病历书写基本规范讲座课件
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病历书写基本规范宣讲培训课件
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。
病历书写基本规范宣讲
9
病历书写基本规范——基本要求
• 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由 相应医务人员签名。
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。
• 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。
的负责人签字。
病历书写基本规范宣讲
13
病历书写基本规范——基本要求
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并及时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。
病历书写基本规范宣讲
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确病，历书语写基句本规通范宣顺讲 ，标点正确。 7
病历书写基本规范宣讲
8
病历书写基本规范——基本要求
• 第七条 书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上（不得划メ），保留原记录 清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。
病历书写基本规范宣 讲
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
病历书写基本规范宣讲
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
病历书写基本规范宣讲
9
病历书写基本规范——基本要求
• 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由 相应医务人员签名。
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。
• 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业 工作实际情况认定后书写病历。
的负责人签字。
病历书写基本规范宣讲
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病历书写基本规范——基本要求
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况告知患者近亲属， 由患者近亲属签署知情同意书，并及时记 录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者 关系人签署同意书。
病历书写基本规范宣讲
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确病，历书语写基句本规通范宣顺讲 ，标点正确。 7
病历书写基本规范宣讲
8
病历书写基本规范——基本要求
• 第七条 书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上（不得划メ），保留原记录 清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。
病历书写基本规范宣 讲
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
病历书写基本规范宣讲
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
病历书写基本规范培训讲稿课件
病历书写的时间要求：病历 书写的时间不得超过24小 时，不得提前或延后书写
病历书写的常见问题
病历书写的常见错误
病历书写不 规范，如字 迹潦草、错 别字、语句
不通顺等
病历书写不 完整，如缺 少主诉、现 病史、既往
史等
病历书写不 及时，如未 及时记录病 情变化、治
疗措施等
病历书写不 真实，如伪 造、篡改病
病历书写的优缺点分析
优点：病历书写规范，有助于医生准 确诊断和治疗
缺点：病历书写不规范，可能导致误 诊和治疗失误
优点：病历书写详细，有助于医生了 解患者的病情和治疗过程
缺点：病历书写过于简单，可能导致医 生无法准确了解患者的病情和治疗过程
病历书写的改进建议
提高病历书写的规范性和完整性， 确保病历内容准确、完整、清晰
历等
病历书写不 严谨，如诊 断不明确、 用药不合理
等
病历书写 不保密， 如泄露患 者隐私等
病历书写的改进方法
加强病历书写规范培训，提高医 生书写病历的能力和水平
加强病历书写的监督和管理，对 病历书写不规范的行为进行处罚
建立病历书写质量控制体系，定 期检查和评估病历质量
推广电子病历系统，提高病历书 写的效率和质量
病历书写规范有助于提高医 院管理水平，促进医院发展
Hale Waihona Puke 病历书写的基本要求01
病历书写应遵循客观、真实、准确、 02
病历书写应使用规范、标准的医学术
及时、完整的原则
语和计量单位
03
病历书写应按照规定的格式和内容进 04
病历书写应保持整洁、清晰、易于辨
行书写
认，避免涂改和错别字
05
病历书写应遵循保护患者隐私的原则， 06
病历书写的常见问题
病历书写的常见错误
病历书写不 规范，如字 迹潦草、错 别字、语句
