《人身损害赔案案件适用法律的司法解释》与车险人伤理赔

理赔误工费的注意要点： （一）误工时间的确定要根据《人身损害 受伤人员误工损失日评定准则》结合医疗机构 出具的证明来考虑。误工期有司法鉴定的一般 从其鉴定。对于评残案件，不应机械计算到定 残前一日，要注意其是否“持续误工”。 （二）、受害人收入状况确定一般要结合 查勘、探视时获悉的伤者的职业情况、大致收 入情况，结合当地统计局、法院发布的各行业 收入，参考伤者提供的工资单、收入证明来综 合考虑确定。
例 ： 法 院 支 持 剔 除 医 保 外 费 用 P3
理赔医疗费注意要点：
（四）、后续医疗费的给付 1、无骨折的一般伤害事故，一般调解时治疗 终结，不建议给付后续治疗费。 2、有骨折的伤害事故，虽然保守治疗，但调 解时确实未到骨折愈合时间的，可以酌情给付后 续治疗费；骨折有内固定需要取出的、颅骨缺损 需要修补的，应该给付二次手术费用。 3、评残案件，由于评残时机是“治疗终结”， 故一般无后续治疗费。
例 ： 医 疗 费 合 理 性 审 核 之 伤 病 区 分 P1
例 ： 医 疗 费 合 理 性 审 核 之 伤 病 区 分 P2
例 ： 医 疗 费 合 理 性 审 核 之 伤 病 区 分 P3
例 ： 医 疗 费 合 理 性 之 司 法 鉴 定 P1
例 ： 医 疗 费 合 理 性 之 司 法 鉴 定 P2
例 ： 误 工 费 依 法 核 实 未 减 少
P1
例 ： 误 工 费 依 法 核 实 未 减 少
P2
例 ： 误 工 费 依 法 核 实 未 减 少
P3
理赔误工费的注意要点：
（六）、对于收入超纳税标准的，一定要查验 个税税单。 （七）、对于个别公司高管，由于其大部分收 入主要是根据其任职公司经营绩效考核决定，因 此日常病假并不会导致收入明显减少，通常协商 解决。 （八）、死亡案件处理事故的家属误工费一般 按照3人3天-7天计算。
理赔医疗费注意要点：
（三）、医疗费用的赔付，保险人对“不属 于医保规定范围内的费用”不予赔付。 理由：交强险条例的间接规定、交强险条 款的直接约定、商业条款的直接约定。 有许多的案件，法院支持了保险人的剔除 医保外的费用的要求。
例 ： 法 院 支 持 剔 除 医 保 外 费 用 P1
例 ： 法 院 支 持 剔 除 医 保 外 费 用 P2
三、误工费
法释第二十条规定： “误工费根据受害人 的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害 人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人 因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残 日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实 际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照 其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证 明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉 法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平 均工资计算” 。
例 ： 超 高 误 工 费 法 院 未 支 持
P1
四、护理费
《法释》第二十一条规定：护理费根据护 理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，参照误工费的规定计 算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照 当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计 算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者 鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人 员人数。
理赔医疗费注意要点：
（一）、医疗费必要性、合理性由赔偿义务人 举证。针对三者医疗费赔付，保险公司是间接义 务人，因此保险公司的医疗审核岗对此负有责任。 把好医疗费合理性、必要性审核关口，是体现我 司医疗核损岗专业素养的一项核心工作。 医疗查勘岗在查勘时就要及时核实伤者诊断及 诊疗措施；医疗核损岗在介入调解、协助应诉时 要仔细审核材料，甄别费用是否合理；医疗核赔 岗在审核我司前期未查勘、未介入的人伤案件时 要格外注意医疗费合理性审核。
公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工 减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死 亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必 要的生活费等费用。 ”
（二）、提高了人身损害赔偿标准 “司法解释”出台，提高了人身损害赔偿的 标准，增加了人身损害赔偿项目。
在该“司法解释”出台前，一些法规规定的 人身损害的赔偿标准过低。 如：《道路交通事故处理办法》中“死亡补 偿费：按照交通事故发生地平均生活费计算，补 偿十年。对不满十六周岁的，年龄每小一岁减少 一年；对七十周岁以上的，年龄每增加一岁减少 一年，最低均不少于五年。” 增加了营养费、精神抚慰金等项目。
二、康复费及整容费
《法释》第十九条第二款规定：“器官功 能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以 及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发 生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论 确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗 费一并予以赔偿”。
