糖尿病随访流程图
最新高血压糖尿病患者管理流程图.pdf
高血压患者管理流程图1、
2、2、35岁以上
人群首诊
测血压
收缩压﹤140mmHg
且舒张压﹤90mmHg
无危险因素
（高血压家族史、超重肥胖、高
盐饮食、吸烟饮酒、精神压力大）
健康教育宣传暨生活方式指导
建议至少半年监测1次血压
收缩压≥140mmHg
且舒张压≥90mmHg
充分休息3天
后复查血压
血压正常
血压高于正常转诊至上级医院并随访
三个月后随访
高血压患者
登记随访
测血压
血压控制良好，维持目前治疗并给予生活方式指导
血压升高调整用药，二周后随访；如有异常及时转诊
Ⅱ型糖尿病患者管理流程图糖尿病高危人群
（糖尿病家族史、年龄≥45岁、肥胖、高血压、血脂异常、心脑血管
疾病、不良生活方式者）筛查血糖
血糖值高于正常
(空腹血糖≥7.0 mmol /L；
餐后血糖≥11.1 mmol /L)
复查血糖
（排除感染外伤等应激情况后）
血糖正常三个月随访
高于正常
转诊至上级
医院诊治并
2周后随访
糖尿病患者登记随访
筛查血糖血糖控制满意且无并发症
血糖控制不满意且无其它异常
血糖值正常
(空腹血糖﹤7.0mmol/L；
餐后血糖﹤11.1mmol /L)
健康教育宣传暨生活方式指导，建议至少半年监测1次血糖
维持目前治疗，一个月随访
药物出现不良反应或出现并发症
查找原因并调整用药，2周后随访
转诊至上级医院，2周后随访。
慢病管理流程及随访图-模板
慢病流程及随访模板高血压患者管理流程图高血压患者随访记录表附表22型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
糖尿病中心患者随访计划
糖尿病中心患者随访计划概述本文档详细描述了糖尿病中心患者随访计划，旨在为糖尿病患者提供定期和个性化的医疗服务，以确保患者的糖尿病管理得到有效监测和控制。
目标- 提供患者糖尿病管理方面的指导和教育- 监测患者的血糖水平和其他相关指标- 调整治疗方案以满足患者的需求- 预防并管理糖尿病相关的并发症- 提高患者对糖尿病管理的知识和自我管理能力随访计划内容第一次随访（初诊）- 患者信息收集：个人资料、病史、症状等- 身体检查：包括测量身高、体重、血压等- 血液检查：测量血糖水平、糖化血红蛋白等指标- 评估病情和风险因素：包括糖尿病类型、并发症风险等- 制定个性化治疗方案：包括饮食控制、运动计划、药物治疗等- 提供糖尿病管理指导和教育：包括血糖监测、用药常识等定期随访- 定期复诊：根据患者病情和治疗方案调整，约定随访频率- 调整治疗方案：根据血糖监测结果和患者反馈调整饮食、运动和药物治疗等- 血液检查：定期测量血糖水平、糖化血红蛋白等指标- 检查并发症：定期评估患者是否有糖尿病相关的并发症风险- 提供糖尿病管理指导和教育：包括合理用药、饮食建议、生活方式调整等- 心理支持：关注患者的心理健康，提供必要的心理支持和咨询服务不适时随访- 根据患者症状或不适情况，及时安排随访- 评估病情变化：了解患者当前症状和血糖控制情况等- 调整治疗方案：根据病情变化调整饮食、运动和药物治疗等- 提供相应的医疗和心理支持：根据患者需要提供必要的治疗和支持随访计划执行- 患者通知：提前通知患者随访时间和地点- 记录随访信息：记录患者的病历、检查结果、治疗方案等信息- 随访结果评估：评估患者病情变化和治疗效果- 多学科协作：必要时与其他医疗专家进行讨论和合作- 随访计划调整：根据患者的病情和治疗效果调整随访计划结论糖尿病中心患者随访计划是为了保证糖尿病患者得到持续的医疗关注和有效的疾病管理。
通过定期随访、个性化治疗和综合支持，我们旨在帮助患者掌握糖尿病管理的技巧，预防并管理相关的并发症，提高生活质量和健康水平。
糖尿病患者在糖尿病中心的随访流程
糖尿病患者在糖尿病中心的随访流程为了提供更好的糖尿病管理和健康监护，糖尿病中心为糖尿病患者设计了一套细致的随访流程。
以下是该流程的概述：1. 预约糖尿病患者在需要进行随访的时候，可以通过电话或在线系统预约。
预约时，患者需要提供个人基本信息和病历号码。
2. 初诊在初次就诊时，医生会进行详细的病史询问和体格检查。
患者需要提供最近的血糖检测结果和其他相关检查报告。
医生会评估患者的糖尿病类型和病情，并制定个性化的治疗计划。
3. 随访周期根据患者的病情和治疗计划，确定随访周期。
通常情况下，糖尿病患者需要每3个月进行一次随访，但对于控制不稳定或有并发症的患者，可能需要更频繁的随访。
4. 随访内容每次随访包括以下内容：- 血糖监测：医生会检查患者最近的血糖记录，并根据结果进行调整治疗方案。
- 药物管理：医生会评估患者目前使用的药物，并根据需要更改剂量或调整药物方案。
- 饮食指导：医生会与患者讨论饮食惯，并提供个性化的饮食建议。
- 运动指导：医生会评估患者的运动情况，并制定适合的运动计划。
- 并发症筛查：医生会进行相关的并发症筛查，如眼底检查、肾功能检查等。
- 教育和咨询：医生会向患者提供关于糖尿病管理的教育和咨询，包括自我监测技巧、用药注意事项等。
5. 随访记录每次随访后，医生会将随访记录整理并存档。
这些记录包括患者的病情、用药情况、血糖监测结果等。
患者可以随时向医生索取自己的随访记录。
6. 随访结果根据每次随访的结果，医生会评估患者的病情和治疗效果。
如果需要，医生会调整治疗计划，并向患者解释后续的治疗方案。
以上是糖尿病患者在糖尿病中心的随访流程的概述。
这一流程旨在确保糖尿病患者能够得到全方位的医疗关怀和治疗支持，以提高其生活质量和健康状况。
高血压糖尿病随访表填写含动画培训动画课件PPT
解决方法：加强培训，提高随 访员填写能力
案例分析：分析不规范填写原 因，提出改进措施
总结：加强培训，提高随访员 填写能力，确保数据准确性
如何避免类似问题的再次出现
总结常见问题：对高血压、糖尿病随访中常见的问题进行归纳和总结
分析原因：深入剖析问题产生的原因，为避免类似问题提供思路
制定解决方案：针对每个问题，提出具体的解决方案和实施步骤
强化培训：加强医护人员对高血压、糖尿病随访表的填写培训，提高填 写质量
定期检查：对已填写的随访表进行定期检查，及时发现并纠正问题
持续改进：根据实际运行情况，不断优化解决方案，确保类似问题不再 发生
培训内容回顾
高血压糖尿病随访表填写规范培训 随访表填写注意事项 随访表填写常见问题及解决方法 培训效果评估与反馈
汇报人：
目录
PPT标题