不通顺等
病历书写不 完整，如缺 少主诉、现 病史、既往
史等
病历书写不 及时，如未 及时记录病 情变化、治
疗措施等
病历书写不 真实，如伪 造、篡改病
病历书写的优缺点分析
优点：病历书写规范，有助于医生准 确诊断和治疗
缺点：病历书写不规范，可能导致误 诊和治疗失误
优点：病历书写详细，有助于医生了 解患者的病情和治疗过程
缺点：病历书写过于简单，可能导致医 生无法准确了解患者的病情和治疗过程
病历书写的改进建议
提高病历书写的规范性和完整性， 确保病历内容准确、完整、清晰
历等
病历书写不 严谨，如诊 断不明确、 用药不合理
等
病历书写 不保密， 如泄露患 者隐私等
病历书写的改进方法
加强病历书写规范培训，提高医 生书写病历的能力和水平
加强病历书写的监督和管理，对 病历书写不规范的行为进行处罚
建立病历书写质量控制体系，定 期检查和评估病历质量
推广电子病历系统，提高病历书 写的效率和质量
病历书写规范有助于提高医 院管理水平，促进医院发展
Hale Waihona Puke 病历书写的基本要求01
病历书写应遵循客观、真实、准确、 02
病历书写应使用规范、标准的医学术
及时、完整的原则
语和计量单位
03
病历书写应按照规定的格式和内容进 04
病历书写应保持整洁、清晰、易于辨
行书写
认，避免涂改和错别字
05
病历书写应遵循保护患者隐私的原则， 06
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
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门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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《病历书写基本规范》解读教学课件ppt
通过学习病历书写基本规范，医学生可以培养良好的临床思维和 规范操作意识。
提高医学生临床技能
规范的病历书写要求能够促进医学生临床技能的提高，确保临床 操作的准确性和安全性。
加强医学生沟通能力
病历书写需要与患者及其家属进行充分沟通与交流，可以加强医 学生的医患沟通能力培养。
04
病历书写基本规范未来发展
不断完善病历书写 基本规范，使其更 好地适应现代医疗 管理的需要。
加强培训和教育， 提高医护人员对病 历书写基本规范的 认识和掌握程度。
对病历书写基本规范的总结和展望
病历书写基本规范是医疗管理的重要组成部分 ，对于医疗质量的提高和患者安全的保障具有 重要意义。
掌握和应用好病历书写基本规范，是每个医护 人员的责任和义务。
病历书写基本规范未来发展的趋势
电子病历的普及和完善
随着医疗信息技术的不断推进，电子病历将成为未来病历书写的主要形式，能够实现病历 信息的实时共享和高效利用。
临床决策支持系统的应用
通过智能化算法和大数据分析技术，临床决策支持系统将为医生提供更加精准和个性化的 诊断和治疗建议。
患者自我记录病历的推广
鼓励患者自我记录病历，能够提高病历的完整性和准确性，同时增强医患沟通和患者参与 度。
病历书写
是指医务人员运用文字、符号、图表、影像等医学术语，将 患者的症状、体征、病史、诊断、治疗方案、病情变化及转 归等情况记录在病历上，为患者提供医疗服务的可追溯性记 录。
病历书写基本规范的重要性
病历是患者病情和诊疗过程的真实记录，是医疗活动 的重要依据。
病历书写基本规范可以促进医患沟通，保障患者合法 权益。
的关键因素，需要加强标准化和规范化工作。
病历书写基本规范未来发展的机遇
提高医学生临床技能
规范的病历书写要求能够促进医学生临床技能的提高，确保临床 操作的准确性和安全性。
加强医学生沟通能力
病历书写需要与患者及其家属进行充分沟通与交流，可以加强医 学生的医患沟通能力培养。
04
病历书写基本规范未来发展
不断完善病历书写 基本规范，使其更 好地适应现代医疗 管理的需要。
加强培训和教育， 提高医护人员对病 历书写基本规范的 认识和掌握程度。
对病历书写基本规范的总结和展望
病历书写基本规范是医疗管理的重要组成部分 ，对于医疗质量的提高和患者安全的保障具有 重要意义。
掌握和应用好病历书写基本规范，是每个医护 人员的责任和义务。
病历书写基本规范未来发展的趋势
电子病历的普及和完善
随着医疗信息技术的不断推进，电子病历将成为未来病历书写的主要形式，能够实现病历 信息的实时共享和高效利用。
临床决策支持系统的应用
通过智能化算法和大数据分析技术，临床决策支持系统将为医生提供更加精准和个性化的 诊断和治疗建议。
患者自我记录病历的推广
鼓励患者自我记录病历，能够提高病历的完整性和准确性，同时增强医患沟通和患者参与 度。
病历书写
是指医务人员运用文字、符号、图表、影像等医学术语，将 患者的症状、体征、病史、诊断、治疗方案、病情变化及转 归等情况记录在病历上，为患者提供医疗服务的可追溯性记 录。
病历书写基本规范的重要性
病历是患者病情和诊疗过程的真实记录，是医疗活动 的重要依据。
病历书写基本规范可以促进医患沟通，保障患者合法 权益。
的关键因素，需要加强标准化和规范化工作。
病历书写基本规范未来发展的机遇
《病历书写基本规范》培训讲稿PPT课件
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河津市人民医院
（4）病情变化描述不到位或不准确。肠梗 阻病人，何时出现大便？不清楚；“患者 诉间断性疼痛”，哪个部位？病人诉胸痛， 但以前未曾描述过，什么时间出现的？；
（5）病情危重，无抢救记录。病人入院时 血压无，没有抢救记录。（单项否决）
（6）查房医师不书写全名。
.
