抗菌药物的合理使用与分级管理ppt课件

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2019/8/30
§1 抗感染药物概述
§2 抗菌药物临床应用指导原则
§3 抗菌药物使用及管理规范
2019/8/30
§4 不合理用药现象
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抗菌药物 管理办公室
医务处
药事委员会
根据医院内抗菌药物管理护的理目部标、任务和
要求，制定工作计划并组织实施与监督检查与 指导抗菌药物管理办公室的工作。
用进定行期抗审对菌定医药。院的物抗菌药物的购进检、验使科用、停 临床应用
2011年5月
2019/8/30
《进一步加强抗菌药物临床应用 管理的通知》
卫办医发 [2008]48号
《关于抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知 》
卫办医政发 [2009]38号
《抗菌药物临床应用分级管理目录 (试行) 》的通知
卫办医政发 [2011]号
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国家《指导原则》颁布意义
我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件
管理办法管理办法22抗菌药物管理规范三线用药目录一级非限制使用抗菌药物青霉素类青霉素g氨苄西林阿莫西林苯唑西林哌拉西林苄星青霉素青霉素v钾阿莫西林钠克拉维酸钾头孢菌素头孢氨苄头孢唑啉头孢呋辛头孢曲松头孢丙烯氨基糖苷类庆大霉素阿米卡星氯霉素类氯霉素大环内酯类红霉素罗红霉素乙酰螺旋霉素四环素类多西环素四环素氟喹诺酮类诺氟沙星环丙沙星磺胺类smzco柳氮磺胺吡啶其他类甲硝唑替硝唑林可霉素克林霉素磷霉素23二级限制使用抗菌药物青霉素类头孢菌素头孢哌酮钠舒巴坦钠五水头孢唑林钠头孢硫脒头孢西丁头孢替安头孢噻肟钠头孢他啶头孢唑肟钠头孢地尼头孢克肟其它内酰胺类氨基糖苷类妥布霉素大环内酯类阿奇霉素氟喹诺酮类莫西沙星洛美沙星左氧氟沙星其他类奥硝唑处方经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意处方经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意24三级特殊使用抗菌药物青霉素类哌拉西林他唑巴坦哌拉西林钠舒巴坦头孢菌素头孢哌酮钠他唑巴坦钠头孢曲松钠他唑巴坦头孢地嗪钠头孢米诺钠头孢吡肟头孢甲肟头孢匹胺其它内酰胺类糖肽类万古霉素去甲万古霉素替考拉宁喹诺酮类处方经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意处方经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意限三级医院使用二级医院经院内会诊后方可使用限三级医院使用二级医院经院内会诊后方可使用25一抗菌药物应用的指征及科学选用一抗菌药物应用的指征及科学选用二尽早查明感染病原针对性用药二尽早查明感染病原针对性用药三制定合理科学的给药方案三制定合理科学的给药方案四抗菌药物的个性化给药原则四抗菌药物的个性化给药原则五医疗机构对抗菌药物临床应用的管理五医疗机构对抗菌药物临床应用的管理26一抗菌药物应用的指征及科学选用一抗菌药物应用的指征及科学选用治疗性用药指征治疗性用药指征初步诊断为细菌性感染者初步诊断为细菌性感染者根据患者的症根据患者的症状体征及血尿常规等实验室检查结果状体征及血尿常规等实验室检查结果确诊为细菌性感染者确诊为细菌性感染者经病原检查经病原检查由真菌结核分枝杆菌非结核分枝杆菌由真菌结核分枝杆菌非结核分枝杆菌支原体衣原体螺旋体立克次体及部分支原体衣原体螺旋体立克次体及部分原虫等原虫等其它病原微生物所致的感染其它病原微生物所致的感染27预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染预防新生儿眼炎预防新生儿眼炎1agno1agno33滴眼液滴眼液进入非洲疫区进入非洲疫
预防性用药指征－1
1 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 * 预防新生儿眼炎, 1%AgNO3滴眼液 * 进入非洲疫区, 注射防疟疫苗 or SD/S多辛
2 预防在一段时间内发生的感染 * 预防脑膜炎球菌所致的流脑 , SD、RFP * 防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复
发 , 苄青
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75% 呼吸道、消化道、泌尿生殖道
等人体与外界相通的器官
Ⅱ类
上下呼吸道、消化道、泌尿
(清洁- 生殖道手术，或经以上器官的
污染级) 手术如经口咽部手术、经阴道
子宫切除术、经直肠前列腺手
术、开放性骨折或创伤手术
Ⅲ类
由于胃肠道、尿路、胆道体
(污染级) 液大量溢出或开放性创伤未经
10% 扩创等已造成手术野严重污染
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处方权限
非限制 使用类
具有抗菌药物处方权的医师依据诊断和患者病情 处方
限制 使用类 具有抗菌药物处方权的主治医师
特殊 使用类
具有严格的临床用药指征或确凿依据，经抗菌药 物管理委员会认定的抗感染或有关专家会诊同意， 由具有抗菌药物处方权的高级专业技术职务任职 资格医师处方
紧急情况下临床医师可以越级使用，但仅限一天用量， 如需继续使用，应当按照本办法规定的管理程序执行
抗菌药物的合理使用与分级管理
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任晓明 2011.8.11
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§1 抗感染药物概述
§2 抗菌药物临床应用指导原则
§3 抗菌药物管理规范
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§4 不合理用药现象
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感染性疾病新特点
以往单纯细菌/单一致病 原→协同感染(如需氧菌-厌 氧菌)或复合感染(如细菌-
非典型致病菌) 细菌耐药情况严重 菌株变异、种群变迁 已控制疾病死灰复燃， 如结核病
美洛西林钠针
头孢哌酮钠舒巴坦钠、五水头孢唑林钠、头孢硫脒、头 孢西丁、头孢替安 、头孢噻肟钠 、头孢他啶 、头孢唑 肟钠 、头孢地尼 、头孢克肟 氨曲南、头孢美唑
妥布霉素 阿奇霉素 莫西沙星、洛美沙星、左氧氟沙星 奥硝唑
处方经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意
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分类
* 限三级医院使用二级医院经院内会诊后方可使用
处方经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意
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核心要素
