13-艾滋病个案管理--邵英

艾滋病个案管理

首都医科大学附属北京佑安医院

感染中心门诊 邵 英

主要内容01

HIV/AIDS 感染现状艾滋病个案管

理的概念

个案管理流程

及内容

0203

佑安医院个案

管理介绍

04

HIV/AIDS感染现状

Mc Laughlin, K. Science 2017 March 31 vol 355 page 1359

90%感染者通过检测知道自己的感染状况 90%已经诊断的感染者接受抗病毒治疗 90%接受抗病毒治疗的感染者

病毒得到抑制

联合国艾滋病规划署（UNAIDS）提出了“2030年终结艾滋病”的愿景，提出2020年“三个90% ”防治目标:

艾滋病防控目标：

HIV/AIDS感染现状

截至2017年底，全国报告存活HIV感染者75.8万

如何管理

01

02

报告全人群感染率为0.06%云南、新疆、广西、四川和重庆-超过0.1%;

四川4个、云南1个 -超过

1%

如何照顾好所有艾滋病患者在不同阶段出现的各种问题以及需求，以达到更好的抗病毒治疗效果，维护长期高依从性，是当今HIV/AIDS公共卫生工作的重要课题；目前经逐步探索形成了一套可操作的、规范合理和人性化的管理模式——个案管理

国外研究发现,通过艾滋病个案管理的照顾，可改善HIV感染者的药物依从性、提高CD4细胞数、门诊随访次数增加，性病感染率下降以及有效连接个案所需的资源和服务；台湾，2007年开始实施，2012年已扩大到52家医院；

我国在2014年开始探索艾滋病个案管理模式

艾滋病个案管理

目的

：

定义：

通过为患者提供治疗前咨询和准备，增进患者的服药依从性，最大化发挥抗病毒药物的作用，让患者得到持续、专业的健康指导，从而达到有效的治疗效果，提高生存质量，降低危险行为，减少传播

以艾滋病病人为中心管理, 承担着就诊者从筛检

到后续随访、长期就医的持续性服务，着重于沟通与协调艾滋病病人的医疗照护，同时可以提供降低危险行为等干预服务的艾滋病个案管理模式。

A以医院为主的个案管理模式：

个案管理的工作模式：

是指以提供抗病毒治疗的医疗单位为主，

对艾滋病病毒感染者提供的个案跟进、

关怀随访模式。

B以社区为主的个案管理模式：

是指以民间团体和社区医疗服务机构为主，

整合社区服务资源为感染者提供后续随访跟

进的艾滋病个案关怀模式。

个案管理师

个案管理师

负责与医生、医疗小组及患者协调沟通，制定患者的治疗计划与目标，并确保其能如期完成所需的检查治疗，以便达到期望的目标。

接受过艾滋病个案管理训练的专业人员，可以由医生、护理人员或有经验的HIV感

染者同伴教员共同担任，但就临床知识和相关经验而言护士更适合此项工作

；

对艾滋病基本知识有全面了解；主

动学习态度

个案管理师具备资质：

有护理、咨询、社工等相关工作经验；

能得到目标人群的接纳与尊重；

非评判的态度,具有主动发现问题的能力和较

好的护士素养

展现出对受艾滋病影响人群的爱心、关怀与尊重；

熟练的咨询技巧；清晰的表达能力；积

极向上的精神面貌

2

督促患者按时随访，提高服药依从性，确保患者最大程度地受益于药。

医疗卫生职责

1

个案管理师以提供医疗服务为手段，目的在于改变患者的高危行为，以降低将疾病传染给他人的风险。

公共卫生职责

个案管理师的职责：

持续性依从性教育与支持

诊前管理

阳性预防

建立良好的咨询关系

服药前依从性咨询

结案

个案管理流程及内容

医院、CDC、小组、自检

转介、告知、动员治疗

建立咨询关系、完善检查、建档

评估、确认服药意愿、服药计划、不良反应

行为干预、性伴告知、

动员检测

CD4、VL分析回顾、依从性评估、应对障碍

评估、常规随访

讲解工具

早发现早治疗对我意味着什么？

依从性的好坏对我意味着什么？

讲解工

具

讲解工

具

讲解工

具

初筛(+)或(±)

确证（+）

信息采集、确证实验

绿色通道转介（治疗）

确证（±）阳性告知、心理疏导

定期随访检测健康宣教，行为干预、心理疏导

暂缓治疗患者

个案咨询、CD4检测、依从性教育确证（-）按期随访监

外院转入（+）患者

个管师

个管师

个管师

医生诊疗、检测、服药计划

个管师

个管师

个管师

HIV/AIDS患者服务流程

基线评估

与爱心家园工作衔接，开展人文关怀服务

01

P R A T

03

P R A T

搭建医患沟通平台咨询电话、微信等；参与送汤、户外拓展等关怀活动

与爱心家园、社会小组衔接入组，提供长期的关怀服务

专家定期讲课，健康宣教的同时，介绍艾滋病相关疾病的知识讲解

延续服务

信息小组督导减少失访 信息小组

ü查阅化验结果并归入病历，对异常结果电话联系患者，并且做标识提示医生关

注（肝损害、高血脂、耐药、合并梅毒、乙肝丙肝）

ü对逾期30天未随访的患者电话督导随访；对仍未就诊患者与CDC、志愿者共同追访（20%的患者回归随访）

ü建立微信平台、咨询电话等服务，使患者由被动变成主动就医（微信约1000次

/月）

个管师转介医师

个管师

个管师