44
河津市人民医院
要求：
5、婚育史缺陷。无生育情况描述。
如“适龄结婚，育有2子，子女与丈夫均 体健”（该病人男子）
要求：婚育史必须描述全面（婚、育）， 注意一致。
.
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河津市人民医院
6、体格检查缺陷。
（1）体检结果不全面或与初步诊断或首次病 程记录不一致。
如诊断“血栓性脉管炎”但未发现有脉管炎 的体征；肋间隙平坦、双下肢轻度浮肿、肝 大肋下可触及于首次病程记录不一致（单项 否决）；诊断“全身软组织挫伤”但无相关 体征。
名。
.
38
日常病程记录存在问题
河津市人民医院
1、首次上级医师查房记录缺陷。
（1）首次上级医师查房无标识，或无上级 医师签名。
（2）首次上级医师查房书写内容繁琐，没 有重点。
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河津市人民医院
（3）首次上级医师查房记录，对诊断的分 析意见不明确或分析不全面。如“同意目前 诊断”、“根据症状、体征、辅助检查，诊 断明确”等。
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河津市人民医院
8、初步诊断缺陷。 （1）初步诊断名词不规范或遗漏诊断。如 “肝功能损害”、脑出血病人有高血压，但 未诊断； （2）初步诊断与首次病程记录中的初步诊 断不一致。
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河津市人民医院
要求：初步诊断必须全面，避免遗漏；初步 诊断必须要有依据；与首次和病程记录要相 一致。
《病历书写规范讲座》PPT课件
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2、最基本的书写要求
• 客观、真实、准确、及时、完整 、规范 • 病历书写应当使用正确的墨水 • 原则上用中文，外文缩写要规范， • 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语
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43
3、最基本的医学素质
• 主诉言简意赅，重点突出
• 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往 史、过敏史）
– 5.缺手术记录；
– 6.死亡病历缺死亡前的抢救记录；
– 7.缺出院记录或死亡记录；
– 8.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；
– 9.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；
– 10.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；
– 11.缺整页病历记录造成病历不完整；
– 12.有明显涂改；
本案医院可能胜诉，最多赔偿2~3万元）
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警示
• 病历伪造是最不能容忍的恶劣行为 • 直接导致病历丧失法律证据的真实性 • 重新鉴定机会可能丧失 • 责任程度被数倍扩大
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2、病历内容的随意杜撰
案例2：妇科某医师管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做 手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率 的好方法。病人刚刚入院，某医师就干净利索地快速问诊查体，然后 迅速写完首次病程、住院记录，然后把第二天要做的手术记录也提前 完成，再索性将出院小结都写完了。所以某医师的病历只在病人入院、 出院这两天书写，书写效率大大提高了。
持人小结”的内容（22-4，12，22）
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减少的内容要求
• 护理记录 一般患者护理记录没有出现在要求中 马部长：“把护士的时间还给病人” 减小了医患记录矛盾的几率
病历书写基本规范讲座课件PPT课件
交流学习心得
鼓励医生们积极交流学习 心得，共同提高病历书写 质量。
06 总结回顾与展望未来发展 趋势
关键知识点总结回顾
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、完整、及时
病历书写的主要内容
患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族 史、体格检查、诊断及治疗等
ABCD
病历书写的基本要求
字迹清晰、表述准确、用语规范、签名完整
病历书写应当符合法律、法规、规章 和诊疗护理规范的要求，使用医学术 语和规范的缩写、简写。
02 病历书写基本要求
准确性要求
病人信息准确
诊断准确
用药准确
手术操作准确
姓名、性别、年龄、职 业等基本信息无误。
依据充分，诊断名称规 范，主次分明。
药物名称、剂量、用法、 时间等记录准确。
手术名称、时间、步骤、 结果等记录准确。
使用医学术语
使用规范的医学术语，避免使用口 语化或不规范的表述。
03
02
规范书写格式
按照病历书写规范要求进行书写， 字迹清晰、表述准确。
重视签名和日期
医生签名和日期要清晰可辨，确保 病历的真实性和可追溯性。
04
法律法规与伦理道德要求
遵守法律法规
按照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》 等法律法规要求进行病历书写。
签名规范
医生签名清晰可辨，体现责任意识和 法律意识。
03 病历书写内容及格式
患者基本信息记录
01
02
03
04
姓名、性别、年龄、民族、职 业、婚姻状况等
联系方式：地址、电话号码等
入院时间、科别、床号、住院 号等
可靠程度：患者自述、家属代 述、其他
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
病历书写基本规范培训讲座课件
记录院内或院外专家 会诊的意见和建议。
转科记录
患者转科时，应书写 转科记录，包括转出 记录和转入记录。
出院记录
患者出院时，应书写 出院记录，包括出院 小结和出院医嘱。
特殊检查申请单填写方法
申请单填写
知情同意书签署
填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号 、住院号等基本信息，以及申请检查的项 目、目的和临床诊断等信息。
02
病历书写基本原则与技巧
客观、真实、准确原则
01
02
03
客观
病历记录应当基于医疗过 程中的客观事实，不受医 生主观意识的影响。
真实
病历内容必须真实反映患 者的病情、诊断、治疗及 转归等医疗过程。
准确
病历书写应使用医学术语 ，描述准确，避免模糊、 歧义或错误的表达。
及时、完整、连贯原则
01
及时
病历书写应当及时完成，确保医疗信息的时效性。
02 03
完整
病历内容应涵盖患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家 族史、诊断、治疗计划、执行情况、转归等各个方面，确保医疗信息的 全面性。
连贯
病历记录应按照时间顺序和医疗逻辑进行书写，保持信息的连贯性。
表述清晰、字迹工整技巧
表述清晰