一、抗菌药物应用的指征及科学选用 二、尽早查明感染病原，针对性用药 三、制定合理、科学的给药方案 四、抗菌药物的个性化给药原则 五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理
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肝、胆手术，结合药动学特点
“头孢哌酮或头孢曲松” （对β-内酰胺类过敏病人用“克林霉素”）
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Step3 给药方法
1 起始时机：术前0.5～2小时内或麻醉开始时
2 剂量：
严格： 0.5～1小时
手术时间较短(<2小时)，术前一次
手术时间＞3小时或失血量>1500 ml，术中给予 第2剂（t1/2短）。宜选择长t1/2药品
的手术
用药原则 提倡不进行预防用药!
仅在下列情况时： 1）手术范围大、时间长、污 染机会增加；2）手术涉及重 要脏器；3）异物植入手术 4）高龄或免疫缺陷者等高危 人群
由于手术部位存在大量 人体寄殖菌群可能ห้องสมุดไป่ตู้染手术野 需预防用抗菌药物。
需预防用抗菌药物。
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Step2 抗菌药物的选择
认定“特殊使用”类抗菌药物 会诊专家名单
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分级管理的依据
根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应，以及本地区的社会 经济状况、药品价格等因素，结合医院实际，将抗菌药物分为三类：
非限制 使用类
经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性 影响较小，价格相对较低的抗菌药物
限制 使用类
与非限制类相比，在疗效、安全性、对细菌耐药 性影响、药品价格等某方面存在局限性
费，医疗费 菌耐药已成为
用增多
严重问题
治疗失败
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抗菌药物临床应 用指导原则
（04年285号）
卫生部办公厅关 于抗菌药物临床 应用管理有关问 题的通知（09年
38号文）
卫生部对此采取积极措施，纠正临床抗菌药物不合理 应用现象
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2008年3月19日 2009年3月23日
氨基糖苷类 氯霉素类 大环内酯类
庆大霉素、阿米卡星 氯霉素 红霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素
四环素类 多西环素、四环素
氟喹诺酮类 诺氟沙星、环丙沙星
磺胺类
SMZCO、柳氮磺胺吡啶
其他类
甲硝唑、替硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素
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分类
二级（限制使用抗菌药物）
青霉素类
头孢菌素
其它β内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 氟喹诺酮类 其他类
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Ⅳ按作用原理分类
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抑制细菌细胞壁合成类 青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、
磷霉素和杆菌肽 抑制蛋白质合成类
氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四 环素类、氨基苷类 抗代谢类
磺胺类及TMP 影响胞浆膜通透性类
多粘菌素、制霉菌素等
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细菌耐药性（drug resistance）
青霉素类
头孢菌素
其它β内酰胺类 糖肽类 喹诺酮类 其他类
三级（特殊使用抗菌药物）
哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林钠舒巴坦 头孢哌酮钠他唑巴坦钠、头孢曲松钠他唑巴坦、头孢地 嗪钠、头孢米诺钠、头孢吡肟、头孢甲肟、头孢匹胺 拉氧头孢、美洛培南、亚胺培南/西司他丁 万古霉素*、去甲万古霉素、替考拉宁 甲磺酸帕珠沙星 、加替沙星 、依替米星 夫西地酸钠、伏立康唑
对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影 响： －规范医疗机构的用药行为
－提高抗菌药物的治疗效果 －降低不良反应 －减缓细菌耐药性的产生
－提高医疗质量和医疗安全
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行政干预 技术干预
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制定分级 管理制度
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制定抗菌药物分级管理目录
规定各级临床医师抗菌药物的 处方权限
§2 抗菌药物临床应用指导原则
§3 抗菌药物使用及管理规范
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§4 不合理用药现象
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抗菌药物临床应用管理的背景
抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物 ，在感染性疾病的治疗中发挥了重大作用
抗菌药物在临床应用中存在较多不合理情 况
不良反应增 多，严重药 源性疾病
医疗资源浪 滥用所造成细
1 预防术后切口感染 头、颈、四肢手术：金黄色葡萄球菌
“头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢” “苯唑西林”等广谱青霉素
肠、腹、盆腔手术：肠道杆菌、厌氧类杆菌
“头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢”
2 预防手术部位感染或全身性感染
依据手术野可能污染的菌种确定：：
结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌
“二代三代头孢 + 甲硝唑”或“哌拉西林”
不宜常规预防应用抗菌药物的情况， 包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、
休克、穿刺、中毒等
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外科领域
预防性用药指征－2
手术类型～抗菌药物是否使用 抗菌药物的选择 给药方法
