标准化药学服务在癌痛患者治疗中的构建与应用

第42卷第2期Journal of Nongken Medicine Vol.42No.2
标准化药学服务在癌痛患者治疗中的构建与应用
申雪丽罗志刚杨晓庆
（新疆石河子市人民医院，新疆石河子，832000）
【摘要】目的：构建临床药师在癌痛治疗中标准化的药学服务模式并评价其有效性。

方法：建立我院癌痛患者标准化药学服务流程，并制作成日常工作手册；选取2019年7月-2019年10月我院肿瘤内科收治的癌痛患者为研究对象，采用自身前后对照研究，对比干预前后患者的疼痛评分、不良反应改善情况、服药依从性、患者对临床药师认知度及满意度。

结果：经过临床药师干预后，第1，2，3，7，14d时间点的疼痛评分分别为3.30、2.17、1.80、1.67、1.80分和干预前评分5.83分比较均有显著性降低，差异具有统计学意义（＜0.05）；入组患者的不良反应发生率为73.3%，经临床药师有效干预后不良反应缓解率是90.9%；干预前患者依从性评分为（4.88±1.59）分，干预后评分（6.87±0.98）分，较干预前显著升高，无显著性差异（＞0.05），但从低到高分层，干预后用药依从性与干预前相比有显著性的差异（＜0.01）；干预前患者对临床药师认知度平均分为（1.20±1.35）分，干预后认知度评分为（6.07±2.65）分，较干预前有显著性的差异（＜0.01），同时患者对临床药师的满意度评分在（8.52±1.76）分。

结论：临床药师标准化的药学服务可降低患者疼痛强度、提高镇痛药物相关不良反应缓解率及用药依从性，作为多学科癌痛治疗团队中的一员，临床药师在癌痛管理中发挥着重要作用。

【关键词】药学服务；癌痛；标准化
中图分类号：R95文献标识码：A
Establishment and Application of Standardized Pharmaceutical Services in the
Treatment of Cancer Pain Patients
SHEN Xue-li,LUO Zhi-gang,YANG Xiao-qing
（The People's Hospital of Shihezi,Xinjiang Shihezi,832000）
【Abstract】Objective:To establish a standardized pharmaceutical service model for clinical pharmacists in cancer pain treatment and evaluate its effectiveness.Methods:To establish the standardized pharmaceutical service process for cancer pain patients in our hospital,and make it into the daily work manual;From July2019to October 2019,cancer pain disease admitted to the department of oncology of our hospital was taken as the research object, and a self-controlled study was adopted to compare the pain score,adverse reaction improvement,medication compliance,patients'awareness of clinical pharmacists and satisfaction before and after the intervention.SPSS25.0 was used for statistical analysis,and＜0.05was considered statistically significant.Results:After intervention by clinical pharmacists,the pain scores at day1,2,3,7,14were3.30,2.17,1.80,1.67,1.80and5.83before intervention, respectively,with statistically significant difference(＜0.05).The incidence of adverse reactions in enrolled patients was73.3%,and the remission rate of adverse reactions after effective intervention by clinical pharmacists was90.9%. The score of patient compliance before intervention was（4.88±1.59）,and the score after intervention was（6.87±0.98）,which was significantly higher than that before intervention,but no significant difference(＞0.05).However, from low to high stratification,there was a significant difference in medication compliance after intervention compared with that before intervention(＜0.01).The average score of patients'awareness of clinical pharmacists before intervention was（1.20±1.35）,and that after intervention was（6.07±2.65）,which was significantly different from that before intervention(＜0.01).Meanwhile,the satisfaction score of patients to clinical pharmacists was（8.52±1.76）. Conclusion:Standardized pharmaceutical services provided by clinical pharmacists can reduce patients'pain 基金项目：中国药学会全国医药经济信息网科技传播创新工程（CMEI2019KPYJ00417）
通讯作者：罗志刚，副主任药师，从事药事管理与临床药学研究。

疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状，约30%~50%癌症患者在疾病发展的各个阶段均伴有疼痛，晚期肿瘤患者合并疼痛的比例更是高达60%~90%[1]。