病历书写应使用简洁明了的语言，避免使用晦涩难懂的词 汇或表达方式。
字迹工整
医生在书写病历时应保持字迹清晰、易读，避免出现潦草 、难以辨认的情况。同时，建议使用黑色或蓝黑色墨水笔 书写，以确保病历的长期保存质量。
标准化格式
采用统一的病历格式和模板，有助于提高病历的规范性和 可读性。在书写过程中，应注意保持格式的整齐和统一。
03
常见病历类型及其书写要 点
门诊病历书写要点
转科记录
患者转科时，应书写 转科记录，包括转出 记录和转入记录。
出院记录
患者出院时，应书写 出院记录，包括出院 小结和出院医嘱。
特殊检查申请单填写方法
申请单填写
知情同意书签署
填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号 、住院号等基本信息，以及申请检查的项 目、目的和临床诊断等信息。
02
病历书写基本原则与技巧
客观、真实、准确原则
01
02
03
客观
病历记录应当基于医疗过 程中的客观事实，不受医 生主观意识的影响。
真实
病历内容必须真实反映患 者的病情、诊断、治疗及 转归等医疗过程。
准确
病历书写应使用医学术语 ，描述准确，避免模糊、 歧义或错误的表达。
及时、完整、连贯原则
01
及时
病历书写应当及时完成，确保医疗信息的时效性。
02 03
完整
病历内容应涵盖患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家 族史、诊断、治疗计划、执行情况、转归等各个方面，确保医疗信息的 全面性。
连贯
病历记录应按照时间顺序和医疗逻辑进行书写，保持信息的连贯性。
表述清晰、字迹工整技巧
表述清晰
病历书写应使用简洁明了的语言，避免使用晦涩难懂的词 汇或表达方式。
字迹工整
医生在书写病历时应保持字迹清晰、易读，避免出现潦草 、难以辨认的情况。同时，建议使用黑色或蓝黑色墨水笔 书写，以确保病历的长期保存质量。
标准化格式
采用统一的病历格式和模板，有助于提高病历的规范性和 可读性。在书写过程中，应注意保持格式的整齐和统一。
03
常见病历类型及其书写要 点
门诊病历书写要点
病历的书写规范PPT课件
建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励，对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识， 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况，及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费， 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者 的耐受性和风险，确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析，形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益， 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。
病历书写基本规范讲座课件
❖ 第三十六条 门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时 完成，并居中标注页脚页码。
❖ 第三十七条 二级甲等以上医院应设立档案管理部门， 门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊 时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的 门诊号。
❖ 第三十八条 患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专 人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时， 由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
第一章 病历的定义与基本要求
第一节 病历的定义与类型
❖ 第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和。
❖ 第二条 病历的类型 ❖ (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、
急诊留观病历和住院病历。 ❖ (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档
病历（出院病案）。
❖ 第四十七条 三级医院留住观察时间不超过48 小时，二级医院不超过72小时。
第三章 住院病历书写内容及要求
第一节 住院病历内容
❖ 第四十八条 住院病历内容包括入院记录、病 程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治 疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意 书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查 报告单、体温单、医学影像检查资料、病理 资料、住院病案首页等。
❖ (一) 初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗 机构就诊时的记录。
❖ (二) 复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗 机构的同一科室再次就诊时的记录。
❖ 第二十二条 急诊患者的病历，就诊时间应具体到分 钟。
❖ 第二十三条 门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病 的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写 为“初步诊断”。
第二节 入院记录
❖ 第四十九条 入院记录指患者入院后，由经治医师或 值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入 院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 录、24小时内入院死亡记录。
病历书写基本规范--ppt课件
《病历书写基本范》
PPT课件
1
一、 基本要求
PPT课件
2
病历书写基本要求1
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
• 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 • 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院
病历抢救记录书写内容及要求执行。
PPT课件
16
三、住院病历书写内容及要求
PPT课件
17
住院病历内容
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23
入院记录（现病史3）
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
• 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
PPT课件
24
入院记录（既往史）
• 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药 物过敏史等。