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Step1 手术类型与抗菌药物是否使用
级别
手术类型
Ⅰ类
手术野为人体无菌部位，局
(清洁级) 部无炎症、无损伤，也不涉及
3 途径：
ivd，20-30min，起效-开始手术
4 有效覆盖时间：
至手术结束后 4hr
总的预防用药时间不超过 24hr，个别情况可延 长至 48hr以上：心胸外科 72hr – ASHP
抗菌素
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抗感染药物
Antiinfective drugs
化学治疗药物
Chemotherapy drugs
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抗菌药物的四种分类
Ⅰ按化学结构分类
β-内酰胺类:青霉素类、头孢菌素类 氨基苷类:庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、 奈替米星 大环内酯类:红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素 糖肽类:万古霉素、去甲万古、替考拉宁/多肽：多粘菌 素类 四环素类：四环素、米诺环素 酰胺醇类:氯霉素 林可霉素类：林可、克林 喹诺酮类:吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、 洛美沙星、左氧、莫西沙星 磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶(TMP)
定义：
是指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗 药物敏感性降低或消失的现象
分类：
固有/天然耐药性：是由细菌染色体基因介导而代
代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药 获得耐药性：细菌在反复接触抗生素后，大多由质
粒介导，但亦可由染色体介导的耐药性，如金葡菌 对青霉素的耐药
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§1 抗感染药物概述
感染管理科
的培养、负分责离全鉴院定微、生药物敏学试监临物验测床管及，特科 理开殊室小展病药组病原原体体的
耐药性监测，定期总结、分析，并向抗菌药物 管理办公室提供相关信息。
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—— 管理办法 ——
进行“分级管理” 抗菌药物管理办公室行使日常管理职责 三级医师查房：应含有抗菌药物应用内容； 临床药师：要加强对临床用药的指导，参加查房，主
特殊 使用类
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具有明显或严重不良反应，不宜随意使用或临床需要加 倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药 物；
新上市五年内的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面 的临床资料尚较少，或并不优于先用药物者，价格昂贵 者。毒副反应很大，不良反应明显；临床耐药菌产生快
者
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选用原则
临床选用抗菌药物应遵循《指导原则》，根据感染部位 、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生 理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类 细菌性感染的治疗原则及病原治疗”进行治疗。 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌 药物进行治疗； 严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制 使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗； 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。应具有严格临床用 药指征或确凿依据
动为临床用药服务，并向临床医务人员提供有关抗菌 药物的信息。 定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。
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抗菌药物管理规范三线用药目录
分类
青霉素类
一级（非限制使用抗菌药物）
青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、苄 星青霉素、青霉素V钾、阿莫西林钠克拉维酸钾
头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑啉、头孢呋辛、 头孢曲松、头孢丙烯
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Ⅱ按对微生物作用方式
繁殖期杀菌剂 β-内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类
静止期杀菌剂 氨基苷类、多粘菌素类等
速效/繁殖期抑菌剂 大环内酯类、四环素类、氯霉素、林
可霉素类 慢效/静止期抑菌剂
磺胺类
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Ⅲ按抗菌谱分类
主要作用于G+菌:青霉素类、大环内酯类、糖肽 类、林可霉素、杆菌肽等 主要作用于G-菌:氨基苷类及多粘霉素类 广谱抗菌药:头孢菌素类、广谱青霉素(氨苄、羧 苄、哌拉、阿莫)、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、 利福平、氯霉素 抗真菌类:制霉菌素、二性霉素B、灰黄霉素、 酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净 抗结核杆菌类:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利 福喷丁、利福霉素等
一、抗菌药物应用的指征及科学选用
治疗性用药指征
1 初步诊断为细菌性感染者，根据患者的症 状、体征及血、尿常规等实验室检查结果
2 确诊为细菌性感染者，经病原检查 3 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、
支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分 原虫等其它病原微生物所致的感染
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内科、儿科领域
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需要明确的几组概念
在高稀释
指具有杀菌或抑菌活性、用于治
度下对一些特异
疗和预防细菌性感染的药物。