理赔康复费整容费注意要点：
（一）、康复费一般以就诊医院出具的正式 报告或法医部门的鉴定报告为依据进行核定， 对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的康复 费用，原则上不予承担。 （二）、整容费，原则上只承担面部必须的、 涉及关节功能障碍必需的整容费。对整容手术 过程中附带的其他不属于事故所造成的如消除 雀斑、痣、皱纹等则不应予以承担。 （三）、对于整容后明显降低或消除残疾的， 整容费不能与残疾赔偿金同时给付。
三、“司法解释”的条目结构
第四部分（第17-35条），是对赔偿范围、标 准等问题的具体规定。这部分在我们保险理赔中 应用最多。 第五部分（第36条），是对《解释》适用效 力范围的规定。
四、“司法解释”的法律意义
（一）、推进了我国人权保护
该“司法解释”出台，人身损害赔偿的内容 明确、具体、规范，在立法意义上统一了人身损 害赔偿项目，推进了我国的人权保护。 之前我国的《民法通则》对人的健康、生命、 身体权受到侵害的赔偿规定过于原则和笼统，不 能有效维护受害人权利。 如：在《民法通则》第一百一十九条 侵害
四、护理费 《法释》第二十一条规定：护理期限应计算 至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残 疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、 健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长 不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依 赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护 理级别。
理赔护理费注意要点： （一）、理赔实务中确定需要护理的几种 情形。 1、伤者住院期间的（软组织伤住院观察的 就可以不给）； 2、伤者骨折未愈合的； 3、伤者是婴幼儿的，在治疗期间的； 4、伤者5级以上高残的； 5、伤者肢体缺损，但未安装假肢的；
理赔护理费注意要点：
（二） 护理人数的确定。原则上是一人， 如医疗机构、鉴定机构明确要求两人的，可 以结合伤者伤情综合认定。 （三） 护理时间的确定 1、门诊伤者无护理费。 2、住院无骨折伤者护理费限定在住院期 间，但是住院挂床、小伤大养的住院伤者， 护理期限要重新核定。 3、伤者ICU期间专业护理人员护理，家属 不能进入，无护理费。 4、骨折病人根据愈合情况、外固定情况 认可1-3个月。 5、其他复杂的可以参照司法鉴定。
相关法律主要是指《民法通则》、《道交 法》、《保险法》、《合同法》、《交强险条 例》、《最高人民法院关于审理人身损害若干 问题司法解释》等法律、法规。
在人伤理赔的项目审核中使用最多的法律 是《最高人民法院关于审理人身损害若干问题 司法解释》。（以下简称“司法解释”）
目录
3
前言
3
第一部分 司法解释概貌
从现实的司法实践看，因工伤、医疗事故、行政侵权等造成的人 身损害的赔偿项目及标准正在靠近此“司法解释”的规定。
六、对道路交通事故人伤赔偿的意义
“司法解释” 的实施时间与《中华人民共和 国道路交通安全法》实施时间一致，均为2004年5 月1日。
这种天然的联系，注定了道路交通事故致人身 损害后的调解、诉讼必然依照该司法解释进行。 现实生活中最常见的人身损害原因有：工伤、 医疗事故、交通事故、行政执法侵权事件。其中， 工伤、医疗事故、国家赔偿有专门的条例规定如 何赔偿；某种意义上，“司法解释”正是为道路 交通事故致人伤害的赔偿而发布。
三、“司法解释”的条目结构
整个“司法解释”共计36条，可分为五部分。 第一部分（第1条），是对人身损害赔偿法律 关系的一般规定。对人身损害赔偿的客体范围 （生命权、健康权、身体权）、主体范围（赔偿 权利人、赔偿义务人）、内容范围（财产损失、 精神损害）进行界定。 第二部分（第2-5条），是对过失相抵原则的 适用范围和共同侵权的构成要件等一般问题的规 定。 第三部分（第6-16条）对11种具体侵权类型 的法律适用问题进行了解释。
二、“司法解释”的法律基础
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用 法律若干问题的解释》的法理基础是“民法典” 理 论；细化补充了《中华人民共和国民法通则》中有 关条款，关联了《中华人民共和国民事诉讼法》、 《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责 任若干问题的解释》中相关条款；间接涉及的《最 高人民法院关于刑事附带民事诉讼范围问题的规 定》、《最高人民法院关于适用“中华人民共和国 侵权责任法”若干问题的通知》等法规。
最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件 适用法律若干问题的解释 Vs 车险人伤理赔
理赔管理部
目录
3
前言
第一部分 司法解释概貌
3
3
第二部分 司法解释规定的赔偿项目
3
第三部分
司法解释其他规定
前言
对于车险中涉及人身损害的案件，保险人主 要是依照相关法律以及保险合同的约定，在保 单载明的赔偿限额内履行赔付义务。
五、“司法解释”的实际的法律标杆地位
“司法解释”明确了工伤赔偿，国家赔偿等不 适用本条例。由于此类案件赔偿项目及标准要低 于按照本“司法解释”规定项目，引起被害人不 满，因此工伤赔偿、行政赔偿的项目及标准也在 向本司法解释靠拢。 2010年7月1日实行的《侵权责任法》遗漏了
抚养费，被用来打“补丁”的也是本“司法解 释”。 2011年7月23日甬温动车事故遇难者赔偿最终 也参考本司法解释标准进行了赔偿。