内科护理学_课程教案_19.肝硬化

C．少量饮酒可以扩张血管改善门静脉循环
D．避免粗糙食物
E．腹水时，每天给水量也不能少于 1500ml
二、间答题
1.肝硬化体液过多的护理措施有哪些？
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⑵ 导泻 如口服甘露醇，通过肠道排出水分，多用于利尿剂治疗无效、稀释性低钠血 症和功能性肾衰竭的病人。
⑶ 腹腔穿刺放液 ⑷ 提高血浆胶体渗透压 定期输注血浆、新鲜血或清蛋白 4．腹水浓缩回输 放出腹水 5000lnl，经超滤或透析浓缩成 500ml 后，回输至病人静脉 内，从而减轻水、钠潴留，减轻腹水。 5．减少腹水生成和增加其去路 ㈡ 手术治疗 各种分流、断流术和脾切除术等，可降低门脉系统压力和消除脾功能亢 进。 【护理评估】 1、 病史 ⑴ 询问本病的有关病因 ⑵ 询问病人的饮食及消化情况 ⑶ 肝硬化为慢性经过。随着病悄发展加重，评估时应注意病人的心理状态，有无焦虑、抑 郁、易怒、悲观等情绪。 2、身体评估 ⑴ 意识状态 注意观察病人的精神状态，对人物、时间、地点的定向力。 ⑵ 营养状况 ⑶ 皮肤和粘膜 有无黄染、出血点、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉显露。 ⑷ 肝、脾触诊应注意其大小、质地、表面情况、有无压痛。 ⑸ 腹水体征 检查有无移动性浊音。 ⑹ 尿量及尿液的颜色。 【实验室及其他检查】 ⒈肝功能检查有无异常及其程度。 ⒉有无红细胞或全血细胞减少。 ⒊腹水性质。 ⒋有无电解质和酸碱平衡紊乱。 ⒌血氨是否增高，有无氮质血症。 ⒍x 线钡餐检查有无食管下段和胃底静脉曲张，超声波检查有无门脉高压征象。 【常用护理诊断】 1．营养失调： 2．体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起钠、水潴留有关。 3．活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关。 4．有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。 【目标】
E．痔静脉曲张
8.肝硬化内分泌失调引起的表现为：
A．营养障碍 B．出血 C．皮肤色素沉着 D．贫血 E．腹泻、舌炎
9.在我国肝硬化的主要原因是：
A．酒精中毒 B．中毒性肝炎 C．病毒性肝炎
D．营养失调 E．慢性肠道感染
10.对肝硬变病人的护理是：
A．应严格限制蛋白质，以预防肝性脑病发生
B．可以进食普通食物，无特一殊要求
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1．病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划 2．能叙述腹水和水肿的主要原因 3．能遵循休息和活动计划，活动耐力有所增加。 4．无皮肤破损或感染，瘙痒等不适感减轻或消失。 【护理措施及依据】 1． 营养失调： (1)向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素 (2)根据饮食治疗原则、病人的饮食习惯和爱好，与病人共同制定符合治疗需要而又为病人 接受的饮食计划。 (3)必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养。 (4)经常评估病人的饮食和营养状况 2．体液过多 (1)多卧床休息，卧床时尽量取平卧位，以增加肝、肾血流量 (2)大量腹水时，应避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 (3)评估病人有无不恰当的饮食习惯而加重水钠滞留 (4)观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹圃、体重 (5)腹腔穿刺放腹水的 护理 术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤；术中及术后监 测生命体征，观察有无不适反应；术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位 3．活动无耐力 1）根据病情安排适当的休息和活动 2）大量腹水者卧床时可取半卧位，以使膈下降，有利于呼吸运动减轻呼吸困难和心悸。 4．有皮肤完整性受损的危险 (1)每日用温水休浴，避免水温过高 (2)保持皮肤清洁，衣着宜柔软、宽大，床铺应平整、洁净 （3）皮肤瘙痒者给止痒处理，嘱病人勿用手抓瘙 【评价】 1．病人能自己选择符合饮食治疗汁划的食物 2．能陈述减轻水、钠滞留的有关措施，正确记录出入量、腹圃和体重， 3．能按计划进行活动和休息，活动未致疲乏感加重，活动耐力增加。 4．皮肤无破损和感染，瘙痒感减轻或消失。