高血压糖尿病随访表填写培训课件 高血压糖尿病随访表填写培训课件PPT 随访表填写培训课件PPT 高血压糖尿病随访表填写培训课件PPT
培训主题
高血压糖尿病随访表填写培训
培训目标：提高随访表填写质 量
培训内容：随访表填写规范、 注意事项等
培训对象：医护人员、随访员 等
培训日期和时间
如何准确记录患Biblioteka 信息确保患者信 息完整：包 括姓名、性 别、年龄、 联系方式等
核实患者身 份：核对身 份证或其他 有效证件， 确保信息一 致
详细询问病 史：了解患 者既往病史、 家族史等， 为后续治疗 提供参考
关注患者症状： 记录患者不适 症状，如头晕、 乏力等，为医 生提供诊断依 据
提醒患者注意 事项：告知患 者随访期间需 要注意的事项， 如饮食、运动 等
提醒患者注意事项：告知患 者在随访期间需要注意的事 项，如按时服药、定期检查 等
高血压糖尿病随访表填写培训课件PPT
及时更新信息
如果患者的病情或治疗方 案发生变化，应及时更新 随访表中的信息。
填写完成后的整理与归档
分类整理
定期回顾与总结
根据随访目的、患者情况等因素，将 随访表进行分类整理，以便后续的分 析和利用。
定期对随访表进行回顾和总结，分析 数据，发现问题，提出改进措施，以 提高高血压糖尿病的管理水平。
归档保存
填写患者血压和血糖情况，包 括收缩压、舒张压、空腹血糖 和餐后2小时血糖等。
模拟场景下的填写流程
01
记录患者症状和体征， 如头痛、头晕、乏力、 多饮、多尿等。
02
填写患者生活方式和饮 食习惯，如吸烟、饮酒 、饮食控制等。
03
根据患者情况，填写治 疗情况，包括药物治疗 和非药物治疗。
04
填写随访医生姓名和随 访结果，如正常、异常 、需要调整治疗方案等 。
THANKS
将填写好的随访表归档保存，可以选 择纸质版或电子版存档，确保数据的 安全性和可追溯性。
03 常见问题与解答
填写过程中遇到的问题及解决方法
问题
如何正确填写患者的个人信息？
解决方法
参考培训课件中的解释，或咨询专业医生以获取准 确含义。
解决方法
确保填写内容准确无误，包括姓名、性别、年 龄、联系方式等基本信息。
本次培训的收获与感想
掌握了高血压和糖尿病的基本知识， 对这两种疾病的预防和治疗方法有了 更深入的了解。
提高了与患者沟通的技巧，学会了如 何更好地为患者提供健康教育和服务 。
学习了如何正确填写随访表，了解了 随访表在疾病管理中的重要性。
增强了团队协作能力，与其他参训人 员共同学习和交流，提高了工作效率 。
应按照规定格式填写治疗情况， 确保信息准确无误。
高血压糖尿病的随访(53页)
5.了解患者服药情况。 1规律 2间断 3不服药
2.2 高血压随访——随访内容
6、辅助检查 上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。 随访医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结 果，并在随访时提供给社区医生。
(四）服务要求
1．高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相 结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主 动与患者联系，保证管理的连续性。
2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。
服务要求
３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等 途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考 《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康 管理。
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11、人总是珍惜为得到。2021/5/162021/5/162021/5/16May- 2116-M ay-21
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12、人乱于心，不宽余请。2021/5/162021/5/162021/5/16Sunday, May 16, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/5/162021/5/162021/5/162021/5/165/16/2021
原发性高血压血压水平的定义和分级
明确有无其他心血管病危险因素
1. 年龄：男性≥55岁，女性≥65岁 2. 男性 3. 吸烟 4. 总胆固醇≥5.72 mmol/L(220mg/dL) 5. 超重 (BMI≥24 kg/m2) 或肥胖 (BMI≥28 kg/m2) 6.早发心血管疾病家族史 （一级亲属发病年龄：男性<55岁，女性<65岁）
糖尿病患者随访管理
每年至少6次； 侧重于： 提高患者随访和治
疗的依从性； 强化非药物治疗 提高患者自我监测
水平 提高患者自我管理
能力
每年至少12次 在常规管理内
容基础上， 强化规范用 药及并发症 防治内容
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度
随访 内容
E临床监 血糖 测指标
常规管理
强化管理
每周1次
根据病人情况，
每年1次
至少1个月1次
未伴发高血压者，
至少每年1次
每次随访测量
每次随访测量
每年1次
每年1次
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容
随访 内容
常规管理
强化管理
E 临床 监测 指标
糖化血红蛋 白HbAlc
每6个月1次，让患者 理解检测该指标的 意义
每3个月1次，血糖 稳定者半年测量1 次,让患者理解监 测该指标的意义
异常
无异常、 无需调整 治疗方案
●如异常在上次随访后初次出现 ■查找原因 ■根据原因调整目前治疗方案
■对照治疗目标进行改善生活 方式指导 ■指导患者如有异常立即复诊 ■2周后随访 ●如异常为上次随访后连续第二次出现 ■转诊到上级医院
■对照治疗目标进行改善生活方式指导 ■指导患者如有异常立即复诊 ■继续按现方案治疗
尿微量白蛋 每年1次 白
每年1次