疼痛不仅严重影响患者的生活质量和治疗，且能引起机体应激反应，影响各个器官系统的功能状态，致使病情恶化。

有效地癌痛管理不仅可以减轻患者痛苦，提高患者生活质量，且可延长患者生存。

我国卫生部在《癌痛规范化治疗示范病房标准》中提出了“药剂科应为临床提供用药指导及设立专职临床药师”这样一条规定，明确了临床药师在癌痛管理中的重要性及作用[2]。

药学服务标准化可以定量地考察每个人工作质量，衡量工作目标是否完成；也能够随时或定期地测定工作进展程度，使得对药学服务实施质量与效果的评价有理有据[3]。

同时标准化药学服务可使临床药师能有效帮助患者充分掌握疾病有关知识、药物使用方法，进而正确对待疾病，在患者出现药品不良事件时能正确处理，降低不良事件发生概率，提高患者依从性，改善临床治疗效果。

因此临床药师开展标准化药学服务的工作，对于提高癌痛患者的治疗水平和生活质量具有重要的意义。

本研究主要探讨标准化药学服务在癌痛治疗中的应用效果，以期为癌痛管理治疗提供参考依据。

1对象与方法
1.1研究对象
1.1.1纳入标准以2019年7月-2019年10月我院肿瘤内科收治的癌痛患者为研究对象，符合以下纳入标准[4]的患者：(1)年龄≥18岁；(2)明确诊断为肿瘤的患者；(3)预计生存时间＞1个月；(4)意识清楚，能够进行有效的语言交流；(5)肿瘤相关性疼痛，包括新发疼痛和既往疼痛使用镇痛药物后控制不佳的患者。

1.1.2排除标准(1)不符合纳入标准的患者；(2)主观意愿拒绝药学服务的患者；(3)严重的智力或认知功能障碍患者。

1.1.3剔除标准(1)入组后发现不符合试验方案的患者；(2)患者治疗期间要求终止癌痛治疗或死亡，尚
不能实施药学服务的患者；(3)临床治疗统计不完全而无法进行统计的患者。

1.2方法
1.2.1干预措施根据《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》及癌痛相关指南的推荐意见制定标准化服务的流程，并将其制作成操作性强的“癌痛患者工作手册”。

对符合纳入标准的患者进行入组，入组后按照“癌痛患者工作手册”的流程实施标准化的药学服务并详细真实地填写手册。

具体流程如下：(1)疼痛的评估：在患者入院的24小时内进行全面评估，全面评估应包括患者的基本信息（包括患者的身份信息）、患者的疾病情况（包括患者的现病史、既往史、用药史及个人史等）、患者的疼痛评估情况等内容，患者的疼痛评估在简明疼痛评估量表（BPI）的基础上进行修改与补充，内容应包括疼痛部位（图的形式）、疼痛性质、疼痛加重因素、疼痛缓解因素、是否有爆发痛（包含发生的时间/频率/评分）、疼痛评分等内容。

(2)用药方案及监护：结合患者目前的疼痛情况制定和调整止疼方案并实施监护计划（应包括每日疼痛评分、当前使用药物、爆发痛情况及处理、不良反应及处理、肝肾功能等内容），监护计划应从患者入院第一天开始，每间隔12小时监护一次直至患者疼痛稳定后，可延长监护间隔的时间。

(3)用药教育：对患者进行癌痛知识、镇痛药物知识的宣教，不良反应的防治指导以及生活饮食指导等，从而提高患者疼痛治疗的依从性和有效性。

(4)动态监护及回访：对入组的患者实施动态监护，在入院第1周、第2周时分别对入组的患者进行回访，回访的内容除了监护计划之外应包括依从性调查、患者对临床药师认知及满意度调查，如患者已出院采用微信或电话的形式回访。

1.2.2观察指标(1)疼痛评分[5]。

对入组患者进行标准化的药学服务，设定为入组时为0h，采集0h的疼痛评分为干预前评分，采集疼痛治疗第1，2，3，7，14d时的疼痛评分。

疼痛评分采用数字分级法(Numerical rating scale，NRS)，用0~10代表不同程度的疼痛，0为无痛，1~3为轻度疼痛，4~6为中度疼痛，7~10为重度疼痛。

由询问者或让患者自己圈出最能代表自身疼痛程度的数字。

(2)不良反应缓
intensity,improve the remission rate of adverse reactions related to analgesics,and improve drug compliance.As a member of the multidisciplinary cancer pain treatment team,clinical pharmacists play an important role in cancer pain management.
【Key words】Pharmaceutical service;Pain;Standardized
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解情况。

