不良事件案例分析PPT课件
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不良事件案例分析ppt课件
不良事件案例分析
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
不良事件分析ppt课件
薄弱的时段。
2)目前全院护士年轻化，已成为夜班的主力军，年轻护
士缺乏风险预判能力。
3) 上级护士缺乏对年轻护士的指导。
4)部分责任组长缺乏主动关心管辖责任护士的工作情况
。
不良事件原因分析及整改措施
环境： 发生地点分析
跌倒多发生在地面相对湿滑、光线较差、辅助设 施不完善的卫生间、盥洗间，其余多发生在床旁 考虑因素为卧床后突然站起，发生体位性低血压
不良事件原因分析及整改措施
（三）给药错误 共20例，涉及11各科室
不良事件原因分析及整改措施
具体分析： 1. 方法： 1)给药错误事件均因未严格执行查对制度所致，个别 严重违反了操作规程。 2)过分信任、依赖医嘱，同时缺乏医护之间的沟通， 发现医嘱有问题未及时提醒医生更改。 3) 手写瓶签出错的风险更大。
的输液标签无法电脑打印。
2) 骨一科出现4例，急诊科出现5例。骨科、急诊科病人
多，流动量大，病人多数在加床或过道进行治疗，环
境欠佳，同时无固定责任护士，缺乏关心。
不良事件原因分析及整改措施
整改措施： 1.加强护士的查对制度培训，提高其落实制度及安全用药的意识。
2. 护士长加强药物使用培训力度，规范操作，落实督查。
不良事件分析
内容： 1.总体情况 2.不良事件根因分析及整改措施 3.案例分析 4.关于不良事件上报的几个强调
总体情况
2015年度全院各科室共主动上报114件
不良事件，并提交了原因分析、整改措
施。
总体情况
科室 药物错误 输液反应 跌倒/坠床 药物外渗 病人行为 操作不当 医嘱执行错误 管路滑脱 其他 合计 心内科 神内科 老干科 内分泌 呼吸科 儿 科 1 1 2 2 1 2 1 1 1 11 5 3 1 2 2 1 6 1 2 1 7 16 11 4 1 8
护理不良事件案例分析及警示课件
你现在学习的是第27页，课件共42页
1.根据诺佳的使用说明，按常规25g/min匀 速IVD，，滴壶与下端输液器的容量是 15ml ，所以，在1~2min内，浑浊液体不能 进入的体内； 2.输液器中的滤过膜可以阻挡直径大于 20µm物质通过，而肉眼可见的都大 于20µm，所以浑浊的液体不会通过 输液器进入体内；
你现在学习的是第11页，课件共42页
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有
7%的人有发生过敏性休克的可能。皮试期间，不能离
开病房，以便于观察。 警示：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次
输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。护 士必须掌握药物过敏临床表现及抢救知识，在医生未准确 判断病情时给予提示，“医生，此病人是否是药物过 敏？”，以免诊断失误贻误抢救时机。
入。” 当护士把地塞米松加入滴壶后出现浑浊，输液停止而回血。 护士当即更换输液器并通知医生。病人生命体征平稳，神清语明。因 仍高热不退，收住院治疗，入院诊断为气管炎。 但是病人出院时拒绝交纳住院费，并要求经济赔偿，理由是：病人是 因为输入了浑浊的液体后住院的，医院应该承担住院费用并给予精神 补偿。 医院拒绝赔偿，必须自证无错，即必须承担浑浊液体没有进入病人体 内造成不良后果的举证责任，证明自己无过错。 医院是这样举证的：
你现在学习的是第18页，课件共42页
案例8
有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液 质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医 嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的 护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。 医生急眼了：让你打一支就打一支，你是 医生还是我是医生！！！护士拿了一支 50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人 血压下降，再也没升上来。
1.根据诺佳的使用说明，按常规25g/min匀 速IVD，，滴壶与下端输液器的容量是 15ml ，所以，在1~2min内，浑浊液体不能 进入的体内； 2.输液器中的滤过膜可以阻挡直径大于 20µm物质通过，而肉眼可见的都大 于20µm，所以浑浊的液体不会通过 输液器进入体内；
你现在学习的是第11页，课件共42页
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有
7%的人有发生过敏性休克的可能。皮试期间，不能离
开病房，以便于观察。 警示：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次
