失血性休克病人的护理课件
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组织间液的丢失问题。
② 休克指数。
③ 出血量=累积丢失+继续丢失， 继续丢 失需准确测量。
④ 休克程度： 轻度<20% (<750ml)， 中度20~40% (1000~1500ml)， 重度>40% (>1500ml)。
休克指数=脉率/收缩压
v 正常S1=0.5，如S1=1.0，丢失血容量 20%—30%，失血达1000—1200ml， S1>1.0，则失去30%—50%的血容量，失 血约1800—2000 ml。
失血性休克病人的护理
定义
休克是机体有效循环血容量减少，组织灌 注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过 程，它是一个由多种病因引起的综合症。
损害：
组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中 毒，再灌注损伤，以及内毒素移位 ,细胞损 伤，最终导致MODS.
病因
显性容量丢失：
循环容量丢失至体外，失血是典型的外 源性丢失。如创伤、外科大手术的失血、消 化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫 外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血 等。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、 利尿等原因所致。
v其中晶体液为2500~3000ml ，
v
胶体液1000ml,，
v
血液1200~2000ml
。v
血管活性药物应用
v使用原则应是在充分输液、输血补足血容 量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需 应用血管活性药物。
强心药物应用
v功压用西能仍当地减 不休兰退上克。。升发时因展，之到可，一以在定考液阶虑体段使量时用已，强补可足 心能药，出物而现，动心脉常肌 4①休对补补有碳有最3或 重或若大或最快一如如如一如 (正 正 一 (((((收收收随需 当因出出134111、))))))血量克C酸确好充地复地常好骨速产果果果产果产度H病手、缩血缩之缩血肺肺看 补看平摸估摸Pg失浆评不氢总指全方方不折杂情发妇血频存妇术存妇严>或，或压压压b毛充动动V注神卧计脉脉4血估2用血钠超数发血的称称用开生压发在55格在5问≤有在有下下下0细血志、意脉脉出搏5搏000%7的出葡容过林展病=5““葡放0执的下室呼外题效液效KKK降降降血液:抬血三观：三g楔楔：m0脉休ggg休血萄量2/格，人(行萄部代降性吸周容的体0容管制(((d量高休察管，，l，管0>休压压率克ml<<<，克量糖=脑，氏糖无位谢，早系水量简1量量充品下c克微齐齐出出出999体克lH早/5((×m，增对液收组应液000液菌，渗则搏统丢肿性单已丢盈0C其肢PP代循下下血血血重代2mmm期H血加抢0，缩AA织抗T—操，血可进，问失酸或，解补失时它3偿2环”22”2mmmm偿WW,液救纤≤0以O缺脑休压—000×作以(3不(增行给题的中给足决的lHHH间期指的氧氧度期)000PP为2时可治维7免克氧组。原免ggg止加000输予，估毒予，方估4))1，：征改~管;管，出或或或mmm，发疗%蛋0＜＜利的加织8则利，H液利进计可速而法计周正0变、、周lll血%较较较时则生，，，十白C尿同重缺088尿应多行能尿动围常血围m血；量防Tmm应表基基基高分总总总元后时氧，患后向卡气脉引血l者mm血管管，止当示度重础础础血血血1林3做造尚伤者造医压因管起管H5H~可管因、、感输存浓要容容格容血血血0好成轻员4出gg成生仍插严收m收在有尿v尿染血在缩。氏量量量压压压急尿,表现o尿提病不缩管g重缩1组管。管，l充。液为为为%及诊量下下下情面s量示，人上或的，织)内并)血；加其手444正淡。。降降降色正考表心升气低000心间保迅性入他术常漠004044苍常虑现率时管血率液000000证速心5凝的的、白的mmmmmm有兴，增%切压的增患充力血准假意llmlmm、假，，，奋DN可快丢开、快者衰盈物HHH备象识aI皮象、出出出C以。失。儿Hggg输竭，质。，模可肤，)))烦C血血血考问茶液。微，以糊O能以湿躁222虑题酚、循3000及，并及冷、使000。胺输环进8至000准进、焦用0药mmm血灌一晚~备一虑出lll强物1、注则则则步期肝0步或冷心反导0不为为为降则素降m激汗药应管足555低昏l、低动、物000，迟等时血迷%%%。血低脉，可钝各，容。容分输输输压常达、装则量量子入入入进用到心置充。。右液液液一西乳律管盈旋体体体步地酸失的时糖总总总缩林兰常通间酐量量量小格。和畅延等需需需，氏死。长药444是液亡000物休000的000，克目~~~666做加的000000好重，000一mmm又的lll切减征，，，抢少象救乳，的酸如堆准果积备患。工者作皮。下黏膜有瘀斑
v 正确评估出血量对抢救治疗十分重要。
当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)为正常时间的1.