对入组患者进行标准化的用药监护，详细记录患者止痛药物相关的不良反应及发生时间，采集第一次不良反应出现的时间点，并及时处理患者的不良反应，采集不良反应缓解的时间点。

不良反应在2天内缓解定义为显效缓解，不良反应在3至5天缓解定义为有效缓解，不良反应在6天以上都没有得到缓解定义为无效[6]。

不良反应的处理应该遵循相关的诊疗指南或共识。

(3)用药依从性。

依从性调查问卷采用Morisky用药依从性问卷（MMAS-8），共8个条目。

对患者入组时0h及入组第14天的依从性进行调查。

量表满分为8分，得分＜6分为依从性差，得分6~8分为依从性中等，得分8分为依从性好[7]。

(4)对临床药师的认知度及满意度。

采用问答的方式调查患者入组时0h及入组第7d时对临床药师的认知度，第7d时同时调查患者对临床药师的满意度。

认知度调查共2个条目：①你知道临床药师吗？②你知道临床药师是如何为你的治疗做出贡献的吗？这2个条目分为4个等级：不知道、知道、熟悉、很熟悉。

满意度调查共2个条目：①你对这种治疗的结果满意吗？该条目分为4个等级：不满意、一般、满意、非常满意。

②将来你会向临床药师寻求帮助吗？该条目分为4个等级：一定不会、不会、可能会、一定会。

每个条目的答案从否定到肯定分别赋分为0分、2分、4分和6分。

1.3统计学处理
应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，采用检验，计数资料用n 或率表示，采用2检验，以＜0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1一般资料
本研究符合纳入标准并入组的患者共35人。

其中有2人在治疗期间因疾病因素出现了认知障碍，有3人病故，因此本研究共计有效患者30人。

患者年龄36~72岁，平均（58.12±12.04）岁；患病年限0.25~6.33年，平均（2.19±0.88）年；住院时长6~33天，平均（9.75±1.24）天，其余患者基本情况见表1。

表1患者基本情况
2.2干预前后患者疼痛评分比较
统计有效患者0h，1，2，3，7，14d时的疼痛得分。

结果显示，在刚入组时患者疼痛平均分>5分，处于中度疼痛范围。

在经过药师干预后，5个时间点的干预后评分较干预前评分均有显著性降低，差异具有统计学意义（＜0.05）。

见表2。

变量分组人数构成比(%) 性别
男18 60.0
女12 40.0
民族
汉族25 83.3
回族 3 10.0
维吾尔族 2 6.7
诊断结果
肺癌12 40.0
结直肠癌 6 20.0
胃癌 4 13.3
肝癌 3 10.0
胰腺癌 2 6.7
乳腺癌 2 6.7
膀胱癌 1 3.3
疼痛性质
伤害感受性20 66.7
神经病理性 3 10.0
混合型7 23.3
是否有爆发痛
有12 40.0
无18 60.0
既往使用过镇痛药物
使用过21 70.0
未使用9 30.0
表2各个时间点的疼痛评分（n=30，±）
0h 1d 2d 3d 7d 14d
疼痛评分 5.83±1.32 3.30±0.84 2.17±0.65 1.80±0.66 1.67±0.48 1.80±0.71 P0.028 0.019 0.011 0.004 0.009 注：干预后各时间点与干预前比较，＜0.05，差异均有统计学意义。

2.3干预后不良反应情况
统计入组后患者的不良反应发生情况，服用阿片类药物引起最多的不良反应为便秘，发生率为73.3%，经临床药师向患者提供用药教育及向医生提供药物处理方案等措施后缓解率可以达到90.9%。