输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。护 士必须掌握药物过敏临床表现及抢救知识，在医生未准确 判断病情时给予提示，“医生，此病人是否是药物过 敏？”，以免诊断失误贻误抢救时机。
入。” 当护士把地塞米松加入滴壶后出现浑浊，输液停止而回血。 护士当即更换输液器并通知医生。病人生命体征平稳，神清语明。因 仍高热不退，收住院治疗，入院诊断为气管炎。 但是病人出院时拒绝交纳住院费，并要求经济赔偿，理由是：病人是 因为输入了浑浊的液体后住院的，医院应该承担住院费用并给予精神 补偿。 医院拒绝赔偿，必须自证无错，即必须承担浑浊液体没有进入病人体 内造成不良后果的举证责任，证明自己无过错。 医院是这样举证的：
你现在学习的是第18页，课件共42页
案例8
有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液 质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医 嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的 护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。 医生急眼了：让你打一支就打一支，你是 医生还是我是医生！！！护士拿了一支 50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人 血压下降，再也没升上来。
不良事件案例分析.ppt
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
慢粒单 冠心病、心律 失常 脑梗死 MM SAA
脑胶质瘤
跌倒原因分析2
疾病
在9例跌倒的患者中，心脑血管疾 病的患者有5例，占总人数的55.6 %。 说明心脑血管疾病的病人的危险性很 高，其次是血液病的患者，占病人总 数的33.3 %，可能与贫血有关。
跌倒原因分析3
住院 时间
神志
清 清 清 清
清
清 清 清 清
特殊 用药
无 无
无
无 艾司 唑仑
无 无 无
无
跌倒原因分析5
神志和特殊用药
跌倒 时间
04:00 09:00 08:00 06:00
06:00
03:00 17:30 07:30 06:00
跌倒时间
在9例跌倒的患者中，8例发生 在早晨9：:00以前，占跌倒总人数的 88.9%。这说明在早晨护士比较忙碌， 患者需要上厕所，是跌倒的高发时 段。需要我们护士入院宣教时要跟 家属特别交代患者入厕，一定要有 人跟着扶着。
2 需要辅助支持 清
3 需要辅助支持 清
1
不需要辅助支 持
清
56 需要辅助支持 清
无
无 03:00 左手中指骨折 入厕后在门口摔倒。
无 不清 17:30 没有异常
上厕所后回病房距床1米 处跌倒
无
无 07:30 蛛网膜下腔出血 中厅买饭时晕倒
无
有
06:00 右出口侧现眉一弓2厘处米擦长伤伤，坐栽床倒上在旁家属陪伴下
给病人换液时及时发现，并更改为 盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
护士换液时未查到，予以更换。
三查八对 您做了吗？
慢粒单 冠心病、心律 失常 脑梗死 MM SAA
脑胶质瘤
跌倒原因分析2
疾病
在9例跌倒的患者中，心脑血管疾 病的患者有5例，占总人数的55.6 %。 说明心脑血管疾病的病人的危险性很 高，其次是血液病的患者，占病人总 数的33.3 %，可能与贫血有关。
跌倒原因分析3
住院 时间
神志
清 清 清 清
清
清 清 清 清
特殊 用药
无 无
无
无 艾司 唑仑
无 无 无
无
跌倒原因分析5
神志和特殊用药
跌倒 时间
04:00 09:00 08:00 06:00
06:00
03:00 17:30 07:30 06:00
跌倒时间
在9例跌倒的患者中，8例发生 在早晨9：:00以前，占跌倒总人数的 88.9%。这说明在早晨护士比较忙碌， 患者需要上厕所，是跌倒的高发时 段。需要我们护士入院宣教时要跟 家属特别交代患者入厕，一定要有 人跟着扶着。
2 需要辅助支持 清
3 需要辅助支持 清
1
不需要辅助支 持
清
56 需要辅助支持 清
无
无 03:00 左手中指骨折 入厕后在门口摔倒。
无 不清 17:30 没有异常
上厕所后回病房距床1米 处跌倒
无
无 07:30 蛛网膜下腔出血 中厅买饭时晕倒
无
有
06:00 右出口侧现眉一弓2厘处米擦长伤伤，坐栽床倒上在旁家属陪伴下
给病人换液时及时发现，并更改为 盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
护士换液时未查到，予以更换。
三查八对 您做了吗？
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件案例分析ppt课件
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
护理不良事件分析与整改措施PPT课件
.