复习 思考题
1、肝硬化的并发症。 2、肝硬化体液过多的护理措施有哪些？
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参考资料 《内科护理学》 尤黎明主编 人民卫生出版社 北京 2001 年 5 月
自评
第八节 肝 硬 化
肝硬化(cirrhosis of liver)是因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，而造成的慢 性进行性弥漫性肝病。病变特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生， 致使肝小叶结构破坏和假小叶形成。主要临床表现为肝功能损害和门静脉高压，晚期出现严 重并发症。 【病因与发病机制【
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⑴ 脾大 门脉高压致脾静脉压力增高，脾瘀血而肿大，一般为轻、中度肿大。晚期脾 大常伴有对血细胞破坏增加，使周围血中白细胞、红细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。
⑵ 侧支循环的建立和开放 正常情况下，门静脉系与腔静脉系之间的交通支很细小， 血流量很少。门静脉高压形成后．来自消化器官和脾的回心血液流经肝脏受阻，使门腔静脉 交通支充盈扩张，血流量增加，建立起支循环。
A．黄疸，腹水，脾肿大
B．腹水，脾肿大，肾功能衰竭
C．黄疸，腹水，侧支循环的 建立开放 D．腹水，脾肿大，侧支循环的建立开放
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E．腹水，上消化道出血，侧支循环的建立开放
4.肝硬化病人内分泌紊乱的表现，以下哪项少见：
A．男性乳房．手足抽搐、周期麻痹
5.肝硬化大量腹水患者的护理，下列哪项不妥：
A．半卧位
B．低盐饮食
C．尽量补液
D．皮肤护理
E．定期测腹围
6.肝硬化最常见的并发症是：
A．上消化道出血
B．肝昏迷
C．肝肾综合征 D．感染 E．肝癌
7.下列哪项不属于门脉高压的侧支循环：
A．食管下端静脉曲张
B．脐周静脉曲张 C．腹壁静脉曲张
D．下肢静脉曲张
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及中药，避免应用对肝脏有损害的药物。 2．失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症。有手术适应证者慎重选择时
机进行手术治疔。 ㈠ 腹水治疗 1．限制水、钠的摄人 2．增加水、钠的排出 ⑴ 利尿剂 临床常用保钾利尿剂如螺内酯或氨笨蝶啶等，效果不明显时加用呋塞米或
氧氯唯嗪等排钾利尿剂。应用排钾利尿剂需注意补钾。利尿速度不宜过快，以每周体重减轻 不超过 2kg 为宜，故应小剂量、间歇用药。
临床重要的侧支循环有：①食管下段和胃底静脉曲张，出现呕血、黑粪及休克等表现； ②腹壁静脉曲张；③痔核形成。
⑷ 腹水 腹水形成的因素有： ①门静脉压力增高：使腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏人腹 腔；②低清蛋白血症：系指血浆清蛋白低于 30g／l、血浆胶体渗透压降低，血管内液外渗； ③肝淋巴液生成回流受阻时④抗利尿激素及继发性醛固酮增多，引起水钠重吸收增加；⑤有 效循环血容量不足致肾血流量减少 3．肝脏情况 早期肝脏增大，表面光滑，质中等硬；晚期肝脏缩小．表面呈结节状， 质地硬；一般无压痛，但在肝细胞进行性坏死或发生炎症时可确压痛。 （三）并发症 1．上消化道出血 为本病员常见的并发症。 2．感染 3．肝性脑病 4．原发性肝癌 短期内肝脏迅速增大，持续肝区疼痛，腹水为血性，不明原因发热 I 5．功能性肾衰竭 又称肝肾综合征。表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血疗 和低尿钠 6．水解质和酸碱平衡紊乱 ①低钠血症：长期低钠饮食，长期利尿和大量放腹水等致钠丢失 ②低钾低氯血症与代谢性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖 液、继发性醛固酮增多等引起。 【实验室及其他检查】 1．失代偿期常有不同程度的贫血。脾功能亢进时白细胞，血小板减少。 2．尿常规 代偿期正常，失代偿期可有蛋白尿、血尿和管型尿。 3．肝功能试验 代偿期正常或轻度异常．失代偿期多有异常。重症病人血清胆红素增 高。清蛋白／球蛋白比率降低或倒置 4．免疫功能检查 血清 lgG 显著增高 5．腹水检查 6．超声显像 可显示肝脏大小和外形改变，脾大．门脉高压症可见门静脉，脾静脉直 径增宽，有腹水时可见液性暗区。 7．x 线钡餐检查 食管静脉曲张时钡剂在粘膜分布不均，显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺 损，纵行粘膜皱襞增宽 8．纤维内镜检查 可直视静脉曲张及其分布和程度。 9．腹腔镜检查 可门接观察肝脾情况 【诊断要点】 肝硬化失代偿期的诊断：有病毒性肝炎、血吸虫病，长期酗酒或营养失调等病史 肝功能减退与门脉高压症的临床表现，以及肝功能试验常有异常等。代偿期的诊断常有异常 【治疗要点】 1．肝硬化代偿期病人诊断确定后，注意劳逸结合，可服用抗纤维化的药物(如秋水仙碱)
