静脉血栓栓塞症 预防治疗观念的更新和进展

PE的临床表现
• PE 表现多样（症状轻重不一）缺乏特异性
肺栓塞---无声的杀手!!!
.
VTE诊断
•周围血管超声检查 •超声心动图
直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞 实时 动态观察左右心室功能 估测肺动脉压 •CTPA能准确诊断大面积PE/次大面积PE 高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查 及治疗 •静脉造影
•全膝关节置换 30~39%
•后路前列腺切除 26~34%
•普外科
24~27%
•妇产科
16~34%
•心肌梗死
18~30%
•普通内科
19~36%
•神经外科
20~28%
.
DVT形成的常见部位
➢ 小腿腓肠肌部位是DVT形成的最常见部位, 发生率约30-60%
➢ 腘静脉或髂股静脉发生率约10-20% ➢ 静脉管径越大所形成的栓子也越大
.
DVT发 生 率
中国骨科大手术后DVT发生率
60% 53.8% 50% 40.0%
58.2%
THR TKR
40%
30.8%
30.6%
TKR或 THR
30% 20.6%
20%
15.7%
股骨干骨折 髋部骨折
10%
0% 吕厚山,1999 余楠生,2005 邱贵兴,2006 陆芸,2007
THR：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术
急性DVT病人是否需要卧床？
.
2008年ACCP8 指南
急性 DVT的早期下床
早期的下床活动优于床上的休息制动，但是同 时需要抗凝治疗(Grade 1A).
• 以往的研究中早期下床时间： Partsch的研究：抗凝后下床配合压力治疗； Schellong的研究：抗凝后2天； Aschwanden的研究：4天内在监护下每天4小时
高危者？
9.对于接受骨科大手术后没有无症状患者，出院前不进 行超声筛查 (1B)
.
骨科矫形术后的血栓预防
10. 单纯小腿损伤，不建议抗栓预防(eg, Achilles tendon, etc) 2C 11. 膝关节镜检查的患者，不建议抗栓预防 (2B)
.
普外科,腹部-盆腔, 肥胖症血 管外科,整形手术和颈部手
.
预防措施－物理预 防
梯度压力弹力袜 （GCS）
间歇充气加压装置 （IPC）
.
足底静脉泵 （ VFP）
.
42
.
43
骨科矫形术后的血栓预防
7. 如果不能进行药物注射, 也可以给予口服药物代替
(VKA或利伐沙班、达比加群或阿哌沙班)
8.对于接受大型骨科手术伴出血风险升高或对于药物和 机械抗栓预防都有禁忌症的患者，我们不建议植入下腔 静脉过滤器（IVC）作为初级预防（2C级）。
.
问题4
下肢浅静脉曲张患者是否需要预防性抗凝？
.
问题5
妊娠期妇女下肢DVT的抗凝治疗？
.
深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE) 、静脉血栓栓塞症（VTE）
➢ 深静脉血栓(DVT)是指在下肢静脉、腔静脉或上肢静脉形 成血栓
➢ 肺栓塞(Pulmonary Emboli PE)是指血栓移动并栓塞至肺 动脉,减少或阻断肺血流引起的一种严重临床病症，有较 高的病死率
Hong Kong
16,381
6,855,125
Pulmonary embolism in Europe (Extrapolated Statistics)
Belgium
24,729
10,348,2762
France
144,396
60,424,2132
Germany
196,970
82,424,6092
静脉血栓栓塞症—
预防治疗观念的更新和进展
.
病例1
现病史：一名 56岁男性患者，查出臀部、 髂腰部及盆腔恶性脂肪肉瘤。曾经3次手术切除， 一个月前发生双髂静脉血栓形成。
此次发现腰背部及盆腔肿瘤复发，并有明 显压迫症状，拟再次手术。目前患者服用华法 林抗凝。
问题：术前、术后如何抗凝？ 是否需要植入腔静脉滤器？
高危
2.7
减肥, 妇科肿瘤, 肺切除术, 颅骨切开术, 脑外伤, 脊髓损伤 重大创伤
.
普外, 胸外, 血管外科等
肺栓塞(PE)
血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经 心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓 塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞 ，便有致命之虞。
栓子
迁移
Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, www.outcomes-umass.
深静脉血栓 (DVT)
.
