大病保险合署办工作制度(3篇)

第1篇
第一章总则
第一条为规范大病保险合署办公工作，提高工作效率，确保大病保险政策落实到位，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》等相关法律法规，结合实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于大病保险合署办公机构（以下简称“合署办公机构”）及其
工作人员。

第三条合署办公机构应遵循以下原则：
1. 公平公正原则：确保所有参保人员都能公平享受大病保险待遇。

2. 高效便民原则：简化办事流程，提高办事效率，方便参保人员。

3. 依法行政原则：严格按照法律法规和政策规定开展工作。

4. 保密原则：对参保人员个人信息和业务资料严格保密。

第二章组织机构及职责
第四条合署办公机构由以下部门组成：
1. 综合办公室：负责日常行政事务、文件收发、档案管理、财务管理等工作。

2. 业务经办科：负责大病保险政策的宣传、解释、审核、支付等工作。

3. 质量监控科：负责大病保险政策的执行监督、服务质量检查、投诉处理等工作。

第五条各部门职责如下：
（一）综合办公室
1. 负责制定合署办公机构工作计划，组织实施年度工作目标。

2. 负责建立健全各项规章制度，确保各项工作有序开展。

3. 负责接待来访人员，处理来信来访。

4. 负责财务管理，做好经费预算、报销等工作。

5. 负责档案管理，确保档案完整、安全。

（二）业务经办科
1. 负责大病保险政策的宣传、解释，提高参保人员对政策的知晓率。

2. 负责参保人员的大病保险待遇审核、支付等工作。

3. 负责与医疗机构、保险公司等相关部门的沟通协调。

4. 负责大病保险基金的管理，确保基金安全。

5. 负责对参保人员的就医行为进行监督，防止骗保、套保行为。

（三）质量监控科
1. 负责大病保险政策的执行监督，确保政策落实到位。

2. 负责服务质量检查，对服务质量不高、投诉较多的医疗机构进行整改。

3. 负责投诉处理，及时解决参保人员反映的问题。

4. 负责对大病保险基金使用情况进行审计，确保基金合理使用。

5. 负责对合署办公机构工作人员进行考核，确保工作质量。

第三章工作流程
第六条参保人员申请大病保险待遇的流程：
1. 参保人员向合署办公机构提交相关材料。

2. 业务经办科对参保人员提交的材料进行审核。

3. 审核通过后，业务经办科将相关材料报送质量监控科。

4. 质量监控科对参保人员的就医行为进行监督，确保符合政策规定。

5. 质量监控科审核通过后，业务经办科负责支付参保人员的大病保险待遇。

第七条医疗机构申报大病保险费用的流程：
1. 医疗机构向合署办公机构提交相关材料。

2. 业务经办科对医疗机构提交的材料进行审核。

3. 审核通过后，业务经办科将相关材料报送质量监控科。

4. 质量监控科对医疗机构的申报材料进行审核，确保符合政策规定。

5. 质量监控科审核通过后，业务经办科负责支付医疗机构的大病保险费用。

第八条投诉处理的流程：
1. 参保人员向合署办公机构提交投诉材料。

2. 质量监控科对投诉材料进行初步审查。

3. 质量监控科对投诉问题进行调查核实。

4. 质量监控科根据调查结果，对相关责任人员进行处理。

5. 质量监控科将处理结果反馈给参保人员。

第四章质量管理
第九条合署办公机构应建立健全质量管理体系，确保各项工作质量。

（一）制度建设
1. 制定大病保险政策执行、业务经办、服务质量等方面的规章制度。

2. 对规章制度进行定期修订和完善。

（二）人员培训
1. 对合署办公机构工作人员进行业务培训，提高其业务水平。

2. 定期组织业务考核，确保工作人员熟练掌握业务知识。

（三）监督检查
1. 质量监控科对大病保险政策的执行情况进行监督检查。

2. 对参保人员的就医行为进行监督，防止骗保、套保行为。

3. 对医疗机构的申报材料进行审核，确保符合政策规定。

第五章奖惩
第十条合署办公机构对工作表现突出、成绩显著的部门和个人给予表彰和奖励。

第十一条合署办公机构对工作不力、违反规章制度、造成不良影响的部门和个人给予批评、通报批评或者处分。

第六章附则
第十二条本制度由合署办公机构负责解释。

第十三条本制度自发布之日起施行。

（注：以上内容为大纲性质，具体内容可根据实际情况进行调整。

）
第2篇
一、总则
为加强和规范大病保险合署办工作，提高工作效率和服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规和政策，结合我单位实际情况，制定本制度。