脉导管的放置,但使用应在不影响容量复苏的 如果血压下降，则进行输液
碳酸氢钠林格氏液—— 1000ml 林格氏液加入5%NaHCO3 80~100ml ，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。
转诊
预防多脏器功能防碍
外周静脉通路 常用为706 代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时填用， 24h 内不宜超过1000ml ，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有
污染可能。
2、在基层缺乏血源的紧急情况下，可以提高浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增加细胞外液容量，减少血液粘滞度，改善血循
在紧急容量复苏时中心静脉导管，以及肺动 环并减轻组织水肿。
(4)补充血液制品其它指征
v当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原 时间(PT)为正常时间的1.5倍以上 ，考虑出 现了凝血功能异常，应及时补充新鲜冰冻血 浆，
v当血小板低于50×109/L时应考虑输小板， v补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于
0.8~1.0g/L可输入冷沉淀。
v失血2000ml以上应补充1400ml血(占失血的70%) v失血3000ml以上应补充2400ml血(占失血的80%)
v 碳酸氢钠林格氏液——1000ml 林格氏液加入 5%NaHCO3 80~100ml ，可达到乳酸林格氏液的目的， 又减少乳酸堆积。
v (林格氏液500ml +5%NaHCO3 40~50ml) v 最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量正常的假
象，以及进一步降低血容量。
[特注]
v 1、临床实践已证明，应用电解质溶液治疗休克其疗 效远比单纯输血为佳。 2、在基层缺乏血源的紧急情况下，可以提高浆渗透 压，使液体在细胞内外重新分布，增加细胞外液容 量，减少血液粘滞度，改善血循环并减轻组织水肿。
(3)全血
v 可补充血容量及凝血物质和血液有形成份， 但有污染可能。
v当Hgb ≤ 7g/dl HCT ≤ 24%时应当输血。 v补充全血500ml ，可增加HCT 3~4vol%； v补红细胞250ml ，增加HCT3~4vol%； v补血浆250ml ，增加纤维蛋白元150mg及其
他凝血物质， v补血小板50ml/V，增加血小板5000~8000/ul 。
(二)休克中期 (失代偿期或称微循环扩张期)
v 意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、 脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收 缩期血压常<60—80mmHg，每小时尿量少于 20ml。
(三)休克晚期 (顽固性休克期或称微循环衰竭期)
v
嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、 全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急 促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg 或测不出。
前提下进行。 若CPV超过20 cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭。
使用原则应是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需应用血管活性药物。
(1)晶体液种类：
v 生理盐水(0.9%Nacl)——渗透压同血浆，但含 氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。
v 乳酸林格氏液——渗透压及电解质同血浆，除达 到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可 致乳酸堆积。
高于12 cmH2O时，则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；
如果尿量减少，给予速尿 低失血血容、➢烦量燥休不克安时、进恶行心液呕体吐复、苏频刻繁不打容哈缓欠，、输脸液色的苍速白度、应四快肢到远足端以发迅冷速、补脉充加丢快失而液有体力，、以血维压持正组常织或灌偏注低、脉压减小、尿量略有减少。
氧或气管插管供氧。 v (3)开通畅通的静脉通路至少2条，常用套管针，颈
