ICU危重病人的观察与护理

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ICU危重病人的观察与护理
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学习的重点内容
一、危 重病人 的病情 观察评
估
二、危重 病人支持 性护理
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危重病人
定义：是指病情危重随时可发生生命 危险的病人。 例如： 大失血的病人 大手术后的病人 心血管疾病的病人
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临床护理五勤
勤巡视
勤记录
五勤
勤视察
勤思考
勤询问
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性
对光反应
瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。
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1.形状、大小和对称性
正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为2～5mm。 瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类 药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳 孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农 药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳 孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫 一侧动眼神经等。
手术后吸收热一般不超过38℃。
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2.脉搏
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应观察脉搏的频率、节律、强弱的 变化。脉率＜60次/分或＞140次/分、 出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变 化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、 药物中毒等。
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3.呼吸
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应观察呼吸的频率、节律、深浅 度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。 呼吸频率＞40次/分或＜8次/分，都 是病情危重的征象。
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二尖瓣面 容
肢端肥 大面 容
甲亢面 容
慢性病 面容
满月脸
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2.皮肤与黏膜
应观察皮肤的颜色、弹性、温度、 完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水 肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃 疡、出血点等情况。如严重缺氧病人 口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲 床及黏膜苍白等。
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3.姿势与体位
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（二）保持呼吸道通畅
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咳痰无力者需头偏向一侧，及时清理呼吸道 分泌物，防止误吸，保持功能位，并配合医 生紧急气管插管；已有人工气道者应及时雾化、 吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背， 促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。
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（三）确保病人安全
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对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全 ，必要时可使用保护具。对有抽搐可能的病人 ，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之 间，以免舌咬伤。室内光线宜柔和，工作人员 动作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、准确 执行医嘱，确保医疗安全。。
观察病人的姿势与体位变化对病情的 判断具有一定的意义。如破伤风病人可出 现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏 迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。
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角弓反张
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休克体位
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4.饮食与营养
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危重病人分解代谢增强,摄入量减少， 消化、吸收功能减退。应观察病人进食、 饮水情况，准确记录出入液体量，评估营 养、水分能否满足机体的基本需要。
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二、危重病人支持性护理
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病情观察与记录
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保持呼吸道通畅
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确保病人安全
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加强临床护理
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提供心理护理
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（一）病情观察与记录
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及时观察、准确判断危重病人的病情 变化，是抢救危重病人的重要环节。要注 意病人病情及生命体征的动态变化，准确 及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、 心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并 做好应急处理。
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2.对光反应
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正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳 孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔 对光反应消失，常见于深度昏迷或濒 死期病人。
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（五）心理反应
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对病人心理状态的观察应从病人对健 康的理解，对疾病的认识，处理和解决问 题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、 信念等方面来观察其语言和非语言行为、 思维能力、认知能力、情绪状态、感知情 况等是否处于正常。危重病人常会产生恐 惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。
有意识反应吗？至少表现有下列四项功能之一：言
语应答、眼球的定向运动、遵嘱运动、以及去除疼痛。
有
无
意识反应：包括清醒、嗜睡、
意识模糊（RLS 1 3）。
昏迷：RLS 4 8。
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意识反应（CONSCIOUSNESS）
机体处于唤醒状态（有意识状态），至少表现有下列四项 功能之一：
! Hello
抬手
言语应答 眼球的定向运动 遵嘱运动
去除疼痛
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机体处于无意识状态昏迷（RLS评分4~8
级） RLS 4 8 ）：对强痛刺激的运动反应
RLS 4 定位疼痛
RLS 5 躲避疼痛
RLS 6 肢体的屈曲运 动
RLS 7 肢体的背伸运动
RLS 8 强痛刺激无反应 24
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四、瞳孔
形状、大 小和对称
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5.呕吐与排泄
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注意观察呕吐物、排泄物（引流物） 的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐 和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅 内压增高的病人；柏油样便常见于上消 化道出血的病人。
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（二）生命体征
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1.体温
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体温低于35℃，多见于休克及衰竭 的病人；体温突然升高，多见于急性感 染；体温持续不升、持续高热均提示病 情严重。
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4.血压
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血压的观察对危重病人的病情观 察具有重要意义，如血压过高、过低 或不稳定均为病情严重的表现。
注意脉压差 30——40mmhg.
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（三）意识状态
概念:机体感受到自身和环境的存在、并用语 言和行为作出适宜表达（反应）的一种功能。
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RLS的操作树图
首先，唤醒病人！逐步增加刺激的强度：叫喊、摇动、强痛刺激。
一、危重病人 的病情观察评估
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表情 与面容
皮肤 与黏膜
呕吐 与排泄
（一）一般情况
饮食 与营养
姿势 与体位
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1. 表情与面容 急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为 面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等； 慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、 憔悴、精神萎靡等。 失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。
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（四）加强临床护理
补充营养及水分
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注意眼、口、鼻及 1
皮肤的护理
加强临床护理
3 维持排泄功能
维持肢体功能 5
4 保持各种导管
通畅
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危重病人眼、口、鼻常出现分泌物， 应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不 能自行闭合者易发生角膜干燥，导致 结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素 眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口 腔护理，每日3次。注意保持床褥、衣 物整洁、舒适，防止压疮的发生。