二、工作原则
1. 依法行政原则：严格按照国家法律法规和政策规定，规范开展大病保险合署办工作。

2. 公开、公平、公正原则：大病保险合署办工作要公开透明，公平对待每一位参保人员，确保办理过程公正。

3. 服务至上原则：以参保人员为中心，提供优质、高效、便捷的服务。

4. 严谨、高效原则：大病保险合署办工作人员要严谨负责，确保工作质量，提高工作效率。

三、工作职责
1. 大病保险合署办主任职责：
（1）全面负责大病保险合署办工作，组织实施本制度。

（2）负责协调、指导、监督大病保险合署办工作人员开展工作。

（3）负责大病保险合署办工作的总结、评估和改进。

2. 大病保险合署办工作人员职责：
（1）严格遵守国家法律法规和政策规定，认真履行工作职责。

（2）负责参保人员的登记、审核、报销等工作。

（3）负责与相关部门沟通协调，确保工作顺利进行。

（4）负责办理大病保险合署办工作的档案管理和保密工作。

四、工作流程
1. 参保人员登记
（1）参保人员持身份证、户口簿、社会保障卡等相关证件，到大病保险合署办进行登记。

（2）大病保险合署办工作人员对参保人员提交的材料进行审核，符合条件者予以登记。

2. 大病保险报销
（1）参保人员发生大病住院治疗，按照规定提交相关材料到大病保险合署办。

（2）大病保险合署办工作人员对参保人员提交的材料进行审核，符合报销条件者予以报销。

（3）报销资金直接划拨至参保人员社会保障卡账户。

3. 信息管理
（1）大病保险合署办工作人员对参保人员的登记、报销等信息进行整理、归档。

（2）建立健全大病保险合署办工作档案，确保信息完整、准确。

（3）定期对信息进行梳理、分析，为政策制定和改进提供依据。

五、监督检查
1. 大病保险合署办主任负责对大病保险合署办工作进行监督检查。

2. 参保人员对大病保险合署办工作有权提出意见和建议。

3. 对违反本制度规定的工作人员，按照相关规定进行处理。

六、附则
1. 本制度由大病保险合署办负责解释。

2. 本制度自发布之日起施行。

（注：以下为补充内容，可根据实际情况进行调整）
七、培训与考核
1. 大病保险合署办定期组织工作人员进行业务培训，提高工作人员的业务水平和服务能力。

2. 大病保险合署办建立健全考核制度，对工作人员的工作绩效进行考核，考核结果作为评优评先、晋升等方面的依据。

八、保密与安全
1. 大病保险合署办工作人员要严格遵守保密规定，对参保人员的个人信息和业务资料严格保密。

2. 大病保险合署办要建立健全安全管理制度，确保工作场所和信息系统安全。

九、投诉与处理
1. 参保人员对大病保险合署办工作有投诉意见，可通过电话、信函、电子邮件等方式向大病保险合署办反映。

2. 大病保险合署办接到投诉后，应及时调查处理，并在规定时间内回复投诉人。

3. 对投诉处理结果不满意的，可向上级主管部门投诉。

十、其他
1. 大病保险合署办工作经费纳入单位预算，专款专用。

2. 大病保险合署办要加强与相关部门的沟通协作，形成工作合力。

3. 大病保险合署办要定期对工作制度进行修订和完善，以适应工作需要。

第3篇
第一章总则
第一条为了规范大病保险合署办公工作，提高工作效率，确保大病保险政策的顺利实施，根据国家有关法律法规和政策，结合实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于大病保险合署办公机构（以下简称“合署办公机构”）的所有工作人员及相关部门。