内静脉穿刺； v (4)配血;
v (5)保暖。
v (6)导尿 v 有地方称“三管齐下” (氧管、血管、尿管)。
v
v2、评估(Evauation,E)
v
v 一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、 脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。
v 实验室检查，如： Hb、Rbc、Hct、全套 生化、凝血功能； 尿量、尿常规。
v 3、针对病因止血
v
(Arrest hemorrage,A)
v在补充血容量同时应尽快止血。
v需手术的病人，应抗休克的同时做好急诊手 术的准备。
v4、治疗并发症 v(Treat complicaton)
v抗生素、 v 胃肠道应激 v转 诊
v 常用为706 代血浆，低分子或中分子右旋酐，但 后者少尿时填用， 24h 内不宜超过1000ml ，白蛋白 为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。
v 一般先输入1~2L晶体液，再补充0.5~1L 胶体液。 v 一般快速输入平衡液2000~3000ml 后，如血压回
升保持稳定，表示失血量不过多。
早期诊断
传统诊断：主要依据病史、症状、体征
v 精神状态改变， v 皮肤湿冷 v 收缩压下降(<90mmHg或较基础血压下降40mmHg) v 脉压差减少(<20mmHg) v尿量＜0.5ml/hr ·kg v 心率＞100次/分 v 中心静脉压(CVP)＜5mmHg v 或肺动脉楔压(PAWP)＜8mmHg
早期诊断
氧代谢与组织灌注指标 确认有价值： v血乳酸和碱缺失 有一定临床意义，尚需进一步循证医学证据支持： v 每搏量(SV) v 心排量(CO) v 氧输送(DO2) v 氧消耗(VO2) v 混合静脉血氧分压(SVO2)
(二)救治流程
v 1、复苏(Resuscition,R) v (1)平卧、抬高下肢30度; v (2)给氧，保持血氧饱和度;必要时采用面罩加压供
纠正贫血、
血管活性药物
预防多脏器功能防碍
静脉通路的重要性
大量失血的休克，血液可发生高度浓缩。
低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输 胶体液1000ml,，
v (4)补充血液制品其它指征
液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以 若CPV超过20 cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭。
碳酸氢钠林格氏液—— 1000ml 林格氏液加入5%NaHCO3 80~100ml ，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。 补血浆250ml ，增加纤维蛋白元150mg及其他凝血物质，
维持组织灌注 如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物
胃肠道应激
血管活性药物
因之，在液体量已补足，而动脉压仍不上升时，可以考虑使用强心药物，常用西地兰。
因此，必须迅速建立至少两条大内径的快速 正常总血容量=体重 ×7~8%；
v 快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、儿茶酚胺药物反应迟钝、心律失常和死亡
实验室检查，如： Hb、Rbc、Hct、全套生化、凝血功能；
➢如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正
➢如果存在外周水肿，给予速尿
评估出血量
v 大量失血的休克，血液可发生高度浓 缩。正确评估出血量对抢救治疗十分重 要。可用休克指数估计出血量。
出血或有效容量丢失的估计
➢人体总血容量约占体重的10%。患者脉搏增快、血压和呼吸 正常，失血量约为总血容量的15%；
低血容量休克时组织灌注不足，产生乳酸代谢性酸中毒
如果存➢在呼如吸系果统问外题，周进行循气管环插管阻或气力管切升开 高，给予血管舒张药物
一产妇50Kg，出血2000ml，总血容量为4000ml，出血2000ml 则为50% 输入液体总量需4000~6000ml，
如果频发室性早搏，给予利多卡因 一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。
胃肠➢道应激
血管活性药物
收缩压下降(<90mmHg或较基础血压下降40mmHg)
如果存在呼吸系统问题，进行气管插管或气管切开 当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)为正常时间的1.