心电图
每年1次
每年1次
尿常规
每年1次
每年1次
神经病变
每年1次，有病变的及 每年1次，有病变的
时就诊；检查内容 及时就诊；检查
主要包括询问主诉， 内容主要包括询
感觉运动神经检查 问主诉，感觉运
等
动神经检查等
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度
社区糖尿病病例管理流程
• 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统
生活习惯
• 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态
6
评估（3）
• 检查
–
–
一般情况
• 体重、身高、BMI、血压 • 视力、眼底
相关检查
• 血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） • 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白
与肌酐比值 • 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三
• 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理 后立即转诊。
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评估（1）
• 检查人群
– 第一次来机构的35岁以上居民 – 需要检测血糖的居民或病人
• 检查血糖：空腹或随机血糖
– 空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L） 怀疑酮症 酸中毒
– 空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急 处理后立即转诊
– 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随机 血糖<20mmol/L），继续以下步骤
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评估（2）
• 询问
– – –
– –
基本信息
• 病历号，姓名，就诊日期等
询问是否确诊糖尿病 症状
• 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、 手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染
少测2次尿酮 – 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就
诊
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处理（10）
• 自我监测
– 血糖
• 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 • 尤其是用胰岛素的患者
– 尿糖：
• 不能实行血糖监测者
• 监测时间：餐前、临睡前。 • 监测频率
糖尿病访视工作流程
糖尿病访视工作流程英文回答：Diabetes Visit Workflow.Pre-visit Planning.Review patient's medical history, including: Diagnosis.Treatment plan.Blood sugar control.Other relevant medical conditions.Schedule an appropriate appointment length.Prepare necessary patient education materials.Set appointment reminders.Patient Check-In.Greet the patient and introduce yourself.Confirm the patient's identity.Take vital signs.Review the patient's current medications and blood sugar readings.Discuss any recent changes in the patient's health or lifestyle.Physical Exam.Perform a physical exam, including:General appearance.Skin assessment.Vision screening.Cardiovascular assessment.Musculoskeletal assessment.Assess for complications of diabetes, such as: Retinopathy.Nephropathy.Peripheral neuropathy.Patient Education.Provide patient education on:Blood sugar management.Medication adherence.Lifestyle modifications.Discuss any necessary lifestyle changes, such as:Diet.Exercise.Smoking cessation.Answer any patient questions or concerns.Treatment Plan.Review the patient's current treatment plan and make any necessary adjustments.Prescribe medications as needed.Order any necessary tests or referrals.Follow-Up.Schedule a follow-up visit.Provide the patient with written instructions and resources.Answer any remaining patient questions.中文回答：糖尿病随访流程。