理论
教学手段
多媒体
1.肝硬化的病因：病毒性肝炎、日本血吸虫病、酒精中毒、药物或化学毒物、胆汁淤积等。 2.肝硬化的临床表现：代偿期出现消化道症状，乏力，肝轻度肿大；失代偿期出现肝功能 减退的临床表现和脾大、侧支循环的建立和腹水等门静脉高压的临床表现。
3. 肝硬化并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病、原发性肝癌、功能性肾衰竭、电解 质和酸碱平衡紊乱。 4. 肝硬化的治疗原则：腹水治疗：限制水、钠的摄入，增加水钠的排出，提高血浆胶体 渗透压，腹水浓缩回输，减少腹水生成和增加其去路。手术治疗。 5.肝硬化的护理措施：制定科学的饮食治疗原则、腹腔穿刺的护理，防止皮肤受损。
课后习题
一、单选题
1.肝硬化患者内分泌功能异常主要是：
A．雄激素增多
B．雌激素增多
C．肾上腺皮质激素增多
D．雌激素减少
E．甲状腺激素减少
2.肝硬化病人顽固性腹水形成的主要原因是：
A．门脉高压
B．肝小叶内血液受阻
C．血浆白蛋白减少
D．醛固酮及抗利尿激素分泌增多 E．肾上管重吸收水和钠增力
3.肝硬化伴门脉高压症的临床表现是：
①病毒性肝炎：主要为乙型病毒性肝炎，其次为丙型肝炎 ②日本血吸虫病：称为血吸虫病性肝纤维化 ③酒精中毒：长期大量饮酒者，酒精及其中间代谢产物(乙醛)直接损害肝细胞，酗酒所 致的长期营养失调也对肝脏起一定损害作用 ④药物或化学毒物： ⑤胆汁淤积：高浓度的胆汁酸和胆红素对肝细胞有损害作用，导致肝硬化。 ⑥循环障碍： ⑦其他：如代谢障碍、营养失调，可成为肝硬化的直接或间接病因 【病理】 特征为广泛肝细胞变性死，结节性再生，弥漫性结缔组织增生，假小叶形成。上述病理 变化造成肝内血管扭曲、受压、闭塞，血管床缩小，血循环紊乱。 【临床表现】 （一）代偿期 早期症状轻，以乏力、食欲不振为主要表现，可伴有恶心、厌油腻、腹胀、上腹不适及 腹泻等。症状常固劳累而出现，经休息或治疗可缓解。 病人营养状况一般或消瘦，肝脏轻度肿大，质偏硬，可有轻度压痛，脾轻、中度肿大， 肝功能正常或轻度异常。 （二）失代偿期 主要为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。 1．肝功能减退的临床表现 ⑴ 全身症状和体征 一般状况与营养状况均较差，乏力、消瘦、不规则低热、面色 灰暗黝黑(肝病面容)、皮肤干枯粗糙、浮肿、 ⑵ 消化道症状 食欲减退甚至畏寒、 上腹饱胀不适、恶心、呕吐、稍进油腻肉食易 引起腹泻等。肝细胞有进行性或广泛性坏死时可出现黄疸。 ⑶ 出血倾向和贫血 常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癫和胃肠出血等倾向，系肝脏合 成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。 ⑷内分泌失调 肝脏对雌激素、醛同酮和抗利尿激素的灭活功能。 男性病人常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育；女性病人可有月经失调、闭 经、不孕等。部分病人出现蜘蛛痣。 2．门静脉高压的临床表现 门脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环的建立和开 放、腹水。
3、掌握肝硬化的并发症及护理措施
教学重点 及难点
重点：肝硬化并发症和护理措施 难点：肝硬化失代偿期的临床表现
教法与 学法
理论授课 1.5 课时，课堂总结与习题练习 0.5 课时 课前复习：侧支循环通道？ 使用启发式教学模式和整体互动教学模式。使用多媒体展示肝脏的侧支循环。
课型
教学 内容
与 时间 分配
怀化医专护理专业《内科护理学》教案 编号：19
09 学年下学期 授课教师
教研室主任审核签名
教学课题
肝硬化
课时 授课 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 2 时间 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六
授课对象 08 级 护理 专业 班级
1、了解肝硬化的健康教育及预防原则
目的要求 2、熟悉肝硬化的病因临床表现及治疗原则