• 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。
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一、 基本要求
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病历书写基本要求1
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
• 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 • 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院
病历抢救记录书写内容及要求执行。
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三、住院病历书写内容及要求
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住院病历内容
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入院记录（现病史3）
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
• 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
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入院记录（既往史）
• 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药 物过敏史等。
• 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。
病历书写基本规范讲课件
10/22/2019
2、病历内容的随意杜撰
案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上 级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高 写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊 查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术 记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只 在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。
10/22/2019
后果
• 被整理的病历同样被指“伪造” • 证据因欠缺真实性而可能“失效” • 一旦失效将造成巨额损失 • 患方不合法取得的证据也有一定法律效力
10/22/2019
警示
• 一切源于对病历法律意义的无知 • 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律 • 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书 • 优秀病历要重新定义
12、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。
10/22/2019
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
• 一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
10/22/2019
完整病历的格式（二）
• 主诉 • 现病史 • 既往史 • 系统查询 • 个人史 • 婚姻史 • 月经史、生育史 • 家族史
讼的重要依据。
10/22/2019
病历书写的种类：
• 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会 诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术 记录、麻醉记录等。
• 门诊病历（包括急诊病历）
10/22/2019
病历书写基本规则和要求
1、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明； 表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确； 书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 如 错字 肺 原 性 心 脏 病被划去的错字一般每页不超过5处；
2、病历内容的随意杜撰
案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上 级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高 写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊 查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术 记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只 在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。
10/22/2019
后果
• 被整理的病历同样被指“伪造” • 证据因欠缺真实性而可能“失效” • 一旦失效将造成巨额损失 • 患方不合法取得的证据也有一定法律效力
10/22/2019
警示
• 一切源于对病历法律意义的无知 • 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律 • 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书 • 优秀病历要重新定义
12、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。
10/22/2019
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
• 一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
10/22/2019
完整病历的格式（二）
• 主诉 • 现病史 • 既往史 • 系统查询 • 个人史 • 婚姻史 • 月经史、生育史 • 家族史
讼的重要依据。
10/22/2019
病历书写的种类：
• 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会 诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术 记录、麻醉记录等。
• 门诊病历（包括急诊病历）
10/22/2019
病历书写基本规则和要求
1、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明； 表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确； 书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 如 错字 肺 原 性 心 脏 病被划去的错字一般每页不超过5处；
