019 CCS 指南建议：仅限于药物治疗并不能使患者得到较好的预后，患者的生活方式改变非常重要。

医生必须认识到对CCS 患者的行为干预能帮助他们建立健康
的生活方式（Ⅰa），主要包括戒烟管理、酒精管理、饮食控制、运动和体重管理等。

李为民教授在门诊特别注意询问患者是否有吸烟史，同时提出戒烟要求，尤其强调所有冠脉介入患者都必须戒烟。

他建议临床医生采取“5As”戒烟干预指导患者戒烟：经吸烟情况的问询（ask）、有针对性的建议（advice），戒烟前的评估（assess）评估戒烟意愿及烟草依赖程度，戒烟帮助（assist）和安排随访
（arrange）。

酒精对CCS 患者的影响也是不可忽视的。

英国剑桥大学的一项刊于《柳叶刀》（the Lancet）的研究指出，酒精摄入与心血管及全因死亡率正相关，每周摄入酒精量在0 ～100 克的死亡风险最低，即是说，每周饮酒超过100g 将带来较高的
包括全因死亡在内的心血管风险。

指南建议，每周饮酒量应少于100g（即每天饮酒少于15g），最好是滴酒不沾。

饮食方面主要是推荐地中海饮食避免或减少精
加工碳水化合物、红肉、乳制品和饱和脂肪，该饮食模式以水果、蔬菜、豆类、纤维、多不饱和脂肪、坚果和鱼肉为主。

2019 CCS 指南在体重管理和运动管理方面均提出了建议。

中心性肥胖的主要判断指标为腰围，腰围与冠心病和糖尿病的发生发展具有很强的相关性。

因此，建议男性腰围≤94cm（2.82 尺），女性腰围≤80cm（2.40 尺）。

指南对“复方制剂”——运动也作出了推荐，认为每周坚持运动该有助于降低心血管风险，改善
心肌缺氧症状，减少心绞痛发生。

建议CCS 患者坚持有氧锻炼，每周至少有5 天进行30 ～60 分钟中等强度有氧运动。

李为民教授指出，全球研究者对有氧运动
的研究也得到较大关注，2019 年诺贝尔生理学或医学奖授予了授予细胞氧感应机制发现者。

他们开展了一项氧气与细胞敏感度和适应性有关的研究，因此有理由鼓励CCS 患者从事中等强度的有氧运动。

基于心绞痛发病机制的多样性和代谢紊乱的重要性，2018 年欧洲专家共识提出了心绞痛治疗策略。

李为民教授认为这一策略属于钻石型的策略。

该策略指出，心绞痛管理需明确的是，并非所有的胸痛都是心绞痛，并非所有心绞痛都是相同的，并非所有心绞痛患者都是相同的。

共识指出，所有抗心绞痛药物的治疗地位同等重要。

一些改变主要体现在一线药物，包括β 受体阻滞剂、伊伐布雷定、雷诺嗪、硝酸酯类、尼可地尔、钙通道阻滞剂、维拉帕米/地尔硫、曲美他嗪等，都具有相同的治疗地位。

李为民教授特别强调，
在不同病理生理状态和不同的合并症的联合治疗策略中，代谢治疗是不可缺少的治疗方案之一。

CCS 患者抗缺血治疗既包括标准治疗流程，还包括具有一些临床表现，比如心率
加快、心率缓慢、左室功能下降、低血压所对应的不同的治疗流程。

李为民教授提出，在改善预后方面有个很重要的观点，ATTENTION 研究和CLARIFY 研究（ESC 2019）公布了不太乐观的结果——真实世界研究结果提示很多二级预防不佳，其中提出一个很重要的原因是β 受体阻滞剂未达到推荐剂量或最大耐受剂量。

CLARIFY 研究随访5 年结果显示，入组患者中心肌梗死病史和PCI 病史患者超过
半数，1/4 患者既往冠状动脉旁路移植术（CABG），但入组时患者血压、血脂达标率均不超过70%；中国亚组分析显示，多数患者心率未达标，提示β 受体阻滞
剂未达到推荐剂量或最大耐受量。