传统诊➢断：主要依据病史、症状、体征
( Arrest hemorrage, A)
保持肺动脉楔压低于10或12 mmHg ➢ 先快速输晶体液， 1000ml 在15~20分钟内输入，在第一小时内至少输入2000ml ，至少1小时内补给丢失量的50% (内含胶体液) 。
对复杂问题的简单解决方法
如果血压下降，则进行输液
如果血压下降，则进行输液 快(2)速中发➢心生静的脉代压谢(性CV酸P中)：毒可CV能P引正起常严值重为的6低~1血2 压cm、H儿2O茶。酚胺药物反应迟钝、心律失常和死亡
补血浆250ml ，增加纤维蛋白元150mg及其他凝血物质，
如果输液治疗无效，给予多巴胺 (14、)补复➢充苏血(液Re制su品sc其iti它on指,R征)
v
3、补液顺序
v 先输晶体液，然后胶体液，血液。
v
v
4、补液速度
v 先快速输晶体液， 1000ml 在15~20分钟内输入，在 第一小时内至少输入2000ml ，至少1小时内补给丢 失量的50% (内含胶体液)。
v例如：
v一产妇50Kg，出血2000ml，总血容量为 4000ml，出血2000ml 则为50% 输入液体总量 需4000~6000ml，
➢患者焦虑不安，脉率>100次/分，呼吸20~30次/分，收缩压 下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为15%~30%；
➢收缩压降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30% ~40%；
➢精神萎靡或昏迷，收缩压降至75mmHg以下或难以测到，无尿， 则失血量往往超过40%。
失血量估计
正常总血容量=体重 × 7~8%； ① 估计出血量 × 2或3为出血量，因有
v 在急诊或转诊途中生命体征能很快恢复，疗效满意， 可为后继的抢救工作赢得宝贵时间。
v
胶体溶液
v血 浆 v白蛋白 v明 胶 v右旋糖苷 v羟乙基淀粉
(2)胶体溶液
v仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不到维 持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍 加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。
病因
v非显性容量丢失： v 非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环
系统之外，主要为血管通透性增高，循环容 量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及 其它方式的不显性体外丢失 。
(一)休克早期 (Байду номын сангаас循环收缩期)
v 失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、 脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、 血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。 失血量<20% ，<800ml
② 休克指数。
③ 出血量=累积丢失+继续丢失， 继续丢 失需准确测量。
④ 休克程度： 轻度<20% (<750ml)， 中度20~40% (1000~1500ml)， 重度>40% (>1500ml)。
休克指数=脉率/收缩压
v 正常S1=0.5，如S1=1.0，丢失血容量 20%—30%，失血达1000—1200ml， S1>1.0，则失去30%—50%的血容量，失 血约1800—2000 ml。
失血性休克病人的护理
定义
休克是机体有效循环血容量减少，组织灌 注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过 程，它是一个由多种病因引起的综合症。
损害：
组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中 毒，再灌注损伤，以及内毒素移位 ,细胞损 伤，最终导致MODS.
病因
显性容量丢失：
循环容量丢失至体外，失血是典型的外 源性丢失。如创伤、外科大手术的失血、消 化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫 外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血 等。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、 利尿等原因所致。
v其中晶体液为2500~3000ml ，
v
胶体液1000ml,，
v
血液1200~2000ml
。v
血管活性药物应用
v使用原则应是在充分输液、输血补足血容 量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需 应用血管活性药物。
强心药物应用