13
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。
.
22
专家意见及点评
此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。
1、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为 了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后 所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。
2、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发 生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。
.
27
原因分析：
1 、执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单。 2、 主班护士挪动病人之后没有第一时间告诉分管护士。
整改措施：
1、主班护士挪床后第一时间通知责任、治疗班，由治疗班 负责患者药液床号标识的更改。 2、护士拔针前一定要认真核对输液巡视单，确认所有液体 均签字后再拔针。
.
28
祝姐妹们： 身体健康 ！ 工作愉快！
原因分析： 1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。 2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
.
8
案例4：输血操作失误，血袋破损
责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头 部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将 破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。
3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。
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责成治疗和主班护士从中起到检查 监督的作用 提高护士的适应性
与转科护士提前谈话，预防在先， 加强对转科护士的工作检查 组成有力人员搭配，起到传帮带的
作用
要求同一组护士间加强合作，有效
双人核对
谢谢大家
护理不良事件发生时间
时 间 工作日 周末 节假日 起 数 14 4 2 百分比% 70 % 20% 10%
交班时间 非交接班时间
15 5
75% 25 %
护理不良事件发生当事人情况
时 间 起 数 百分比%
工作时间
＜ 2年 2年～5年 5年～10年 10年以上 4 7 4 2 24 % 40 % 24 % 12 %
护理不良事件案例分析
事件经过
10月10日上午10:00患者长期液输毕，
当班护士未予及时封管，而是于电 脑前查看患者是否有临时液体，误 将10月7日医嘱盐酸格拉司琼3mg静 脉注射再次执行。
推注后，家属询问今日是否有化疗
药，护士到电脑前再次核对时发现 执行错误。
护理不良事件概念
护理不良事件是指在护理过程中 发生的、不在计划中的、未预计到 的或通常不希望发生的事件。包括 在住院期间发生的用药错误、跌倒/ 坠床、压疮、导管脱落、走失、误 吸或窒息、烫伤以及其他与病人安 全相关的、非正常的护理意外事件。
大病初愈，转科、思想压力大，精
神高度紧张
管理因素
该护士转科到新病区不久，对所管
患者了解不全面
对转科护士教育不到位
对转科护士的检查、规范不到位
对护士在医嘱未打出来时，从电脑
中读取医嘱的行为缺少监管，未引 起足够重视 足
科室治疗任务，护理人员相对不
改进对策
限制护士从电脑读取医嘱直接执行，
在科室不良事件讨论会上进行讨论，
引起大家重视，杜绝类似事件再次 发生
认真执行护理不良事件上报制度
护理不良事件主要原因
原 因 起 数 百分比%
规章制度执行不严格
查对制度执行不严格 医嘱执行流程欠妥
15
6 6
75%
30% 30%
违规操作
交接班不清 对病人评估不足 3 1 15% 5%
沟通不良
与病人沟通不良 与医生沟通不良 与其他科室沟通不良 操作技术不熟练 3 15%
职称
实习护士 护士 护师 1 12 4 6% 70 % 24 %
相关因素
个人因素
管理因素
个人因素
护士给药错误主要是省略了核对环
节，包括：医嘱单的核对，摆药、 配药中的核对，输液前的核对。
用药前向患者告知不清、过于简单。 在实际工作中，核心制度的学习与
实际工作脱节。
高度近视，不配戴眼镜。
事件经过
立即告知护士长 告知患儿的主管医生 采取积极态度，及时向家属道歉，
争取原谅
病情观察，了解可能给患者带来的
无不良反应发生
家属反应
担心不良反应，询问主管医生， 经主管医生解释和病情观察，家属 表示谅解，未发生纠纷。
处理意见
严厉批评，要求该护士对自己的错
误进行深刻反思，吸取教训