抗栓治疗即高缺血、低出血风险可使用阿司匹林联合另一种抗栓药物，作为二级预防方案（Ⅱa，A）。

既往心肌梗死或血运重建
的CCS 患者推荐阿司匹林75 ～100mg/d（Ⅰa），阿司匹林不能耐受者推荐氯
吡格雷75mg/d（Ⅰb）。

确诊冠心病患者属于高危心血管事件人群，无论低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如何，都必须考虑他汀类药物治疗（Ⅰa）。

该指南对于调脂目标仍定为LDL-C ＜1.8mmol/L（70mg/dL）或较基线降低50%，若不达标可加用其他调脂药物。

对于杂合子家族高胆固醇血症合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD），2019年ESC/EAS 血脂指南建议将LDL-L 降至1.4mmol/L，而2016 年指南的建议是
1.8mmol/L。

有研究已证实LDL-C 低一点更好。

2018 年《循环》（Circulation）杂志IMPROVE-IT 研究显示，胆固醇降低程度越大，预后事件发生率可能越低。

其他治疗还包括合并心房颤动（AF）时使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；合并糖尿病时使用β 受体阻滞剂；血运重建后使
用激素替代治疗。

李为民教授特别强调，美国心脏学会（ACC）首份共识推荐，糖尿病合并动脉粥
样硬化心血管疾病（ASCVD）患者使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂（SGLT2i）或胰高血糖素样肽受体激动剂（GLP1-RA）两种新的口服降糖药，可
以期待最优治疗。

共识组认为，一些SGLT2 抑制剂和GLP-1 受体激动剂的心血管获益似乎很强大，为改善2 型糖尿病和心血管疾病患者的预后提供了新的选择。

所有2 型糖尿病患者都应使用有心血管保护作用的降糖药物。

共识指出，有证据
表明，SGLT2 抑制剂恩格列净和卡格列净，以及GLP-1 受体激动剂（GLP-1 RA ，利拉鲁肽为例）可改善糖尿病心血管结局的证据。

基于人GLP-1 结构的GLP-1RA，比如，利拉鲁肽可将人GLP-1 的第34位赖氨酸替换为精氨酸，并在第26 位增加了1 个16碳棕榈酰脂肪酸侧链而获得，与人GLP-1 有97%的同源性。

2019 年欧洲心脏病学会（ESC）大会上发布的DAPA-HF 研究是个值得注意的亮点。

这项全球首个在射血分数降低心衰（HFrEF）患者观察SGLT2 抑制剂对心衰
风险影响的III 期临床试验，纳入4744 名平均年龄66 岁、射血分数降低（LVEF ≤ 40%），伴或不伴2 型糖尿病的心衰患者。

结果显示，与安慰剂组相比，达格
列净组显著降低心血管死亡或心力衰竭恶化风险达26%[HR 0.749（95%CI
0.65 ～ 0 .85），P=0.0001]。

SGLT2 抑制剂达格列净可以降低心衰患者心血管
死亡或心衰恶化风险，无论其是否合并糖尿病，因此可能是今后应用于CCS 的治
疗药物。

在心衰论坛上提出了侵入性的治疗决策流程。

首先看是否有心绞痛症状，再找缺血证据，然后根据不同的情况进行生理学的评价和处理。

遗憾的是，此次指南未能十分详细地谈到介入这些领域的内容，只在策略方面进行了一些介绍。

通过血流储备分数（FFR）、瞬时无波形比率（iwFR）、左室射血分数（LVEF）以及左室缺血
面积来决定是否进入基本治疗。

应当基于影像学的心肌缺血证据（如核素心肌显像缺血心肌面积＞10%的左心室面积）和冠脉造影中显示狭窄率＞90%、血流储备
分数（FFR）≤0.80或瞬时无波形比率（iwFR）≤0.89 或冠心病造成左室射血分数≤35%时可考虑在药物治疗基础上行血运重建，而具体的血运重建策略则建议参考心肌血运重建指南。

李为民教授总结，本次指南对疾病定义进行了更新，慢性冠脉综合征是动态变化的疾病，不同类型的远期心血管病的风险存在差异，可以通过生活方式、药物治疗和血运重建加以控制。

针对非侵入检查特别提出，临床无法排除阻塞性冠心病，推荐非侵入性功能成像或冠脉CTA 解剖成像作为排除CCS 诊断的一项初始检查手段。

新版指南在诊断管理思路方面给出更多诊断和管理流程，便今后CCS 的诊断、评估和治疗。