v功压用西能仍当地减 不休兰退上克。。升发时因展，之到可，一以在定考液阶虑体段使量时用已，强补可足 心能药，出物而现，动心脉常肌 4①休对补补有碳有最3或 重或若大或最快一如如如一如 (正 正 一 (((((收收收随需 当因出出134111、))))))血量克C酸确好充地复地常好骨速产果果果产果产度H病手、缩血缩之缩血肺肺看 补看平摸估摸Pg失浆评不氢总指全方方不折杂情发妇血频存妇术存妇严>或，或压压压b毛充动动V注神卧计脉脉4血估2用血钠超数发血的称称用开生压发在55格在5问≤有在有下下下0细血志、意脉脉出搏5搏000%7的出葡容过林展病=5““葡放0执的下室呼外题效液效KKK降降降血液:抬血三观：三g楔楔：m0脉休ggg休血萄量2/格，人(行萄部代降性吸周容的体0容管制(((d量高休察管，，l，管0>休压压率克ml<<<，克量糖=脑，氏糖无位谢，早系水量简1量量充品下c克微齐齐出出出999体克lH早/5((×m，增对液收组应液000液菌，渗则搏统丢肿性单已丢盈0C其肢PP代循下下血血血重代2mmm期H血加抢0，缩AA织抗T—操，血可进，问失酸或，解补失时它3偿2环”22”2mmmm偿WW,液救纤≤0以O缺脑休压—000×作以(3不(增行给题的中给足决的lHHH间期指的氧氧度期)000PP为2时可治维7免克氧组。原免ggg止加000输予，估毒予，方估4))1，：征改~管;管，出或或或mmm，发疗%蛋0＜＜利的加织8则利，H液利进计可速而法计周正0变、、周lll血%较较较时则生，，，十白C尿同重缺088尿应多行能尿动围常血围m血；量防Tmm应表基基基高分总总总元后时氧，患后向卡气脉引血l者mm血管管，止当示度重础础础血血血1林3做造尚伤者造医压因管起管H5H~可管因、、感输存浓要容容格容血血血0好成轻员4出gg成生仍插严收m收在有尿v尿染血在缩。氏量量量压压压急尿,表现o尿提病不缩管g重缩1组管。管，l充。液为为为%及诊量下下下情面s量示，人上或的，织)内并)血；加其手444正淡。。降降降色正考表心升气低000心间保迅性入他术常漠004044苍常虑现率时管血率液000000证速心5凝的的、白的mmmmmm有兴，增%切压的增患充力血准假意llmlmm、假，，，奋DN可快丢开、快者衰盈物HHH备象识aI皮象、出出出C以。失。儿Hggg输竭，质。，模可肤，)))烦C血血血考问茶液。微，以糊O能以湿躁222虑题酚、循3000及，并及冷、使000。胺输环进8至000准进、焦用0药mmm血灌一晚~备一虑出lll强物1、注则则则步期肝0步或冷心反导0不为为为降则素降m激汗药应管足555低昏l、低动、物000，迟等时血迷%%%。血低脉，可钝各，容。容分输输输压常达、装则量量子入入入进用到心置充。。右液液液一西乳律管盈旋体体体步地酸失的时糖总总总缩林兰常通间酐量量量小格。和畅延等需需需，氏死。长药444是液亡000物休000的000，克目~~~666做加的000000好重，000一mmm又的lll切减征，，，抢少象救乳，的酸如堆准果积备患。工者作皮。下黏膜有瘀斑
v 正确评估出血量对抢救治疗十分重要。
当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)为正常时间的1.
脉导管的放置,但使用应在不影响容量复苏的 如果血压下降，则进行输液
碳酸氢钠林格氏液—— 1000ml 林格氏液加入5%NaHCO3 80~100ml ，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。
转诊
预防多脏器功能防碍
外周静脉通路 常用为706 代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时填用， 24h 内不宜超过1000ml ，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有
污染可能。
2、在基层缺乏血源的紧急情况下，可以提高浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增加细胞外液容量，减少血液粘滞度，改善血循
在紧急容量复苏时中心静脉导管，以及肺动 环并减轻组织水肿。
(4)补充血液制品其它指征
v当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原 时间(PT)为正常时间的1.5倍以上 ，考虑出 现了凝血功能异常，应及时补充新鲜冰冻血 浆，
v当血小板低于50×109/L时应考虑输小板， v补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于
0.8~1.0g/L可输入冷沉淀。
v失血2000ml以上应补充1400ml血(占失血的70%) v失血3000ml以上应补充2400ml血(占失血的80%)
v 碳酸氢钠林格氏液——1000ml 林格氏液加入 5%NaHCO3 80~100ml ，可达到乳酸林格氏液的目的， 又减少乳酸堆积。
v (林格氏液500ml +5%NaHCO3 40~50ml) v 最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量正常的假
象，以及进一步降低血容量。
[特注]
v 1、临床实践已证明，应用电解质溶液治疗休克其疗 效远比单纯输血为佳。 2、在基层缺乏血源的紧急情况下，可以提高浆渗透 压，使液体在细胞内外重新分布，增加细胞外液容 量，减少血液粘滞度，改善血循环并减轻组织水肿。