第三条合署办公机构应遵循以下原则：
（一）依法行政，公开透明；
（二）高效便民，服务至上；
（三）协调配合，协同推进；
（四）持续改进，优化服务。

第二章组织机构与职责
第四条合署办公机构由以下部门组成：
（一）办公室：负责合署办公机构的日常管理工作，包括会议组织、文件收发、档案管理、后勤保障等；
（二）业务科：负责大病保险政策的宣传、解释、咨询及理赔审核等工作；
（三）财务科：负责大病保险基金的收支管理、财务报表编制及审计等工作；
（四）信息科：负责大病保险信息系统的维护、升级及数据统计分析等工作；
（五）监督科：负责大病保险政策执行情况的监督检查、违规行为的查处等工作。

第五条各部门职责：
（一）办公室：
1. 负责合署办公机构的日常管理工作，确保各项工作有序进行；
2. 负责制定和实施合署办公机构内部管理制度；
3. 负责组织协调各部门之间的工作；
4. 负责与上级部门、相关部门及参保人员的沟通协调。

（二）业务科：
1. 负责大病保险政策的宣传、解释、咨询及理赔审核等工作；
2. 负责对参保人员的资料进行审核，确保理赔资料的真实性、完整性；
3. 负责处理参保人员的理赔申请，及时支付理赔款项；
4. 负责对理赔情况进行统计分析，为政策制定提供依据。

（三）财务科：
1. 负责大病保险基金的收支管理，确保基金安全；
2. 负责编制和审核大病保险财务报表；
3. 负责与银行、税务等相关部门的沟通协调；
4. 负责对财务工作进行审计。

（四）信息科：
1. 负责大病保险信息系统的维护、升级及数据统计分析等工作；
2. 负责保障信息系统安全稳定运行；
3. 负责为业务科、财务科等部门提供信息技术支持；
4. 负责对信息系统进行定期检查和维护。

（五）监督科：
1. 负责大病保险政策执行情况的监督检查；
2. 负责对违规行为进行查处；
3. 负责对合署办公机构内部管理进行监督检查；
4. 负责对参保人员的投诉进行处理。

第三章工作流程
第六条合署办公机构的工作流程如下：
（一）宣传解释：业务科负责大病保险政策的宣传、解释和咨询工作，确保参保人员了解政策内容和理赔流程。

（二）资料审核：业务科对参保人员的资料进行审核，确保资料的真实性、完整性。

（三）理赔申请：参保人员提交理赔申请，业务科负责审核理赔资料。

（四）理赔支付：业务科对符合条件的理赔申请进行支付。

（五）信息反馈：业务科将理赔结果反馈给参保人员。

（六）财务审核：财务科对理赔款项进行审核，确保资金安全。

（七）数据统计：信息科对理赔数据进行统计分析，为政策制定提供依据。

第四章监督检查
第七条合署办公机构应建立健全监督检查制度，确保大病保险政策的顺利实施。

（一）监督检查内容：
1. 政策执行情况；
2. 理赔流程；
3. 基金管理；
4. 信息安全；
5. 人员管理。

（二）监督检查方式：
1. 定期检查；
2. 不定期抽查；
3. 针对性检查；
4. 受理投诉。

第五章奖惩与考核
第八条合署办公机构应建立健全奖惩与考核制度，对工作表现优秀、成绩突出的
个人和部门给予表彰和奖励；对工作不力、违规操作的个人和部门进行批评和处罚。

（一）奖励：
1. 表彰优秀个人和部门；
2. 提拔使用优秀人才；
3. 优先安排培训学习。

（二）处罚：
1. 警告；
2. 记过；
3. 离职。

（三）考核：
1. 定期对工作人员进行考核，考核内容包括业务能力、工作态度、团队协作等；
2. 考核结果作为评优评先、晋升晋级的重要依据。

第六章附则
第九条本制度自发布之日起施行。

第十条本制度由合署办公机构负责解释。

第十一条本制度如有未尽事宜，由合署办公机构根据实际情况予以补充和完善。

第十二条本制度如与国家法律法规和政策相抵触，以国家法律法规和政策为准。