病例3
现病史：67岁，男性，右下肢DVT病史4年， 曾口服华法林抗凝1年，遗留右下肢轻中度肿 胀。1个月前右下肢肿胀加重并出现晕厥，在 当地医院诊断为肺动脉栓塞，抗凝溶栓治疗， 恢复较好，无明显心肺功能不全。目前华法林 抗凝，INR 2.2。
此次来我院要求行腔静脉滤器植入术。
问题：是否需要植入腔静脉滤器？
a) 低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群 利伐沙班、低剂量普通肝素（LDUH）、调整剂量维生素K拮 抗剂（VKA）、阿司匹林（均为1B级）;
1. b) 或间歇充气加压泵（IPC）（如果能够严密监测而且每天 应用18小时以上)（1C级）
.
骨科术后的血栓预防
2. 髋部骨折手术: 除利伐沙班, 达比加群,阿哌沙班以外,其 它抗凝药物均被推荐应用。
• 说明：对于住院和门诊患者，我们建议只使用便携式、 电池供电的IPCD，以便能每天准确记录和报告住院和 门诊患者的配带时间。应努力每天使用18小时以上。 一个专家组的成员强烈认为，不应把单用阿司匹林作 为选择之一。
.
骨科手术患者PE和 DVT 的预防
无1A推荐!
.
骨科手术后的血栓预防
1. 对于接受全髋关节或全膝关节置换手术: 使用下述抗栓措施中的一种至少10至14天:
吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.
余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48
邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.
.
陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.
VTE在中国并不少见
Country/Regi Extrapolated
on
Incidence
3. 预防开始时间： 术前12小时或在术后12小时，而不是 在术前4小时或术后4小时（1B级）。
4. 低分子肝素推荐应用于髋关节置换术、骨折术后以及膝 关节置换术的血栓预防(2B, 2C) 并优于其他预防方法。
.
骨科矫形术后的血栓预防
5. 对于接受大型骨科手术的患者，我们建议抗栓 预防延期至患者出院后，最长至术后35天，而不 是仅10至14天（2B级）。 6. 很多次提到IPC 作为辅助的预防方法(2C)
.
专家委员会的负责人认为 指南中几乎没有强烈的证据
没有1A级推荐内容： “2.1.2. 对于接受髋部骨折手术（HFS）的患者，我们 推荐使用下述抗栓预防药物中的一种至少10至14天： 低分子肝素、磺达肝癸钠、LDUH、调整剂量VKA、阿 司匹林（均为1B髂总静脉易回流受阻——尸检发现，左髂总静脉粘连高达55%。
• 静脉壁损伤
1.化学性：高渗葡萄糖溶液、血管活性物质
2.机械性：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤；
股骨颈骨折 股总静脉
骨盆骨折 髂总静脉或其分支，可并发髂股静脉血栓
• 血液高凝状态
大型手术、烧伤或严重脱水使血液浓缩
晚期癌症
血液呈高凝状态
• 传统的床上制动治疗和早期的下床活动在新发PE的发生 率方面并无差异。
.
2012年ACCP9 指南
急性 DVT的早期下床
2.14. 对于发生下肢急性DVT的患者，我们建 议早期下床活动优于卧床休息（2C级）。
说明：如果水肿和疼痛很严重，下床活动的 时间可能要推迟。正如第4.1节所述，我们 建议对此类患者采取加压疗法。
.
下肢DVT临床表现
•急性期：
周围型：临床症状并不明显，易被忽略 ，Homans征阳性 中央型或混合型：可出现患肢肿胀，疼痛、发硬、活动后
加重、浅静脉扩张，皮温升高 查体：单侧下肢可凹陷性均匀肿胀
Homans征直腿伸踝试验 Neuhof征压迫腓肠肌试验 注意！！下腔静脉血栓----双下肢
.
肺栓塞 (PE)
大剂量应用止血药物等
.
DVT的病理分类
• 周围型：
腘静脉或股浅静脉下段以下，小腿肌间静脉丛血栓
• 中央型 髂股静脉血栓形成，左侧多见，
• 混合型
全下肢深静脉均有血栓形成 顺行扩展 逆向繁衍
• 特殊类型：股青肿 股白肿 累及动脉 肢体血循障碍
.
危险因素（继发）
•既往DVT •外科手术 •严重感染 •卒中 •创伤骨折 •高龄 •中心静脉导管
.
ACCP9
.