(3)全血
v 可补充血容量及凝血物质和血液有形成份， 但有污染可能。
v当Hgb ≤ 7g/dl HCT ≤ 24%时应当输血。 v补充全血500ml ，可增加HCT 3~4vol%； v补红细胞250ml ，增加HCT3~4vol%； v补血浆250ml ，增加纤维蛋白元150mg及其
他凝血物质， v补血小板50ml/V，增加血小板5000~8000/ul 。
(二)休克中期 (失代偿期或称微循环扩张期)
v 意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、 脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收 缩期血压常<60—80mmHg，每小时尿量少于 20ml。
(三)休克晚期 (顽固性休克期或称微循环衰竭期)
v
嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、 全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急 促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg 或测不出。
前提下进行。 若CPV超过20 cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭。
使用原则应是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需应用血管活性药物。
(1)晶体液种类：
v 生理盐水(0.9%Nacl)——渗透压同血浆，但含 氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。
v 乳酸林格氏液——渗透压及电解质同血浆，除达 到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可 致乳酸堆积。
高于12 cmH2O时，则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；
如果尿量减少，给予速尿 低失血血容、➢烦量燥休不克安时、进恶行心液呕体吐复、苏频刻繁不打容哈缓欠，、输脸液色的苍速白度、应四快肢到远足端以发迅冷速、补脉充加丢快失而液有体力，、以血维压持正组常织或灌偏注低、脉压减小、尿量略有减少。
氧或气管插管供氧。 v (3)开通畅通的静脉通路至少2条，常用套管针，颈
内静脉穿刺； v (4)配血;
v (5)保暖。
v (6)导尿 v 有地方称“三管齐下” (氧管、血管、尿管)。
v
v2、评估(Evauation,E)
v
v 一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、 脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。
v 实验室检查，如： Hb、Rbc、Hct、全套 生化、凝血功能； 尿量、尿常规。
v 3、针对病因止血
v
(Arrest hemorrage,A)
v在补充血容量同时应尽快止血。
v需手术的病人，应抗休克的同时做好急诊手 术的准备。
v4、治疗并发症 v(Treat complicaton)
v抗生素、 v 胃肠道应激 v转 诊
v 常用为706 代血浆，低分子或中分子右旋酐，但 后者少尿时填用， 24h 内不宜超过1000ml ，白蛋白 为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。
v 一般先输入1~2L晶体液，再补充0.5~1L 胶体液。 v 一般快速输入平衡液2000~3000ml 后，如血压回
升保持稳定，表示失血量不过多。
早期诊断
传统诊断：主要依据病史、症状、体征
v 精神状态改变， v 皮肤湿冷 v 收缩压下降(<90mmHg或较基础血压下降40mmHg) v 脉压差减少(<20mmHg) v尿量＜0.5ml/hr ·kg v 心率＞100次/分 v 中心静脉压(CVP)＜5mmHg v 或肺动脉楔压(PAWP)＜8mmHg
早期诊断
氧代谢与组织灌注指标 确认有价值： v血乳酸和碱缺失 有一定临床意义，尚需进一步循证医学证据支持： v 每搏量(SV) v 心排量(CO) v 氧输送(DO2) v 氧消耗(VO2) v 混合静脉血氧分压(SVO2)
(二)救治流程
v 1、复苏(Resuscition,R) v (1)平卧、抬高下肢30度; v (2)给氧，保持血氧饱和度;必要时采用面罩加压供
纠正贫血、
血管活性药物
预防多脏器功能防碍
静脉通路的重要性
大量失血的休克，血液可发生高度浓缩。
低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输 胶体液1000ml,，
v (4)补充血液制品其它指征
液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以 若CPV超过20 cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭。