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机构提出反证证明自己没有过错。如果医疗机构不能证明
自己没有过错的，应当承担侵权责任。
案例参考：
某患者状告医院没有提供完整病历，认为隐匿病历，
推定医院存在过错，但医院举证证明医患双方已经按照相
关规定对病历进行了封存，法院遂委托鉴定机构用该封存
的病历进行过错鉴定，经鉴定，医疗机构没有过错，即医
疗机构用该鉴定结论作为证明自己没有过错的证据，原来
第4条第1款第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，
由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及
不存在医疗过错承担举证责任。
根据该规定，在医疗损害赔偿案件中，采取完全的过
错推定原则，即由医疗机构对因果关系和过错承担举证责
任。
为什么要写好病历？
案例参考：
某患者认为医疗机构对其实施的手术违反了诊疗常规 ，遂提起诉讼。
（一）基础质量问题 1、影响真实性的问题 （1）捏造 （2）涂改（法律上认为无效），字迹潦草，签
名难辨； （3）自相矛盾 （4）计算机打印病历存在拷贝错误 （5）医生之间、医护之间记录的矛盾；医嘱和
病程记录之间的矛盾。病程记录和辅助报告之间 的矛盾；
病历中存在的问题
参考案例：
2014年11月，在北京市朝阳区人民法院审理的一起
为什么要写好病历？
所谓过错责任原则，就是由患方承担举证责任，患方
需要证明的内容除了包括损害后果、违法行为，还包括过
错、因果关系。
患者不懂医学，要完成鉴定就必须依托于司法鉴定。
进行司法鉴定又必须要托于病历进行。虽然患方承担举证
责任，但作为医疗机构，必须完成行为意义上的举证责任
，提交完整、规范的病历资料，否则将被推定有过错。所
该条表明在医疗损害责任中采用过错责任原则。即患 者需证明：
1、医疗机构存在过错和违法行为； 2、过错与损害后果的因果关系； 3、有损害后果。 只有举证证明上述内容后，医疗机构才承担责任。如果未
能举证证明，医疗机构将不承担侵权责任。
为什么要写好病历？
此前，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
案件，案情为：某2岁男童在北京某三甲医院住院后不治
身亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，
导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无
法识别。最后法庭判医院赔偿40余万元。同时朝阳法院向
朝阳区卫生局提出司法建议：病历是判断医生对患者的诊
疗是否有错的重要证据，书写要求工整，如因病历潦草影
明显且容易确定。
病历作为书证必须经过法庭之证。要提高病历的证明
效力，达到证明医疗机构没有瑕疵医疗行为的目的，真正
让病历为医院说话、为医院在法庭上做出无声的辩护就必
须强调病历的规划化，从形式上保证病历无懈可击、实体
上保证病历真实有效，从而为法庭所认可。
写好病历就是保护自己！
病历中存在的问题
病历中存在的问题
பைடு நூலகம்
响鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。
病历中存在的问题
2、资料不完整问题
（1）缺某项记录内容
·书写者不符合资质
·缺某项记录
·缺患者或谈话者签名
·同意书漏项
·写了记录未归入病历视同缺如
（2）完成各项记录不及时
（3）辅助检查报告未归入病历中
病历中存在的问题
3、记录不规范问题
（1）格式不规范‘
（2）内容不规范
·文字描述不准确
·错字、别字，标点一“·”到到底
·不规范缩写
（3）记录内容超范围
·记流水账
·乱抒发感情
病历中存在的问题
（二）内涵质量问题 1、诊断问题 （1）诊断依据不充分，甚至误诊 （2）鉴别诊断不到位 （3）诊断缺漏或误放到既往史中 （4）缺必要辅助检查。对辅检报告缺乏分析
病历书写基本规范讲座课件
目录
一、为什么要写好病历
二、病历中存在的问题
三、病历书写中应注意的问题
四、病历书写的基本要求
五、病历书写种类与格式要求
为什么要写好病历？
为什么要写好病历
1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏 的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。
2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观 凭证，衡量医疗水平的重要资料。
3、病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料 。
4、病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原 始资料。
5、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依 据。
为什么要写好病历？
《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中
受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构
承担赔偿责任。
为什么要写好病历？
的过错推定不成立。
为什么要写好病历？
为什么要写好病历？
《民事诉讼证据若干规定》第77条的规定，国家机关、 社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书 证。
病历是医疗机构（国家依法设立的事业单位）依据法
律规定制作的公文。根据《中华人民共和国档案法》的若
干规定，病历文件是国家当然的档案资料，其证效力非常
《侵权责任法》实施之前，实行的是完全的过错推定 原则，医疗机构为了完成举证责任，需要在诉讼中提出鉴 定申请；在《侵权责任法》实施后，首先应当由患方申请 鉴定以完成其举证责任，但医疗机构仍然有提交病历资料 等行为意义上的举证责任。
注：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4 条最后一款规定关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定
为什么要写好病历？
根据《侵权责任法》的规定，医疗损害赔偿案件中，
一般是实行过错责任原则，但《侵权责任法》同时又规定
如果出现上述三种情形，实行过错推定。
即在出现上述任一种情形时，如果患方能证明系
因医疗机构的行为而遭受损害，且二者之间具有因果关系
时，即可要求医疗机构承担侵权赔偿责任，无需证明医疗
机构具有主观过错，此时，实行举证责任倒置，即由医疗
以，表面看来好像增加了患方的举证责任，但实际上，医
方的举证责任并没有减轻而且司法鉴定将更不利于医院。
为什么要写好病历？
《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下 列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范 的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
病历中存在的问题
参考案例：
2013年7月，于某夫妇起诉至北京某区法院称，2013
年4月18日7时许，其子出现前胸、后背及腹部疼痛的症状，