比较少见的不良反应还有震颤、瞻望和呼吸抑制，经过临床药师干预后均得到了有效控制。

详见表3。

表3干预后不良反应缓解率（n=30）
不良反应名称 类 别 便秘 恶心、呕吐
瘙痒 尿潴留 震颤 谵妄 呼吸抑制
发生人数 22 6 3 4 2 3 1 缓解显效 8 4 1 2 2 3 1 缓解有效 12 1 2 2 0 0 0 缓解无效 2 1 0 0 0 0 0 有效率 90.9% 83.3% 100.0%
100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
平均有效率
92.7%
依从性 组别 依从性评分 低 中 高 干预前 0h 4.88±1.59 21 8 1 干预后
14d
6.87±0.98 5 19 6
t/χ2
0.823 17.899 P
0.580
0.000
组 别 对临床药师认知度 对临床药师满意度 干预前 0h 1.20±1.35 — 干预后 7d 6.07±2.65 8.52+1.76 t 3.144 —
P P ＜0.01 —
2.4干预前后患者用药依从性
入院时对患者的依从性进行调查，平均得分为（4.88±1.59）分，经临床药师全程化的实施标准化药学服务后，患者服药依从性平均得分为（6.87±0.98）分。

干预前后比较，干预后依从性评分明显改善但无显著性差异（＞0.05）。

将患者干预前后依从性由低到高分层，干预后第14天患者的用药依从性与干预前相比有显著性的差异（＜0.01）。

提示临床药师标准化的药学服务对患者依从性有显著的改善作用。

结果见表4。

表4干预前后患者依从性变化情况（n=30）
2.5
对临床药师的认知度及满意度患者入院时调查了其对临床药师的认知度，只有极个别的患者知道临床药师这个职业，患者对临床药师的认知度平均分为（1.20±1.35）分。

经过临床药师全程化的实施标准化药学服务后，在药学服务第7天时再次调查患者对临床药师的认知度，评分为（6.07±2.65）分，较干预前有显著性的差异（＜0.01），同时患者对临床药师的满意度评分在（8.52±1.76）分。

结果见表5。

表5患者对临床药师的认知度及满意度（n=30）
3
讨论
癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗过程中所致
的疼痛称为癌痛，是癌症患者的常见症状，临床上癌痛的治疗复杂且漫长。

我国癌痛的日常管理主要由医师或护士承担，由于患者自身的依从性差，医护人员人力资源有限，以及缺乏疼痛治疗的相关知识等原因，导致部分患者的癌痛未得到有效控制。

2011年，卫生部联合中国抗癌协会发布了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知，并借此活动将癌痛规范化治疗的理念全面推广和实施。

各国指南中都提出多学科团队协作对癌痛治疗的重要性，也规定了临床药师在癌痛规范化治疗团队中扮演的角色。

我国临床药师以此为契机，发挥自身优势，积极参与癌痛患者的管理，在癌痛规范化治疗示范病房的创建中发挥了重要作用。

在癌痛规范化治疗过程中，医生、药师及护士的工作各有分工，又密不可分。

临床药师作为其中的一份子，应明确自己的职责，即担负着患者用药宣教、查房、用药指导、不良反应监测及药品管理等多方面的工作，以充分发挥专业特色，促进规范化药物治疗，成为治疗团队中不可或缺的一员[8]。

本研究首先科学严谨的设计了临床药师针对癌痛患者服务的工作手册，目的是保证每一位患者均可得到全程及全面的药学服务，同时标准化的药学服务流程也便于其他工作人员快速入手。

工作手册在工作中不断地改进，最终版装订成册。

为验证标准化的药学服务流程，采用患者自身前后对照研究，以多个指标综合考察，按照工作手册中的流程实施标准化的药学服务[9]。

结果显示，患者经临床药师标准化药学服务后疼痛评分显著降低，并在长时间内控制稳定；患者用药的不良反应得到了有效缓解；患者用药依从性显著提升；在实施药学服务之前患者对临床药师的认知度仅有（1.20±1.35）分，朱立勤等[10]调查了中国部分城市对临床药师职业的认知度，结果显示患者对临床药师的认知度较差，仅为39.8%的患者知道临床药师这一职业，结果表
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明临床药师与患者间的交流与服务尚需加强。

我院患者在药学服务第7天对临床药师的认知度提高到（6.07±2.65）分，较干预前有显著性的差异（＜0.01），同时患者对临床药师的满意度评分在（8.52+1.76）分。

综上所述，通过标准化药学服务流程的构建和应用，取得了良好的药学干预效果，对督促指导患者正确合理用药、有针对性地缓解疼痛症状、提高患者生活质量具有重要的作用，同时建立了患者对临床药师的信任，对于临床药师今后更长远科学地开展癌痛患者的药学服务有深远意义。

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[收稿日期：2020-01-30]。