2012年ACCP抗栓治疗和预防指南特点
• 更多内容是循证证据，而较少临床经验指导。 • 观点: 较少“确证”内容，循证级别有所下降。
.
ACCP 抗栓指南：循证级别
1: 推荐 (强烈):明确的获益超过风险和负担 2: 建议(弱推荐): 获益和风险、负担接近平衡
A: 高质量证据 B. 中等质量证据 C: 较低质量证据
.
2012年ACCP9 指南
急性 PE时的滤器使用
5.9.1. 对于已接受抗凝治疗的急性PE患者，我们不 推荐植入下腔静脉滤器（1B级）。
5.9.2. 对于有抗凝治疗禁忌症的急性PE患者，我们 推荐植入下腔静脉滤器（1B级）。
说明：我们不考虑永久植入下腔静脉滤器，因为过滤器本 身就是延长抗凝治疗的一个指征。
术DVT和PE 预防
无1A级推荐!
.
普外科、胸外科、血管外、乳腺外、胃肠、 泌外、胃肠、颈部、整形外科 血栓预防危险分层
级别 症状性 VTE (%)
Other Patients
极低
0.1-0.5
门诊患者,当日出院
低危
0.4-0.7
脊柱(非肿瘤)
中危
1.0-1.5
妇科(非肿瘤), 心外科, 大多数胸外, 脊柱肿瘤
.
病例2
现病史：72岁，男性，1周前因外伤致 左股骨颈骨折，拟行手术治疗。 既往史：高血压、糖尿病史，药物治 疗，控制尚可。
.
对于此患者在PE和DVT预防治疗方 面，该如何处理？
1.下肢是否应用IPC? 2. 应用IPC 并联用低分子肝素? 3. 术中是否应用可回收的下腔静脉滤器? 4. 如果下肢应用IPC还同时监测双下肢和髂静脉超声吗?
Population Estimated Used
Pulmonary embolism in Aisa (Extrapolated Statistics)
China
3,103,863
1,298,847,624
India
2,545,205
1,065,070,672
Japan
304,288
127,333,022
.
危险因素（继发）
•吸烟 •妊娠/产后期 •肾病综合症 •血小板异常 •制动
.
危险因素（继发）
•恶性肿瘤化疗 •肥胖 •心力衰竭 •长途旅行 •心肌梗死 •慢性呼吸疾病
.
风险程度分类
•低度风险 ＜40岁的较小手术（＜30min） 无其他危险因素
•中度风险 有危险因素的较小手术 40—60岁无危险因素的非大手术 ＜40岁无危险因素的大手术
.
风险程度分类
•高度风险 ＞60岁有危险因素的非大手术 40~60岁有危险因素的大手术
•极高风险 ＞40岁既往有VTE病史的大手术 髋，膝关节置换术 髋部骨折手术 重度创伤 脊髓损伤
.
不做预防情况下DVT的发生率
•卒中
49~59%
•髋关节置换 47~54%
•多发性创伤 43~53%
•脊髓损伤
31~66%
.
2012年ACCP9 指南
急性 DVT时的滤器使用
2.13.1. 对于发生下肢急性DVT的患者，我们不推荐在抗凝治 疗的基础上植入下腔静脉（IVC）滤器（1B级）。
2.13.2.对于发生下肢急性近端DVT，但有抗凝剂治疗禁忌症 的患者，我们推荐使用下腔静脉滤器（1B级）。 说明：我们不考虑永久植入下腔静脉滤器，因为过滤器本 身就是延长抗凝治疗的一个指征。
/p/ pulmonary_embolism/stats-country.htm
.
24
下肢深静脉血栓（DVT）预防和治疗
.
VTE的治疗进展
导管溶栓
早期下床
初始治疗
孕妇的抗凝
治疗进展
长期治疗
滤器使用
PE的治疗
.
目标INR
卧床制动的观点变化
➢ 栓塞肺动脉的栓子75%～90%来源于下肢深静脉和盆腔静脉 丛内的血栓
➢ VTE=DVT+PE
.
静脉血栓形成
病理生理
VIRCHOW 三角
血流
（19世纪德国病理学 家VIRCHOW提出血栓
形成三大原因）
9
血管壁
.
改变 血液成分
病因
19世纪，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：
• 静脉血流滞缓：术中 麻醉 下肢肌肉松弛 血流滞缓