碳酸氢钠林格氏液—— 1000ml 林格氏液加入5%NaHCO3 80~100ml ，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。 补血浆250ml ，增加纤维蛋白元150mg及其他凝血物质，
维持组织灌注 如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物
胃肠道应激
血管活性药物
因之，在液体量已补足，而动脉压仍不上升时，可以考虑使用强心药物，常用西地兰。
因此，必须迅速建立至少两条大内径的快速 正常总血容量=体重 ×7~8%；
v 快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、儿茶酚胺药物反应迟钝、心律失常和死亡
实验室检查，如： Hb、Rbc、Hct、全套生化、凝血功能；
➢如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正
➢如果存在外周水肿，给予速尿
评估出血量
v 大量失血的休克，血液可发生高度浓 缩。正确评估出血量对抢救治疗十分重 要。可用休克指数估计出血量。
出血或有效容量丢失的估计
➢人体总血容量约占体重的10%。患者脉搏增快、血压和呼吸 正常，失血量约为总血容量的15%；
低血容量休克时组织灌注不足，产生乳酸代谢性酸中毒
如果存➢在呼如吸系果统问外题，周进行循气管环插管阻或气力管切升开 高，给予血管舒张药物
一产妇50Kg，出血2000ml，总血容量为4000ml，出血2000ml 则为50% 输入液体总量需4000~6000ml，
如果频发室性早搏，给予利多卡因 一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。
胃肠➢道应激
血管活性药物
收缩压下降(<90mmHg或较基础血压下降40mmHg)
如果存在呼吸系统问题，进行气管插管或气管切开 当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)为正常时间的1.
传统诊➢断：主要依据病史、症状、体征
( Arrest hemorrage, A)
保持肺动脉楔压低于10或12 mmHg ➢ 先快速输晶体液， 1000ml 在15~20分钟内输入，在第一小时内至少输入2000ml ，至少1小时内补给丢失量的50% (内含胶体液) 。
对复杂问题的简单解决方法
如果血压下降，则进行输液
如果血压下降，则进行输液 快(2)速中发➢心生静的脉代压谢(性CV酸P中)：毒可CV能P引正起常严值重为的6低~1血2 压cm、H儿2O茶。酚胺药物反应迟钝、心律失常和死亡
补血浆250ml ，增加纤维蛋白元150mg及其他凝血物质，
如果输液治疗无效，给予多巴胺 (14、)补复➢充苏血(液Re制su品sc其iti它on指,R征)
v
3、补液顺序
v 先输晶体液，然后胶体液，血液。
v
v
4、补液速度
v 先快速输晶体液， 1000ml 在15~20分钟内输入，在 第一小时内至少输入2000ml ，至少1小时内补给丢 失量的50% (内含胶体液)。
v例如：
v一产妇50Kg，出血2000ml，总血容量为 4000ml，出血2000ml 则为50% 输入液体总量 需4000~6000ml，
➢患者焦虑不安，脉率>100次/分，呼吸20~30次/分，收缩压 下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为15%~30%；
➢收缩压降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30% ~40%；
➢精神萎靡或昏迷，收缩压降至75mmHg以下或难以测到，无尿， 则失血量往往超过40%。
失血量估计
正常总血容量=体重 × 7~8%； ① 估计出血量 × 2或3为出血量，因有
v 在急诊或转诊途中生命体征能很快恢复，疗效满意， 可为后继的抢救工作赢得宝贵时间。
v
胶体溶液
v血 浆 v白蛋白 v明 胶 v右旋糖苷 v羟乙基淀粉
(2)胶体溶液
v仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不到维 持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍 加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。
病因
v非显性容量丢失： v 非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环
系统之外，主要为血管通透性增高，循环容 量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及 其它方式的不显性体外丢失 。
(一)休克早期 (Байду номын сангаас循环收缩期)
v 失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、 脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、 血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。 失血量<20% ，<800ml