儿童健康基本情况检查表
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儿童健康基本情况检查表
姓名 体重 体 格 检 查 眼 头颅 心肺 左 右 kg 评价 视力 胸廓 肝脾 左 右 性别 身长（高） 耳 脊柱 四肢 外生 殖器 左 右 年龄 cm 听力 鼻 其他 左 右 出生日期 评价 口腔 咽部 年 月 皮肤 牙齿数 龋齿数 日
血红蛋白（Hb） 辅 助 检 查
其他
营 养 状 况
正常
肥胖
低体重
消瘦
生长迟缓
生长迟缓+消瘦
生长迟缓+低体重
医 生 意 见
医生签名：
检查单位：
体检日期：
年
月
Baidu Nhomakorabea
日
（检查单位盖章）
姓名 体重 体 格 检 查 眼 头颅 心肺 左 右 kg 评价 视力 胸廓 肝脾 左 右 性别 身长（高） 耳 脊柱 四肢 外生 殖器 左 右 年龄 cm 听力 鼻 其他 左 右 出生日期 评价 口腔 咽部 年 月 皮肤 牙齿数 龋齿数 日
血红蛋白（Hb） 辅 助 检 查
其他
营 养 状 况
正常
肥胖
低体重
消瘦
生长迟缓
生长迟缓+消瘦
生长迟缓+低体重
医 生 意 见
医生签名：
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体检日期：
年
月
Baidu Nhomakorabea
日
（检查单位盖章）