补办出生医学证明申请书

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补办出生医学证明申请

Document number:NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

附件1

补办《出生医学证明》申请书母亲姓名:,有效证件类型(相应证件类型前划“√”):()身份证、()护照、()港澳居民来往内地通行证、()台湾居民来往大陆通行证,有效证件号码

联系电话:

父亲姓名:,有效证件类型(相应证件类型前划“√”):()身份证、()护照、()港澳居民来往内地通行证、()台湾居民来往大陆通行证,有效证件号码

联系电话:

于年月日在医院分娩壹婴,新生儿姓名,出生证编号。因

遗失《出生医学证明》,特此申请补办。

申请人:

年月日

附件2

成都市《出生医学证明》补发申请表

成都市办理《出生医学证明》授权委托书委托人姓名(新生儿母亲):

有效身份证件类型:□身份证□港澳居民来往内地通行证

□护照□台湾居民来往大陆通行证有效证件号码:

联系电话:

受委托人姓名:性别:

有效身份证件类型:□身份证□港澳居民来往内地通行证

□护照□台湾居民来往大陆通行证有效证件号码:

联系电话:

委托人于年月日在(新生儿出生地点)分娩,特授权委托(受委托人姓名)办理

(新生儿姓名)的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限从年月日起至年月日止。

委托人签字:受委托人签字:

年月日年月日

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