企业医疗保险的问题分析及对策

企业医疗保险的问题分析及对策
作者：徐伟玲
来源：《管理观察》2010年第24期
摘要:医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。

医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。

本文以企业为例,分析医疗保险的现状及存在问题,提出一些解决问题的思路。

关键词:医疗保险问题分析对策
社会保障制度是社会发展和进步的产物,是现代文明的重要标志,被誉为社会的“安全网”和“减震器”。

一个国家要发展,只有建立多层次、完善的社会保障体系,才能促进消费,才能带动经济的发展。

一个企业同样道理,只有建立健全社会保险体系,并不断加以完善、改进,最后得以提高,才能稳定职工队伍,才能使企业得以可持续发展。

社会保险是社会保障的重要组成部分,是指国家通过立法,多渠道筹集资金,对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿,使他们能够享有基本生活保障的一项社会保障制度。

医疗保险是社会保险的一个重要部分,是劳动者基本权益的重要保障,是建立和完善社会保障体系的基本内容,因而对医疗保险问题的分析和改革,对保证职工基本医疗需求,有着深远的意义。

1.企业医疗保险现状
医疗保险基金由企业和职工个人共同缴纳筹集,缴费比例随行业经济效益的提高和社会医疗费用的变化适时调整。

在职职工个人按职工本人缴费工资总额的一定比例缴纳,从职工每月发放的工资中代扣代缴;企业以职工工资总额为基数提取医疗保险专项基金。

该项基金中的一部分记入职工个人医疗帐户;其余部分作为职工医疗统筹基金。

职工医疗统筹基金和个人医疗帐户的资金,实行专项储存,专款专用,所得利息分别记入医疗统筹基金和个人医疗帐户资金。

退休(职)人员个人不缴纳医疗保险费。

2.存在的问题
2.1医疗保险现行办法
2.1.2医疗保险的账户建立
个人医疗账户中应记入的医疗保险金为:(1)在职职工个人按月缴纳的医疗保险金全额记入;企业提取的医疗保险金根据职工的年龄按不同标准记入。

(2)退休(职)人员按缴费基数的一定比例作为记账基数划入个人账户。

(3)离休人员(含建国前参加革命工作的老工人)在职时有个人账户的继续保留使用。

离休后不设立个人医疗账户。

2.2职工医疗费的支付形式
(1)职工当年自付的医疗费,可预支年内将要记入医疗账户内全部资金。

各类人员的医疗费个人自负比例采用“分段计算,累加支付”的计算办法。

(2)职工就医时所发生的医疗费用,符合医疗保险范围、项目和费用标准的,首先从个人医疗帐户中支付。

(3)职工个人医疗帐户支付完后,其再发生的医疗费用,按比例由基金支付。

2.3职工的就医管理
(1)建立个人帐户后,职工、退休人员应在定点医院就医,医疗费从个人账户中报销。

(2)在职职工在定点外医院就医(不包括住院)的各项医疗费用按年龄档次报销。

2.2存在的主要问题
2.2.1个人账户中金额较少
现行办法个人缴费的比例较低,账户金额较少。

2.2.2定点医院单一
在职职工定点医院仅为企业所在地的一个医院,而该医院的医术及医疗器械均较薄弱,医生临床经验有限。

另外,职工到定点医院看病也不过是一些头痛感冒之类的小病,一些复杂一些的病症在这里看不放心,便去地方大医院,由于去地方医院看门诊,费用全部自理(除一些检查费、化验费能报一半),而住院药费、检查费等均可报销,一些职工原本可以看门诊的病便去住院,这样导致小病大看,浪费现象严重。

2.2.3退休人员政策太宽松
退休人员因居住方面原因,各地医院只要是卫生院以上级别发生的费用均可由医疗基金承担,而且自费比例较低。

这样,一方面导致浪费,另一方面,存在搭便车现象,很难管理。

因为在职职工不能去地方医院看门诊,而退休人员家中只要有一个退休人员,其他人员均可享受我们现行办法下的医疗保险政策。

3.今后的发展方向
由于现行办法执行时间较长,与当前的经济发展极不协调,存在着很多不合理之处,现针对上述存在的主要问题谈一些改革思路。

3.1在参加地方基本医疗保险的基础上实行补充医疗保险
3.1.1基本医疗账户的建立
提高在职职工个人的缴费比例,全额计入个人账户,企业划入基本医疗保险个人账户按年龄分段计算,离休人员不设立个人医疗账户。

3.1.2补充医疗账户的建立
在职职工以养老保险缴费基数为基数按比例缴纳;退休(职)人员个人不缴纳补充医疗保险费,按规定建立补充医疗保险个人账户,享受补充医疗保险待遇。

职工个人缴纳的补充医疗保险费
全部计入职工本人补充医疗保险个人账户;企业根据不同的年龄段,按规定在年初一次性计入职工和退休(职)人员个人账户中。

3.1.3两账户合并,使账户余额较大幅度地增加。

3.2企业根据自身的经济能力为职工建立商业医疗保险
商业医疗保险作为医疗保险的有益补充,一定程度上弥补参保人因病造成的损失。

发挥商
业保险的优势,能够提高广大职工的医疗水平,同时推进基本医疗保险的发展。

3.3增加定点医疗机构,参保人选定自己就医的医院
经社保部门审核合格后,发给参加医保人员医保卡,凭医保卡到指定的医院去就医。

3.4医疗保险待遇
3.4.1参保人员发生的门诊医疗费用按以下规定办理:
符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用,参保人员必须先使用本人基本医疗保险个人账户,当基本医疗个人账户支付完毕后,再在补充医疗保险个人账户中支付。

一个公历年内,参保人员发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用,除了在基本医疗、补充医疗个人账户支付外,在职职工其自负的门诊医疗费用超过规定数额以上部分,由企业按一定比例给予补助。

3.4.2参保人员在定点医疗机构住院和规定特殊病种门诊所发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用,按规定补助。

3.4.3利用这种办法,参保人员看门诊时先使用两个人账户余额,然后再设自负段,既能让职工有机会选择医院,又能有效防止浪费。

参保人员住院时设起付线,起付线以下可以使用个人账户,因而能保证参保人员的经济承受能力,起到社会保障的作用。

3.4.5当参保人员达到商业保险出险标准时,按商业保险赔付办法给予补偿。

3.5就医管理
参保人员看门诊按企业的就医规定凭IC卡到定点医疗机构就医;职工住院就医按地方医保经办机构规定,带住院证、IC卡、本人身份证、医疗保险证历本方可住院;住院时先由个人交纳统筹起付标准费和医疗费个人承担部分的预付金,出院时结算;结算时,属于基本医疗保险统筹基金、重大疾病救助金支付的部分,由医保机构与定点医疗机构进行结算,属于个人自付部分、自理和自费部分的医疗费用,由定点医疗机构与参保人员直接结算。

参保人员回企业后,再按规定报销。

这样一人一卡,能防止一人参保,多人享受的现象。

通过对医疗保险的分析,从中认识到医疗保险对于每个职工都是关系重大。

将医疗保险与生育、工伤保险、基本养老保险结合起来,建立一整套完善的多层次的社会保险体系,才能保证职工老有所养,病有所医。

让医疗保险从企业行为变为社会行为,参加地方医疗保险,使职工的医疗保障不会随着企业的经济况状而受影响,解决职工的后顾之忧才是社会保险的真正意义所在。

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作者简介:徐伟玲(1964-), 女,汉族,浙江台州人,大学学历,台州发电厂经济师。